Soutenance mémoire
Le syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) ou aplasie müllérienne est une affection congénitale rare caractérisée par l’absence d’utérus et des deux tiers supérieurs du vagin, chez des femmes présentant des caractères sexuels secondaires normalement développées. Cette affection touche environ 1 femme sur 4500 [1]. La découverte du syndrome de MRKH se fait presque toujours à l’adolescence par une aménorrhée primaire non douloureuse chez une jeune fille au développement pubertaire tout à fait normal [2]. À l’examen clinique gynécologique, le diagnostic est rapidement suspecté devant des organes génitaux externes normaux mais avec présence d’une cupule vaginale borgne [1]. Lors de la suspicion clinique d’un syndrome de MRKH, celui-ci doit être confirme par un bilan complémentaire comprenant une échographie abdominale et une IRM pelvienne permettant la visualisation précise des malformations. Le bilan hormonal et le caryotype sont normaux. En cas de doute diagnostique, la cœlioscopie reste l’examen de référence mais avec les progrès de l’imagerie, elle ne devrait plus être nécessaire [1]. Principales problématiques de ce syndrome sont les difficultés psychologiques faisant suite à l’annonce du diagnostic, les troubles de la sexualité et la prise en charge chirurgicale et non chirurgicale et la prise en charge de la stérilité. Peu de travaux concernant la prise en charge de ce syndrome n’ont été réalisés en Afrique et surtout dans le contexte sénégalais, d’où il nous a paru opportun de faire le point de cette pathologie.
DEFINITION
Le syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) est défini par une aplasie congénitale de l’utérus et des deux tiers supérieurs du vagin chez des femmes présentant un développement normal des caractères sexuels secondaires et un caryotype normal (46, XX) [3, 4]. Ce syndrome a été décrit successivement par Mayer (1829), Rokitansky (1838), Küster (1910) et Hauser (1961) [3, 4]. La fréquence en est de 1/4 500 naissances féminines environ. Il représente 85 % des aplasies vaginales et est la deuxième cause d’aménorrhée primaire après les dysgénésies gonadique [5, 6].
EPIDEMIOLOGIE
La fréquence est d’une femme sur 4500 [7, 8]. La majorité des cas semblent être sporadiques [9]. Cependant, des cas familiaux ont été décrits [8, 10, 11]. Le mode de transmission semble être autosomique dominant à faible pénétrance et expressivité variable [8, 12, 13], laissant penser que l’incidence de ce syndrome est probablement sous-estimée. La séquence de Rokitansky (MRKH de type I) semble moins fréquente que le MURCS (MRKH de type II) [14] mais aucune étude n’a encore permis d’établir la fréquence relative de ces deux formes.
DEVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE
Embryologie des organes génitaux internes
Ce syndrome correspond embryologiquement à une anomalie des canaux de Müller et de leurs dérivés (dont le tubercule de Müller). Les liens étroits entre l’embryogenèse génitale et urinaire expliquent la fréquence des malformations urinaires associées aux anomalies génitales. L’appareil génital interne se développe depuis la 6e semaine de gestation à partir des canaux mésonéphrotiques de Wolff et des canaux paramésonéphrotiques de Müller. Les canaux de Wolff s’étendent du mésonéphros jusqu’à la face postérieure du cloaque dans le sinus urogénital. Les canaux de Müller sont une invagination de l’épithélium cœlomique. À leur extrémité supérieure ils sont ouverts dans la cavité cœlomique. Ils se développent en dehors des canaux de Wolff et parallèles à eux, les croisent ventralement et s’accolent caudalement sur la ligne médiane, formant un utérus primaire en forme de Y dont l’extrémité inférieure n’atteint pas le sinus urogénital. Ils restent initialement séparés par un septum mais fusionnent ultérieurement pour ne donner qu’une cavité utérine. Leurs extrémités libres, qui s’ouvrent dans la cavité cœlomique, donnent les trompes. Le développement des canaux de Müller est induit par la présence des canaux de Wolff (Fig. 1).
Durant la 8e semaine, les bourgeons urétéraux naissent de la partie caudale des canaux de Wolff, puis poussent latéralement, vers l’avant et le pôle céphalique en direction du métanéphros. Chez l’embryon féminin, puisqu’il y a absence de testostérone, les canaux de Wolff vont involuer, à l’exception de leur partie caudale qui participe à la formation du vagin. L’embryologie du vagin est très controversée, les participations respectives des canaux de Wolff, des canaux de Müller et du sinus urogénital varient suivant les différentes théories. La théorie la plus généralement acceptée fait dériver la partie haute du vagin des canaux de Müller et la partie inférieure du vagin du sinus urogénital. Après l’accolement de la portion caudale des deux canaux de Müller à proximité de la face postérieure du sinus urogénital, leurs extrémités inférieures divergent et fusionnent avec la paroi interne des canaux de Wolff. Ensuite, entre l’extrémité inférieure des canaux de Müller et le mur postérieur du sinus urogénital apparaît une accumulation de cellules mésonéphrotiques, le tubercule de Müller, qui est donc bordé latéralement par les canaux de Wolff (ces phénomènes sont décrits de manière légèrement différente selon les auteurs [15, 16]. À ce point, des bulbes sinovaginaux se développent à partir de la face dorsale du sinus urogénital. Ces bulbes seraient la partie caudale résiduelle des canaux de Wolff, et viendraient envelopper le tubercule de Müller [17] . Selon une autre théorie, la plaque vaginale serait formée de la fusion des deux bulbes sinovaginaux et le tubercule de Müller viendrait s’y incorporer [18]. Quoi qu’il en soit, la plaque va ensuite s’accroître de haut en bas, éloignant l’ébauche utérine du sinus urogénital puis se creuser de bas en haut entre la 11e semaine et la fin du 5e mois (Fig. 2). Au cours de cette cavitation, l’épithélium müllerien cuboïde viendrait tapisser la cavité. Le vagin serait secondairement épithélialisé par de l’épithélium pavimenteux venu du sinus urogénital à moins qu’il ne s’agisse d’un phénomène de métaplasie de l’épithélium müllerien en épithélium squameux pluristratifié.
Description anatomique de la malformation
La forme typique du MRKH (Fig. 3) se caractérise anatomiquement par une aplasie vaginale, un utérus réduit à deux cornes rudimentaires, pleines, reliées par un repli péritonéal et amarrées à la paroi pelvienne par deux ligaments ronds normaux, et deux ovaires et trompes normaux. Cette forme est référencée sous le code OMIM [19] 277000 [20]. L’aplasie utérine peut être plus ou moins complète et/ou asymétrique :
– l’aplasie est plus marquée : les cornes utérines sont absentes et il n’existe que des pavillons tubaires.
– l’aplasie est incomplète : les cornes utérines sont plus volumineuses et creusées d’une cavité tapissée d’un endomètre normal et fonctionnel.
– l’aplasie est asymétrique : d’un côté la corne est rudimentaire non canaliculée et l’annexe normale, et de l’autre côté l’aplasie est, soit plus, soit moins marquée. Dans ces formes asymétriques, les malformations urinaires sont plus fréquentes et siègent généralement du côté où l’aplasie est la plus marquée.
– L’aplasie vaginale est le plus souvent complète avec une cupule de 0 à 2 cm. Plus rarement l’aplasie est incomplète, le vagin mesurant 4 à 5 cm.
CLASSIFICATION
Nous pouvons décrire deux types.
➤ MRKH type I : (ou séquence de Rokitansky) nommé aussi type A ou forme typique: correspond à une agénésie utérovaginale isolée, avec présence de deux cornes utérines rudimentaires reliées par un repli péritonéal, et deux trompes utérines normales [1].
➤ MRKH de type II : (ou müllerian duct aplasia, renal dysplasia, and cervical somite anomalies [MURCS]) [1] ou type B ou forme atypique [1, 21] : est caractérisé par une hypoplasie utérine qui peut être symétrique ou asymétrique, avec une aplasie d’une ou des deux cornes ou une différence de taille entre les deux cornes rudimentaires, associées à des anomalies tubaires telles une hypoplasie ou une aplasie d’une ou des deux trompes. Ce type II est associé à d’autres malformations congénitales atteignant les reins, le rachis, et plus rarement la sphère otologique, le cœur et les extrémités.
ETIOLOGIES
• Le syndrome MRKH fut initialement considéré comme sporadique, mettant alors en cause des facteurs exogènes [22] tels que le diabète gestationnel ou l’exposition à des tératogènes comme le thalidomide [23-26].
• L’association MRKH avec la galactosémie, la mucoviscidose ou le diabète de type Mody a été étudiée. Il n’a pas été mis en évidence de mutation ou de délétion des gènes responsables de ces trois pathologies dans le MRKH, que ce soit le gène galactose-1-phosphate uridyl transférase (GALT, responsable de la galactosémie) [27]
• L’implication des gènes du développement embryonnaire précoce, tels que WT1 [28], PAX2 [29] , HOX-A7, -A9, – A10, -A11, -A13 [30, 31] et PBX1[30], a également été évoquée.
• Le gène WNT4, autre gène du développement, a récemment été invoqué comme étant l’un des facteurs responsables du MRKH lorsqu’il était inactivé. Ce gène appartient à la famille des gènes WNT qui régulent la croissance et la différenciation cellulaire au cours de l’embryogenèse [32].
• L’hypothèse d’une expression aberrante de l’hormone antimüllérienne et/ou de son récepteur, tous deux impliqués dans la régression des canaux de Müller chez l’embryon mâle[33] , a été étudiée comme une cause du syndrome MRKH.
• Actuellement, l’étiologie du syndrome MRKH n’a pas encore été cernée [30, 34]. Les anomalies observées suggèrent toutefois une atteinte initiale au niveau du mésoderme intermédiaire à partir duquel se formeront, vers la fin de la quatrième semaine, les blastèmes des somites cervico-thoraciques ainsi que les ébauches du tractus urogénital.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: GENERALITES SUR LE SYNDROME DE MRKH
1. DEFINITION
2. EPIDEMIOLOGIE
3. DEVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE
3.1. Embryologie des organes génitaux internes
3.2. Description anatomique de la malformation
4. CLASSIFICATION
5. ETIOLOGIES
6. DIAGNOSTIC
6.1. Signes cliniques
6.2. Anomalies associées
6.3. Examens complémentaires
7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
7.1. Atrésie vaginale isolée
7.2. Syndrome WNT4
7.3. Syndrome d’insensibilité aux androgènes
7.4. Aplasie des dérivés müllériens
8. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
8.1. Méthodes non chirurgicales
8.1.1. Technique non chirurgicale ou méthode de Frank
8.1.2. Autres techniques non chirurgicales
8.2. Méthodes chirurgicales
8.2.1. Méthode de Abbe Mac Indoe
8.2.2. Technique de reconstruction vaginale par sigmoïdo-plastie
8.2.3. Méthode de Davydov
8.2.4. Méthode de Vecchietti
8.2.5. Méthode de Dupuytren
8.3. Prise en charge psychologique
DEUXIEME PARTIE: NOS OBSERVATIONS
1. METHODOLOGIE
1.1. Type et période d’étude
1.2. Cadre d’étude
1.3. Recrutement des patientes et confirmation du diagnostic
2. NOS OBSERVATIONS
Observation n°1
Observation n° 2
Observation n° 3
Observation n° 4
3. DISCUSSION
3.1. Aspects cliniques
3.2. Aspects thérapeutiques
3.3. Psychothérapie
3.4. Problème de la stérilité
CONCLUSION
REFERENCES
