Generalites sur le retinoblastome

Le rétinoblastome est une tumeur maligne embryonnaire rare du très jeune enfant. Il s’agit d’une néoplasie mettant en jeu le pronostic vital mais potentiellement curable. Il peut être uni ou bilatéral, uni ou multifocal, sporadique ou héréditaire. Dans 90% des cas, le diagnostic est posé avant l’âge de 3 ans. De la précocité du diagnostic dépend une attitude thérapeutique conservatrice [68]. Alors que les stratégies thérapeutiques ont grandement progressé, des inquiétudes persistent en ce qui concerne le pronostic visuel et vital. La conséquence du rétinoblastome sur la vision est une déficience visuelle fréquente mais de sévérité variable, pouvant aller d’une malvoyance légère à une cécité complète. Son traitement nécessite une approche thérapeutique hautement spécialisée. L’énucléation d’un œil reste nécessaire pour environ 45% des enfants atteints de rétinoblastome bilatéral et 65% des enfants atteints d’un rétinoblastome unilatéral ; cette intervention a des conséquences esthétiques pouvant parfois entrainer une souffrance psychologique et un isolement social de l’enfant, de l’adolescent ou de l’adulte qui se sent différent des autres [64]. Les parents d’enfants atteints de maladie grave ont souvent du mal à concilier le soin de leur enfant avec d’autres responsabilités telles que le travail, la vie sociale, les finances familiales et les autres tâches ménagères. La maladie de l’enfant exige d’eux qu’ils assurent différentes nouvelles fonctions tout en s’efforçant d’assumer le quotidien. En conséquence, ils peuvent avoir à assumer plus de stress, de soucis, de tristesse, de disputes familiales ou de comportement troublant de l’enfant [36]. Le soutien psychologique constitue souvent la clé de la réussite d’un traitement harmonieux, que ce soit vers la guérison ou vers la mort. Il vise un déroulement harmonieux du traitement et une qualité de vie aussi proche que possible de celle qui existait avant le cancer. Il a pour buts d’appréhender le sentiment de culpabilité lié à la transmission héréditaire de la maladie chez les parents et d’aider la famille à adopter la meilleure attitude visà-vis de l’enfant pour éviter la surprotection qui pourrait freiner sa capacité d’autonomie [63].

GENERALITES SUR LE RETINOBLASTOME

Epidémiologie

Le rétinoblastome est la tumeur maligne intraoculaire la plus fréquente qui touche essentiellement le nourrisson et le jeune enfant [88,117]. Son incidence est estimée entre 1/15 000 et 1/20 000 naissances viables dans les pays industrialisés [45]. L’Afrique est une zone géographique où la fréquence du rétinoblastome est élevée [11,16,116]. Celle-ci varie selon la tranche d’âge considérée : elle est particulièrement élevée pour le groupe d’âge de 0 à 4 ans et très faible après 5 ans [59,96,99,107]. Environ 60% des cas sont unilatéraux et généralement non héréditaires (âge médian 2 ans). Les 40% restants sont bilatéraux (âge médian environ 1 an). Toutes les formes bilatérales et unilatérales multifocales sont héréditaires et constituent l’un des syndromes de prédisposition aux cancers [69]. Il n’est pas démontré de prédilection du rétinoblastome pour une race en particulier [58,99]. Dans la plupart des études, il n’est pas rapporté de prédilection statistique pour un sexe [7,106,107], bien qu’une légère prédominance masculine non significative soit régulièrement mentionnée [49,93].

Rappels anatomiques

L’œil est l’organe principal du système visuel. Il capte les images et les transforme en signal électrique vers le nerf optique. Ce signal est ensuite « traduit » par le cerveau, au niveau du cortex visuel, qui renvoie l’image traitée et permet ainsi l’interprétation de notre environnement. Il peut être divisé anatomiquement en un segment antérieur, un segment postérieur et en annexes.

Le segment antérieur

Il correspond à la partie du globe oculaire antérieure au cristallin. Il est constitué de :
➤ La cornée : c’est une couche transparente qui recouvre la pupille et l’iris. Elle agit comme une fenêtre par laquelle la lumière pénètre dans l’œil. Elle joue un rôle prépondérant dans la focalisation de la lumière sur la rétine. De ce fait, la cornée doit toujours être parfaitement propre et transparente. La fermeture régulière des paupières (clignement) et la sécrétion lacrymale maintiennent la surface de la cornée libre de toute impureté.
➤ L’humeur aqueuse : c’est un liquide transparent, continuellement filtré et renouvelé qui, avec le corps vitré, maintiennent la pression et la forme du globe oculaire. Son rôle est d’approvisionner la cornée et le cristallin en oxygène et en nutriments.
➤ L’uvée antérieure : elle est composée de :
● L’iris qui donne leur couleur aux yeux. Cette couleur dépend de l’épaisseur de l’éventail formé par les lamelles pigmentaires et de sa concentration en mélanine. Plus l’éventail est épais et contient de mélanine, plus l’œil est foncé. C’est un voile très fin qui règle également la dilatation de la pupille. La nutrition de l’iris est assurée par l’humeur aqueuse dans laquelle il baigne et par quelques petites artérioles.
● Le corps ciliaire qui est la portion antérieure de la choroïde sur laquelle est attachée le cristallin, par l’intermédiaire des ligaments suspenseurs (ou zonules). Il contient le muscle ciliaire, un muscle lisse qui permet l’accommodation.
➤ La pupille : c’est une structure constituée de l’espace libre au centre de l’iris. Ce dernier comprend deux groupes de muscles :
● L’un composé de fibres radiaires disposées en rayons de roue qui élargissent la pupille
● L’autre, comportant des fibres circulaires, qui la rétrécissent .

Leur action modifie le diamètre de la pupille et régule la quantité de lumière entrant dans l’œil.
➤ Le cristallin : localisé derrière la pupille, sa principale tâche est de permettre les ajustements nécessaires à la focalisation des objets à toutes les distances. Cette focalisation a lieu grâce à un changement de courbure, qui s’effectue soit par une mise sous tension, soit par un relâchement des tendons qui fixent le cristallin à la paroi interne du globe oculaire. Le cristallin se bombe pour focaliser les objets de près et devient plus plat (position de repos) pour rendre nets ceux situés au loin.

Facteurs de risque du rétinoblastome

Des facteurs de risque infectieux ou environnementaux favorisant la survenue du rétinoblastome ont été rapportés, mais ne peuvent être aujourd’hui considérés comme établis [84,85]. L’âge élevé des parents a été décrit comme facteur de risque [31,70,75,78,86,87,113,112,111]. Moll et al. [75] ont étudié l’âge des parents de 941 enfants porteurs de rétinoblastome et ont démontré clairement que l’âge élevé de la mère et du père constitue un facteur de risque pour le rétinoblastome sporadique héréditaire. L’exposition aux rayons X a été incriminée comme facteur de risque de rétinoblastomes héréditaires ou non héréditaires, de même que le rayonnement solaire ultraviolet B pour le rétinoblastome unilatéral, ou d’autres agents physiques [20,52,67]. Il n’y a pas d’avantages d’effets saisonniers prouvés [72,91], comme il a été suggéré quelques fois [42,70]. La survenue fréquente de rétinoblastomes chez les enfants nés de grossesses par procréation médicalement assistée a été signalée, mais non encore confirmée .

Génétique

Le rétinoblastome est une tumeur d’origine génétique. Le gène de prédisposition RB1, intervenant dans le contrôle de la division cellulaire dans les rétinoblastes, est localisé dans la région chromosomique 13q14. Selon la théorie de Knudson, la survenue du rétinoblastome nécessite deux mutations du gène avec inactivation des deux allèles. Deux formes sont possibles :
➤ La forme héréditaire souvent bilatérale et multifocale
– La première mutation est germinale, transmissible à la descendance selon un mode autosomal dominant avec une pénétrance élevée de 90% (risque de transmission, à la descendance de 45%)
– La deuxième mutation est somatique au niveau du rétinoblaste, acquise pendant la vie fœtale ou dans les premiers mois de vie
➤ La forme sporadique toujours unilatérale unifocale : les deux mutations sont somatiques et surviennent au niveau de la même cellule rétinienne. Cette forme est non transmissible à la descendance. Le gène RB1 possède une activité « suppresseur » de tumeur qui se déploie de façon pléiotropique et son altération prédispose également, d’une part, le plus souvent dans les 5 premières années de la vie, à une rare atteinte ectopique intracrânienne des cellules photo-réceptrices de la glande pinéale (rétinoblastome trilatéral) de pronostic très sombre [60], d’autre part à d’autres cancers primitifs dont le risque d’apparition secondaire a été évalué à 13 à l’âge de 35 ans [73] et qui sont surtout des sarcomes osseux ou des tissus mous [34] avec une fréquence accrue atteignant 30 à 50% à 20 ans dans des séries historiques de patients irradiés [2].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE 1 : GENERALITES SUR LE RETINOBLASTOME
1. Epidémiologie
2. Rappels anatomiques
2.1. Le segment antérieur
2.2. Le segment postérieur
2.3. Annexes de l’œil
3. Facteurs de risque du rétinoblastome
4. Génétique
5. Diagnostic positif
5.1. Circonstances de découverte
5.2. Examen clinique
5.2.1. Anamnèse
5.2.2. Examen ophtalmologique
5.3. Examens paracliniques
6. Diagnostic différentiel
7. Bilan d’extension
7.1.1. Bilan d’extension intraoculaire
7.1.2. Bilan d’extension intraorbitaire
7.1.3. Bilan d’extension à distance
8. Stadifications/Classifications
9. Traitement
9.1. Buts
9.2. Moyens
9.2.1. Chirurgie
9.2.2. Chimiothérapie
9.2.3. Radiothérapie
9.2.4. Cryothérapie
9.2.5. Thermothérapie
9.3. Indications
10. Suivi
11. Pronostic
12. Information génétique aux familles et aux patients
12.1. Consultation de génétique
12.2. Signification des tests
CHAPITRE 2 : RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE DU CANCER DE L’ENFANT CHEZ LES PARENTS
1. Annonce du diagnostic
2. Les caractéristiques du système familial
2.1. La cohésion et l’adaptabilité
2.2. La communication
3. Le couple parental
3.1. La mère
3.2. Le père
4. Le couple conjugal
5. Les spécificités culturelles
6. Réactions parentales
6.1. Angoisse et anxiété
6.2. Dépression
6.3. Agressivité
6.4. Culpabilité
7. Réactions de la fratrie
8. Les parents et l’ordre médical
CHAPITRE 3 : RETENTISSEMENT ECONOMIQUE DU RETINOBLASTOME
1. Coûts du rétinoblastome
1.1. Coûts directs
1.2. Coûts indirects
2. Parcours du patient
2.1. Forme unilatérale intraoculaire « très précoce »
2.2. Forme unilatérale intraoculaire « intermédiaire »
2.3. Forme extra-orbitaire
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE
Matériel et méthodes
1. Cadre d’étude
2. Méthodes
3. Critères d’inclusion et de non inclusion
4. Traitement des données
Limites de l’étude
RESULTATS
1. Données démographiques
1.1. Age du parent enquêté et lien de parenté avec l’enfant
1.2. Lieu de résidence
1.3. Ethnie et religion
1.4. Situation matrimoniale
2. Niveau socio-économique et conditions de vie
2.1. Niveau d’instruction
2.2. Logement
2.3. Accès à l’eau et à l’électricité
2.4. Profession
2.5. Revenu mensuel familial
3. Age de l’enfant au moment du diagnostic
4. Sexe de l’enfant
5. Antécédent familial et consanguinité parentale
6. Signes fonctionnels
7. Délai de consultation
8. Première consultation
9. Gravité de la maladie selon les parents
10. Latéralité
11. Traitement reçu
12. Rendez-vous
13. Vécu psychologique
13.1. Annonce du diagnostic
13.2. Connaissances sur la maladie
13.3. Sentiments
13.4. Disponibilité du médecin
14. Retentissement social
14.1. Interruption des activités professionnelles
14.2. Impact sur la vie conjugale
14.3. Réactions de l’entourage
14.4. Réactions de l’enfant
15. Retentissement économique
15.1. Personne responsable des dépenses
15.2. Estimation des dépenses globales
DISCUSSION
CONCLUSION

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