Soutenance mémoire
Depuis que le traitement a été institué en 1996, ses avantages étaient limités presque exclusivement aux malades vivant dans les pays industrialisés où se trouvent moins de 10% de la charge mondiale de la morbidité liée au VIH/SIDA. Les efforts déployés par les organismes internationaux, les gouvernements et les entreprises privées sont parvenus à un consensus mondial sur le fait qu’on ne peut pas tolérer que des millions de personnes meurent d’une maladie dont il existe déjà un traitement efficace.
De ce fait l’Afrique subsaharienne avec 4 millions de personnes qui ont besoin de traitement et un taux de couverture faible est parvenue grâce à la mise en place des maillons manquants et essentiels dans la riposte que sont la disponibilité et l’accessibilité du traitement et des soins, à un taux de couverture avoisinant les 50% dans certains pays comme le Sénégal grâce à un bon fonctionnement de l’ initiative Sénégalaise d’ accès aux antirétroviraux (ISAARV). Apres la mise en place d’un programme national de lutte contre le SIDA qui vise à assurer la bonne distribution des ARV au niveau national en améliorant considérablement le problème d’accès aux traitements. Il est important aussi à coté du suivi de l’accessibilité géographique des antirétroviraux (ARV) de veiller à une bonne gestion et utilisation dans le cadre de la décentralisation régionale des médicaments [16].
GENERALITES SUR LE VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE
Les virus de l’immunodéficience Humaine sont le résultat de multiples transmissions de lentivirus du singe à l’homme. Au moins quatre franchissements de la barrière d’espèce des SIV (Simian Immunodéficience Virus) des chimpanzés et gorilles d’Afrique équatoriale de l’ouest sont à l’origine du VIH1 et au moins huit transmissions indépendantes des SIV des mangabeys enfumés d’Afrique sont à l’origine du VIH2. L’ensemble des VIH n’ont cependant pas tous eu la même histoire virologique. Certains sont restés restreints à quelques cas d’infections humaines, alors que d’autres ont connu une propagation à l’échelle mondiale comme le VIH1 du groupe M découvert en 1983 et dont la pandémie touche 33 millions de personnes [14].
Reconnu en 1981, le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) a rapidement été considéré comme une maladie virale transmissible par voie sexuelle et sanguine. Dès cette époque les pneumonies à Pneumocystis carinii puis les sarcomes de kaposi observés chez les malades étaient liés à la disparition d’une population de cellules immunitaires : les lymphocytes TCD4. La présence de polyadénopathies persistantes comptait déjà parmi les symptômes qui précédent l’apparition du Sida. Ces observations orientèrent la recherche de l’agent pathogène responsable vers celle d’un virus dont le refuge serait les cellules Immunitaires des organes lymphoïdes [18]. En 1985, un type de VIH fut isolé chez des originaux d’Afrique de l’ouest avec Souleymane Mboup de l’université Cheikh Anta Diop de Dakar et Francis Barin de l’université de Tours. Sa diffusion épidémiologique est plus limitée que celle du VIH1, comme ce dernier, il est responsable du SIDA. Il s’agit du VIH2.
En 1986 la communauté scientifique a adopté le nom de VIH (Human Immunodeficiency Virus) de type I et II comme agent causal de la maladie du Sida[3].
Epidémiologie
Le sida a 30 ans. Les premiers cas ont été décrits aux Etats-Unis d’Amérique en 1981, l’agent responsable, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) a été découvert en France en 1983, le premier médicament antirétroviral (ARV), la zidovudine, a été utilisé en 1986 et les combinaisons thérapeutiques efficaces en 1996. D’après le rapport ONU/SIDA 2011, l’évolution de l’épidémie de VIH/Sida dans le monde a résolument pris un nouveau visage au cours de ces dernières années. Le nombre de Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH) en 2010 est estimé à 34 millions, soit une hausse de 17% par rapport à 2001, mais ceci est du à une expansion significative de l’accès au traitement antirétroviral (TARV) qui contribue à réduire les décès liés au sida, et non aux nouvelles infections dont le taux annuel a chuté de 21% entre 1997 et 2010. En effet, le nombre de personnes décédées de sida a chuté à 1,8 Millions en 2010 contre un pic de 2,2 millions au milieu des années 2000 (2004-2006). Au total, 2,5millions de décès ont été évités depuis 1995 grâce à l’introduction du TARV. Une grande partie de ce succès a été enregistrée ces trois dernières années grâce à l’amélioration rapide de l’accès au TARV. Durant la seule année 2010, 700 000 décès liés au sida ont pu être évités. Cependant, les progrès restent fragiles, le nombre de nouvelles contaminations excède toujours le nombre de personnes mises sous traitement et la grande majorité des infections dues au VIH intéresse toujours les PED (pays en voie de développement), en particulier d’Afrique subsaharienne.
Le point sur l’épidémie de Sida selon les régions/OMS en 2010
Le nombre de personnes nouvellement infectées en 2010 est de 2,7 millions. Il continue à baisser, y compris dans les pays d’Afrique subsaharienne, région la plus durement touchée par le VIH.
L’Afrique subsaharienne
En 2010, près de 68% de toutes les PVVIH résidaient en Afrique subsaharienne, une région qui ne représente que 12% de la population mondiale. L’Afrique subsaharienne était également à l’origine de 70% des nouvelles infections en 2010, bien qu’on ait enregistré une baisse notable de ce taux dans cette partie du monde : le nombre total de nouvelles infections en Afrique subsaharienne a été de 1,9 million en 2010 contre 2,6 million en 1997. Cette chute, de plus de 27%, intéresse certains des pays les plus touchés par l’épidémie, comme l’Afrique du sud, l’Ethiopie, le Nigeria, la Zambie, le Zimbabwe [2].Ainsi est définie la prévalence en Afrique subsahienne.
Il existe toujours en Afrique subsaharienne des variations importantes de prévalence du VIH suivant les régions, mais aucun pays n’a connu une augmentation de l’incidence de l’infection à VIH/Sida en2010.
L’Afrique australe est la partie du continent la plus touchée. La prévalence reste élevée. L’incidence annuelle en Afrique du sud, bien qu’encore élevée, a chuté d’un tiers entre 2001 et 2009, passant de 2,4% à 1,5%. De même, l’épidémie au Botswana, en Namibie et en Zambie semble décliner, tandis qu’au Lesotho, au Mozambique et au Swaziland, elle semble se stabiliser bien que toujours à des niveaux élevés. Rappelons que la plus haute prévalence dans le monde était au Swaziland en 2009: 25,9% et qu’avec 5,6 millions de PVVIH l’Afrique du sud avait le nombre le plus élevé de personnes Infectées. En Afrique de l’est, région touchée en premier par l’épidémie, la prévalence est stable (entre 7% en Ouganda et 3% au Rwanda). En Afrique de l’ouest, la prévalence est stable, mais il y a des différences importantes quant à l’étendue de l’épidémie (≥ 1% dans la plupart des pays, entre 3 et 4% en Côte d’Ivoire et au Nigeria).
L’Asie
Bien que le taux de prévalence du VIH soit nettement plus faible en Asie que dans d’autres régions du monde, l’importance de la population asiatique fait de cette partie du monde la deuxième région la plus touchée en valeur absolue. Il y a un recul de l’épidémie dans les pays de l’Asie du SUD – EST qui ont été les premiers touchés par l’épidémie, comme la Thaïlande (prévalence : 1,3%) et le Cambodge (0,5%). On estime à 270 000 le nombre de nouvelles infections en 2010, soit 40% de moins que lors du pic de l’épidémie en 1996. En Inde, pays comptant le plus grand nombre de PVVIH, le nombre de nouvelles infections a chuté de 56%. Dans de nombreux pays asiatiques, les épidémies sont concentrées dans quelques provinces. En Chine, cinq provinces regroupent à elles seules, 53% des PVVIH.
L’Amérique latine
En Amérique latine, le nombre de nouvelles infections est stable depuis les années 2000. Le nombre total de PVVIH continue d’augmenter, ce qui est en partie attribuable à l’augmentation des PVVIH recevant un traitement antirétroviral. Au Brésil, où vivent un tiers des PVVIH d’Amérique latine, l’épidémie est sous contrôle, le traitement par les ARV fabriqués sur place ayant débuté dès 1999 ce qui a contribué à réduire le nombre annuel de décès liés au sida.
Les Caraïbes
Les Caraïbes restent la région où l’on observe la prévalence la plus élevée hors d’Afrique (0,9%), même si l’épidémie a considérablement ralenti depuis le milieu des années 1990. La région des Caraïbes a vu le nombre de nouvelles infections diminuer d’un tiers par rapport en 2001. L’incidence a chuté d’environ 25% en République dominicaine, et en Jamaïque depuis 2001, tandis qu’en Haïti, qui regroupe les 3/4 des PVVIH dans les Caraïbes, elle a baissé d’environ 12%.
Hors des tropiques
Europe de l’est et d’Asie centrale
L’Europe de l’est et l’Asie centrale ont connu une forte augmentation du nombre de PVVIH, soit 250% entre 2001 et 2010. La Fédération de Russie et l’Ukraine représentent presque 98% de l’épidémie dans cette région. Rien ne semble indiquer que l’épidémie s’est stabilisée car les nouvelles infections et les décès liés au sida continuent d’augmenter, chez les consommateurs de drogues injectables et dans leurs réseaux sexuels. Le nombre de personnes décédées de causes liées au sida a connu une augmentation de 1100 % au cours de la dernière décennie passant de 7 800 en 2001 à 90 000 en 2010.
Amérique du nord et Europe centrale et occidentale
L’épidémie est stable en Amérique du nord et en Europe centrale et de l’ouest, malgré un accès universel aux ARV. Dans ces pays, après un ralentissement significatif, on observe une stabilisation de l’incidence due en partie à une augmentation des nouveaux cas en provenance d’Europe de l’est et d’Asie centrale et chez les afro-américains aux USA et les originaires des pays d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes.
Dans l’océan Indien et dans les DOM
Dans la plupart des îles du sud-ouest de l’océan Indien, seul le nombre de cas cumulés de sida est signalé à l’OMS. Ainsi, les chiffres donnés lors de la Journée d’action contre le sida le 1/12/2011 aux Comores sont de 151 cas avec 49 décès depuis 1988, dont 11 nouveaux cas en 201I avec 4 décès. A Maurice, où la prévalence est de à 0,9% dans la population âgée de 15 à 49 ans, 3 350 personnes infectées par le VIH sont en traitement, dont 75% sont des toxicomanes. A Madagascar, la prévalence serait ≤ 1%. A La Réunion, où le premier cas a été dépisté en 1987, 740 malades sont déclarés, dont 24 nouveaux cas dépistés en 2011. La Réunion est relativement épargnée par rapport aux autres départements français d’outre-mer. En 2010, le nombre de sérologies positives rapporté à la population par million d’habitants est 10 fois plus élevé en Guyane (1 464 cas) qu’à l’échelle nationale (167 cas). Il est également supérieur à la moyenne nationale en Guadeloupe (816), en Martinique (268), à Mayotte (209), mais inférieur à La Réunion (95 cas) [2].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I.GENERALITES SUR LE VIRUS DE L’IMMUNODEFIENCE HUMAIN
I.1-Epidémiologie
I.1.1-Point sur l’épidémie de Sida selon les région/OMS en 2010
I.1.2-L’Afrique subsaharienne
I.1.3-L’Asie
I.1.4-L’Amérique latine
I.1.5-Les Caraïbes
I.1.6-L’Océanie
I.1.7-Au Moyen-Orient et en Afrique du nord
I.1.8-Hors des tropiques
I.1.8.1-Europe de l’est et l’Asie centrale
I.1.8.2-Amérique du nord et Europe centrale et occidentale
I.1.9-Dans l’océan Indien et dans les DOM
I.1.10-Prévalence du VIH au Sénégal
I.2-Structure du virus du Sida
I.3-Voies de transmission
I.3.1-Transmission sexuelle
I.3.2-Transmission sanguine
I.3.3-Transmission fœto-maternelle
II- GENERALITES SUR LES ANTIRETROVIRAUX(ARV)
II.1-Introduction
II.2-Objectif principal du traitement des ARV
II.3-Les différents types d’ARV
II.3.1-Les inhibiteurs de la transcriptase reverse
II.3.2-Les inhibiteurs de la protéase virale (anti-protéase)
II.3.3-Les inhibiteurs de la fusion
II.3.4-Les inhibiteurs du récepteur CCR-5
II.3.5-Les Inhibiteurs de l’intégrase
II.4-Gestion des ARV
II.4.1-Rappels sur les ARV
II.4.2-La gestion des ARV
II.4.3-Cycle de gestion des médicaments ARV
II.4.3.1-Cycle de l’organisation de l’approvisionnement en
II.4.3.2-Sélection des ARV
II.4.3.2.1-Les produits de la commande
II.4.3.2.2-Vérification à faire par produit
II.4.3.2.3-Distribution des ARV
II.4.3.2.4-Bonnes pratiques de distribution et de stockage
II.4.3.2.5-Contrôle des stocks
II.4.3.2.6-Utilisation des produits
II.4.3.2.7-Surveillance et évaluation du cycle de l’organisation de l’approvisionnement
III-LA DECENTRALISATION DES ARV
III.1-Décentralisation de la dispensation des ARV au Sénégal
III.2-Intérêts de la décentralisation
DEUXIEME PARTIE
I-CADRE DE L’ETUDE
I.1-Centre de Santé de Ziguinchor
I.2-Intérêt de cette zone d’étude
II-METHODOLOGIE
II.1-Types d’étude
II.2-Période de suivi des malades
II.3-Rencontre préliminaire
II.3.1-Nombre de patients suivis
II.3.2-Recueil des informations
II.3.2.1-Mode de recueil des informations
II.3.2.2-Difficultés rencontrées au cours de l’étude
III-RESULTATS
III.1-Inventaire : état des stocks
III.2-Rupture : principaux médicament concernés
III.3-Protocole utilisés pour la dispensation
III.4-Les outils de gestion utilisés
III.5-Description des conditions de stockage
III.6-Lieu d’approvisionnement du centre de santé
III.7-Nombre de malades suivis au niveau du centre de santé
III.8-Suivi de l’observance des patients
IV-DISCUSSION
V-RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
