Généralités sur le sommeil

Généralités sur le sommeil 

Le sommeil est un état physiologique périodique caractérisé par la suspension plus ou moins complète et réversible de la vigilance et des rapports sensitivomoteurs avec l’environnement[22]. C’est un rythme biologique de 24h (circadien), obligatoire, à déterminisme génétique et influencé par l’environnement. Les besoins en sommeils varient avec l’âge, ils sont plus importants chez le nouveau-né et diminuent chez le sujet âgé.

Physiologie du sommeil

L’organisme possède une horloge interne localisée dans les noyaux suprachiasmatiques, au niveau de l’hypothalamus qui régule tous nos rythmes biologiques : périodes d’activités, de repos, de sécrétions hormonales… Ceux-ci sont également influencés par des facteurs extérieurs, tels que la lumière et les bruits. Ainsi, tout au long de la journée, le cerveau est attentif aux messages du monde extérieur. Les performances physiques et mentales deviennent maximales. C’est la phase d’éveil. Puis en fin de journée, la sécrétion de mélatonine par la glande pinéale (hormone du sommeil) commence. La température du corps s’abaisse. Ce sont les premiers signes d’endormissement [22,23]. Le cerveau ne tient plus compte des stimulations extérieures. Le sommeil s’installe progressivement. Pendant cette phase, les informations accumulées dans la journée par le cerveau sont traitées et classées ; la mémoire consolidée et le stock en glycogène, nécessaire au fonctionnement cérébral reformé. De plus le pic de sécrétion de la plupart des hormones se situe dans la nuit ou au voisinage du réveil : l’hormone de croissance, le cortisol, les hormones sexuelles. Il existe deux types de sommeil : le sommeil lent qui s’organise en plusieurs stades et le sommeil paradoxal.

Fonctions du sommeil 

Le sommeil possède plusieurs fonctions particulières qui sont en vérité fortement liées à l’état de veille. Les conséquences d’un mauvais sommeil ont un impact sur le maintien de la vigilance à l’état de veille. Pourtant selon Michel Jouvet, le sommeil est l’une des rares grandes fonctions physiologiques dont on ne connait pas exactement la fonction principale [24]. En ce qui concerne le sommeil lent, il posséderait une fonction de repos, de récupération, de restauration tissulaire, et dans une hypothèse récente, de régulation de la température centrale et du métabolisme[25]. Lors du sommeil, certaines fonctions biologiques sont à leur maximum, notamment la production d’hormones de croissance pendant l’enfance et l’adolescence. C’est pourquoi le besoin de sommeil à cet âge est important. A la puberté, les hormones sexuelles sont sécrétées en sommeil profond. De nombreuses fonctions sont attribuées au sommeil paradoxal [26]:
– rôle dans la restauration psychique ;
– rôle dans la maturation et le développement du cerveau ;
– rôle de programmation génétique du comportement ;
– rôle dans la mémoire et l’apprentissage avec consolidation de la mémoire à long terme ;et facilitation de l’intégration des acquisitions nouvelles ;
-rôle dans la maturation de l’efficience visuelle.
Des travaux entrepris ont prouvé que l’apprentissage est impossible pendant le sommeil lui-même mais que s’il est immédiatement suivi d’une phase de sommeil, sa mémorisation est bien meilleure[27].

Classification des troubles du sommeil 

D’après la dernière classification des troubles du sommeil publiée en 2014 (ICSD3, International Classification of SleepDisorders), chaque trouble peut être classé dans l’une ou l’autre des catégories suivantes[28] :

Insomnies
Elles sont en rapport avec des troubles d’endormissement et de maintien du sommeil.On distingue l’insomnie chronique, l’insomnie aigue, et les autres insomnies. Les critères diagnostics de l’insomnie chronique incluent :
– les difficultés à l’initiation et le maintien du sommeil, un réveil trop précoce, ou un temps de sommeil < 6 heures ;
– Dans un contexte adéquat de sommeil de nuit ;
– Avec des répercussionssur le fonctionnement diurne (fatigue, irritabilité) ;
Ces éléments évoluant depuis au moins 3 mois et survenant au moins 3 fois par semaine[29].

Troubles respiratoires liés ausommeil
– Syndrome d’Apnée Centrale du Sommeil (ACS) ;
Il existe plusieurs types : le syndrome d’ACS avec respiration deCheyne-Stokes, le syndrome d’ACS dû à un trouble médical sans respiration de Cheyne- Stokes, le syndrome d’ACS dû à une respiration périodique à hautealtitude, le syndrome d’ACS dû à un médicament ou à unesubstance, le syndrome d’ACSprimaire, lesyndrome d’ACS primaire del’enfance, le syndrome d’ACS primaire de laprématuritéet le syndrome d’ACS dû à untraitement.
– Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil(AOS) ;
– Hypoventilation liée ausommeil.
Il existe plusieurs types : le syndromeobésité-hypoventilation, l’hypoventilation centrale avec dysfonction hypothalamique d’apparition tardive, l’hypoventilation alvéolaire centralecongénitale, l’hypoventilation alvéolaire centraleidiopathique, l’hypoventilation liée au sommeil due à un médicament ou unesubstance, l’hypoventilation liée au sommeil dueà une pathologiemédicaleet l’hypoxémie pendant lesommeil.

Symptômesisolés
Catathrénie ;
Ronflement.

Troubles centrauxd’hypersomnolence
Narcolepsie de type1 ;
Narcolepsie de type2 ;
Hypersomnie idiopathique ;
Syndrome deKleine-Levin ;
Hypersomnie en relation avec un troublemédical ;
Hypersomnie par un médicament ou unesubstance ;
Hypersomnie associée à un troublepsychiatrique ;
Syndrome d’insuffisance desommeil.

Troubles du rythme circadienveille-sommeil
Syndrome de retard dephase ;
Syndrome d’avance dephase ;
Rythme veille-sommeilirrégulier ;
Rythme différent de 24heures ;
Trouble lié au décalagehoraire ;
Désadaptation au travail en horaire décalé denuit ;
Trouble du rythme circadien veille-sommeil nonspécifié.

Parasomnies
Il existe les :
– Parasomnies associées au sommeil non MOR (MOR, Mouvement oculaire Rapide) (éveil confusionnel, somnambulisme, terreur nocturne, trouble alimentaire du sommeil, trouble de l’éveil en sommeil nonMOR) ;
– Parasomnies associées au sommeil MOR (trouble du comportement en sommeil paradoxal, paralysie du sommeil isolée ou récurrente, cauchemar) ;
– Autres parasomnies (énurésie, syndrome de la tête qui explose, hallucination liée au sommeil, parasomnie induite par une substance ou un médicament, parasomnie due à une pathologie médicale, parasomnie nonspécifiée).

Troubles des mouvements en rapport avec lesommeil
Syndrome des jambes sansrepos ;
Syndrome des mouvements périodiques dusommeil ;
Crampes musculaires en relation avec lesommeil ;
Bruxisme dusommeil ;
Trouble du mouvement rythmique dusommeil ;
Myocloniesbénignes du sommeil chezl’enfant ;
Myocloniespropriospinales du début desommeil ;
Trouble du mouvement lié au sommeil dû à un troublemédical ;
Trouble du mouvement lié au sommeil dû à un médicament ou à une substance ;
Trouble du mouvement lié au sommeil, sansprécision.

Autres troubles du sommeil
Il s’agit de la fibromyalgie, des maux de têteet de l’épilepsie en rapport avec le sommeil. La somnolence diurne excessive est un symptôme, il s’agit d’une difficulté ressentie par le patient pour maintenir un seuil d’éveil souhaité et qui se manifeste par une propension anormale au sommeil pendant la journée, et se traduit par des endormissements involontaires, inappropriés, plus ou moins contrôlables. En règle générale ce symptôme ne constitue un motif de consultation que lorsque cette somnolence est ressentie par le patient comme sévère, fréquente et chronique. Pour caractériser la somnolence diurne excessive, il existe trois grades de sévérité : légère, modérée et sévère. Elle est dite sévère lorsqu’elle perturbe de manière importante la vie sociale, professionnelle ou les activités de la vie quotidienne du patient. Ce symptôme doit faire suspecter diverses pathologies du sommeil, le syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) et les hypersomnies centrales primaires[30,31].

Prise en charge des troubles du sommeil 

Avant d’envisager un quelconque traitement, toute hypothèse de pathologie associée au trouble du sommeil doit être écartée et une bonne hygiène de vie et des conditions optimales d’endormissement et de sommeil doivent être respectés. Le traitement de première intention est représenté par la thérapie cognitive et comportementale. Si malgré cela les troubles persistent, un traitement médicamenteux peut être envisagé, le traitement médicamenteux de première intention comporte les hypnotiques non benzodiazépines appelés Zmédicaments, et les antidépresseurs en fonction des besoins et des comorbidités du patient. La mélatonine et le suvorexant viennent en deuxième intention, alors que les hypnotiques benzodiazépines, les antihistaminiques, et les antipsychotiques sont de moins en moins utilisés à cause d’une efficacité moindre et d’effets secondaires plus marqués [32]. Le traitement médicamenteux doit seulement être utilisé par intermittence et pour une courte durée.

Thérapie cognitive et comportementale

Effectuée en 4 à 8 séances individuelles ou en groupe, la thérapie cognitivocomportementale aide les patients à améliorer leur hygiène de sommeil, en limitant particulièrement le temps passé au lit, en établissant un programme de sommeil régulier et en contrôlant les stimuli. Elle permet aux patients de mieux comprendre les effets de l’insomnie et des parasomnies et les aide à identifier les attentes inappropriées quant à la quantité de sommeil possible, tout en leur apprenant des techniques de relaxation[33].

Traitements médicamenteux

Les hypnotiques non benzodiazépines ou Z-médicaments sont la classe thérapeutique la plus utilisée en première intention. Chaque médicament de cette classe thérapeutique permet de réduire la latence d’endormissement d’environ 20 minutes, mais les effets sur la durée totale de sommeil varient [34]. En choisissant entre ces médicaments, le zolpidem à libération immédiate est probablement la meilleure option pour réduire la latence d’endormissement et accroitre la durée totale de sommeil. La FDA (Food and Drug Administration) à réduit en 2014 la dose maximale du zolpidem à libération immédiate chez la femme à 5mg et à 6,25 mg pour les formes à libérations prolongées, les femmes ayant une capacité de métabolisme du zolpidem inférieur à celle des hommes. Le zalepton est une alternative intéressante au zolpidem pour les patients qui ont des difficultés d’endormissements et chez ceux qui se plaignent d’une fréquence élevée de réveil nocturne, il présente moins de risques de troubles ultérieurs mais sa demi-vie courte le rend moins efficace en termes de maintien du sommeil [35]. L’eczopiclone doit être évité car sa longue demi-vie augmente potentiellement le risque de troubles ultérieurs, et plus d’un tiers des patients rapporte une notion de dysgueusie. Des études observationnels ont rapporté des effets secondaires à longs termes des Z médicamentstels une augmentation des événements cardio-vasculaires, des cancers, et de la mortalité toutes causes confondues cependant leursniveau de preuve est faible [36,37]. Les antidépresseurs (ATD) sont une alternative intéressante particulièrement chez les patients présentant des troubles de l’humeur associée. Ceux présentant le moins d’effets secondaires et la meilleureefficacité sur l’insomnie doivent être privilégiée. La doxepine 3mg et 6mg à l’heure du coucher est l’antidépresseur avec le plus de bénéfice prouvé car réduit la latence d’endormissement et accroît la durée totale de sommeil sans affecter la qualité du sommeil[38]. Les autres classes d’antidépresseur tel les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine norépinephrine, et les antidépresseurs tricycliques peuvent également être utilisés chez les patients souffrant d’une insomnie associés à des troubles de l’humeur sous réserve d’une surveillance rapprochée [39]. Une nouvelle classe d’hypnotiques approuvés en 2014 par la FDA est le suvorexant. Cet antagoniste des récepteurs des orexines aussi appelés hypocrétines qui sont des neurotransmetteurs intervenant dans la régulation du cycle veille sommeil permet de désactiver l’éveil plutôt que d’induire le sommeil. Le bénéfice de la prise au coucher est similaire au Z drogues en réduisant la latence d’endormissement et en augmentant la durée totale de sommeil tout en préservant sa qualité. Ses effets secondaires sont superposables aux autres hypnotiques, et il est strictement contre indiqué en cas de narcolepsie en raison du déficit de production de l’orexine pendant la journée[38]. Les agonistes de la mélatonine demeurent une alternative efficace avec peu d’effets secondaires, cependant son bénéfice par rapport à l’insomnie est inférieur aux autres classes thérapeutiques. Les données concernant ces molécules ont démontré une réduction de la latence d’endormissement de sept minutes et une augmentation de huit minutes en durée totale de sommeil comparé à un placebo [40]. Une autre méta analyse a confirmé également l’intérêt de ces molécules dans la prise en charge des troubles du sommeil secondaires[41].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Généralités sur le sommeil
1.1. Physiologie du sommeil
1.2. Fonctions du sommeil
1.3.Classification des troubles du sommeil
1.4. Prise en charge des troubles du sommeil
1.4.1. Thérapie cognitive et comportementale
1.4.2. Traitements médicamenteux
2. Généralités sur le traitement de suppléance rénale
2.1. Hémodialyse
2.1.1. Principes et méthodes
2.1.1.1. Définition
2.1.1.2. Principes de l’hémodialyse
2.1.1.3. Techniques
2.1.1.4. Modalités d’hémodialyse
2.2. La dialyse péritonéale
2.2.1. Technique
2.2.2. Modalités
2.2.2.1. La dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA)
2.2.2.2. La dialyse péritonéale automatisée (DPA)
3. Troubles du sommeil et traitement de suppléance rénale
3.1. Epidémiologie des troubles du sommeil en dialyse
3.2. Physiopathologie
3.3. Evaluation des troubles du sommeil en dialyse
3.3.1. La polysomnographie
3.3.2. Questionnaire de dépistage des troubles du sommeil existant et leur validité
3.4. Facteurs affectant la qualité du sommeil
3.4.1. Sociodémographiques
3.4.2. Clinique
3.4.3. Biologiques
3.5. Impact des troubles du sommeil
3.5.1. Activation du système sympathique
3.5.2. Système rénine angiotensine aldostérone
DEUXIEME PARTIE
1. Patients et méthode
1.1. Cadre et type d’étude
1.2. Population d’étude
1.3. Déroulement de l’étude
1.4. Recueil et définition des paramètres
1.4.1. Recueil
1.4.2. Définition des paramètres opérationnels
1.4.3. Analyses statistiques
RESULTATS
1.1 Résultats descriptifs
1.1.1Données épidémiologiques
1.1.1.1 Diagramme de flux des patients
1.1.1.2. Age
1.1.1.3. Genre
1.1.1.4. Situation matrimoniale
1.1.1.5. Indice de position socioéconomique (IPSE)
1.1.1.6. Système de protection sociale
1.1.1.7. Comorbidités
1.1.1.8. Index de comorbidité de Charlson
1.1.1.9. Néphropathie initiale
1.1.2. Données cliniques
1.1.2.1. Répartition des patients selon l’Index de masse corporelle (IMC)
1.1.2.2. Répartition des patients selon la diurèse
1.1.3. Données biologiques
1.1.3.1. Taux d’hémoglobine (Hb)
1.1.3.2. Calcémie
1.1.3.3. Phosphatémie
1.1.3.4. Parathormone (PTH)
1.1.4. Données dialytiques
1.1.4.1. Durée en dialyse
1.1.4.2. En hémodialyse
1.1.4.3. En Dialyse Péritonéale
1.1.5. General Anxiety Disorder
1.1.6. Patient Health Questionnaire-9
1.1.7. Echelle de somnolence d’Epworth
1.1.8. Index de Sévérité de l’Insomnie
1.2. Résultats analytiques
1.2.1. Analyse univariée
1.2.1.1. Facteurs associés à la SD
1.2.1.1.1. Facteurs épidémiologiques
1.2.1.1.2. Facteurs dialytiques
1.2.1.1.3. Facteurs biologiques
1.2.1.1.4. Facteurs cliniques
1.2.1.1.5. Anxiété et dépression
1.2.1.2. Facteurs associés à la présence d’insomnie
1.2.1.2.1. Facteurs épidémiologiques
1.2.1.2.2. Facteurs dialytiques
1.2.1.2.3. Facteurs biologiques
1.2.1.2.4. Facteurs cliniques
1.2.1.2.5. Anxiété, dépression et SD
1.2.2. Analyses multivariées
1.2.2.1. Facteurs associés à la SD
1.2.2.2. Facteurs associés à l’insomnie
DISCUSSION
CONCLUSION

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