Soutenance mémoire
Qu’est-ce que la SANTE ? D’après la définition de l’OMS « La SANTE est un état de complet bien-être physique, mental et social et non seulement l’absence de maladie ou d’infirmité »(1). De même, il est admis qu’une population en bon état de santé, et disposant d’un bon niveau d’éducation constitue à son tour le levier fondamental de développement d’une nation . La SANTE fait donc partie des organes moteurs du développement d’un pays, et inversement (1) (2).
L’un des objectifs de développement de Madagascar dans les dernières années avant le troisième millénaire était de parvenir à la santé pour tous en l’an 2000(1). Ainsi, pour pouvoir réaliser cet objectif, Madagascar a pris des mesures en adoptant un système de santé plus performant. De ce fait, pour remédier aux lacunes et aux contraintes budgétaires, le Gouvernement a adopté une réforme du secteur sanitaire public basées sur la participation des bénéficiaires des soins de santé. C’est l’application du système de recouvrement de coûts qui consiste à imposer une contribution financière aux usagers dans les établissements publics(3). C’est ainsi que la participation de la communauté dans la gestion des centres de santé de base est intégrée dans cette réforme. La première expérimentation du système de recouvrement de coûts a été faite en 1979 : la Pharmacie Communautaire (PHACOM ) dans la province de Fianarantsoa, faisant suite à ce qui avait déjà été entrepris à Mandalahy . Et depuis 1997, le Ministère de la Santé a toujours adopté la participation communautaire dans la fonctionnalité des centres de santé par (4) :
– la création des Pharmacies à Gestion Communautaire ( PHAGECOM ) ;
– la généralisation du principe de la Participation Financière des Usagers ( PFU ). Cette politique du Ministère de la Santé a ainsi permis d’aboutir à :
– la généralisation de la PFU dans 100% des districts sanitaires en fin 1999 ;
– la couverture à 100% des communes par les PHAGECOM.
Mais les résultats des audits de 1999-2000 ont pu révéler quelques remarques, qu’à l’inverse des ruptures chroniques et récidivantes des stocks de médicaments des centres de santé, on observait des sur stocks de médicaments essentiels et un taux de recouvrement pouvant assurer un renouvellement des stocks d’au moins 1 an.(4) Néanmoins, on a pu aussi noter un taux élevé de médicaments périmés dans certains centres de santé, dû à une mauvaise gestion .
Les contextes de mise en place du recouvrements de coûts
Le mot RECOUVREMENT DE COUTS vient du mot anglais COST RECOVERY . Que signifie ce concept ? Certains le définissent comme la prise en charge totale ou partielle des coûts des services de santé par les bénéficiaires eux-même. En effet, c’est une participation de la population aux activités de santé.
Le Contexte Politique
Le Programme d’Ajustement Structurel (P.A.S) se définit comme un vaste programme de redressement économique et ayant pour objectif la correction des déséquilibres de la balance de paiements et la réalisation d’une croissance économique positive (5). Madagascar a négocié auprès des institutions de Breton Woods dès 1982. Le Fonds Monétaire International (F.M .I) a octroyé son premier prêt destiné à corriger le déficit budgétaire. Ce qui allait de paire avec des mesures globales de rééquilibre telles que : (6)
• La dépréciation du franc malgache ;
• La réduction du déficit et du volume des finances publiques ;
• La politique monétaire restrictive.
Ces mesures sont suivies d’une libération progressive des charges et des systèmes d’allocations de devise, une délibération des prix par la suppression des subventions à la consommation. A ce propos, l’Etat rationalise les dépenses publiques en donnant des priorités aux activités sociales de base comme la santé, l’éducation…et par la suite met en place des nouvelles structures dans les établissements publiques à vocation sociale tels que les hôpitaux et universités… Ce P.A.S (Programme d ‘Ajustement Structurel) a contribué à réduire très peu les ressources allouées aux services sociaux en général, autant au secteur de la santé d’où la nécessité d’une autre source de fonds pour le compléter.
Cadre Juridique et Législatif
Par arrêté ministériel n° 26 27/ 96 SAN du 15 mai 1995 portant création l’organisation et le fonctionnement du comité intersectoriel de la coordination de système de santé, le processus de généralisation du système de recouvrement de coûts a été mis sur pied et notamment sur la décision ministérielle N° 035/ SAN/ SG du 24 /02 /97 portant constitution du comité ad hoc. La note ministérielle n° 007/ SAN/ SG/ DDDSC du 3 mai 1997 avec le Secrétaire Général comme Président instituant un comité ad hoc chargé de réfléchir sur l’harmonisation du système au niveau national, à cet effet, il a comme attribution principale l’élaboration de la politique nationale, la définition d’un cadre législatif réglementaire et le cadre gestionnaire du nouveau système ainsi que de la détermination des critères et des modalités et la généralisation du principe de recouvrement de coûts. Une série d’ateliers et de réunions ont été alors organisés en vue d’analyser l’évolution de la situation et les progressions effectuées. La mise en place effective du système de recouvrement de coûts dans toutes les formations sanitaires publiques a été observée par l’application de l’instruction permanente N° 128 SAN/ SG/ 005 du 17/ 09/ 97 y compris l’arrêté inter-ministériel N° 365/ 97/ SAN/ MDB/ MFE du 16/ 01/ 98 portant autorisation de recouvrement de coûts dans toutes les formations sanitaires publiques. Il faudrait aussi noter que des C.S.B. et hôpitaux du district ont devancé les instructions dans leur application par la mise en œuvre du projet de coopération bilatérale ou unilatérale (PHACOM, FIB,GTZ).
Situation macroéconomique
Population et Démographie
Selon les résultats de la projection de population à partir du recensement de 1993, la population malgache est estimée à 15 085 000 individus en 2000 contre 13 500 000 individus en 1997. Il y a presque autant de femmes que d’hommes (50,1% de femmes). La population urbaine représente 26% de la population totale.(6) En 1999, les Hautes Terres ( Fianarantsoa et Antananarivo) forment près de la moitié de la population et des ménages malagasy. Les moins peuplés des provinces sont Antsiranana et Mahajanga (respectivement 7,6% et 11,1%). Par rapport aux pays de l’Est africain (Ouganda, Kenya et Tanzanie), on peut dire que l’effectif de la population malgache n’est pas très élevé. Toutefois, une forte concentration de la population est remarquée dans les agglomérations d’Antananarivo, d’Antsirabe et de la Côte-Est.
Cadre macroéconomique
En 1999, le Gouvernement a axé ses efforts sur l’amélioration de la réforme de la fonction publique, sur la poursuite de la privatisation des entreprises publiques, dans l’amélioration de la répartition des revenus, sur la facilitation de l’accès des pauvres aux services sociaux et dans la promotion de la bonne gouvernance. Pour aller plus loin encore, la mise en place du Document de Stratégie pour la Réduction de la Pauvreté (DSRP) qui retrace les grandes lignes de développement du pays a été élaboré par le biais d’un processus participatif. On estime le taux de croissance du PIB aux prix de marché à 4,8 % entre 1999 et 2000. Mais le fruit de la croissance est inégalement réparti entre les secteurs économiques. En effet, le taux de croissance enregistré dans le secteur primaire ne dépasse pas 1% alors que les taux de croissance du secteur industrie et du service sont respectivement de 11% et de 6%. Cette croissance a profité davantage au milieu urbain qu’au milieu rural, aux nantis qu’aux pauvres . Et avec la crise politique et économique suite à l’élection présidentielle du 16 Décembre 2001, le taux de croissance économique a fortement diminué. Ainsi, les nouveaux venus au pouvoir ont dû prendre des mesures efficaces pour une amélioration rapide et durable du pays dans tous les secteurs.
Santé
La politique de recouvrement des coûts adoptée par le Ministère de la Santé depuis 1997 permet non seulement de dégager des recettes mais aussi d’offrir à la population une qualité de service relativement meilleure (5). La part du budget santé tend d’ailleurs à augmenter depuis 1998. D’après les études faites par la Direction des Statistiques des Ménages de l’INSTAT, on note une certaine amélioration de la santé infantile et vaccinale quoique quelques indicateurs comme le pourcentage des femmes enceintes vues en consultation pré-natale ait diminué faiblement (-2%). A noter que les infections respiratoires aiguës, le paludisme et la diarrhée constituent toujours la moitié des principales causes de morbidité . Le nombre de médecins pour 100 000 habitants a augmenté de 1,3 % de 1997 à 1999.
L’objectif du Gouvernement énoncé dans le Document Cadre de Politique Economique (DCPE) 1999-2001 concernant le secteur santé vise à améliorer la prestation des services de santé par (6) :
• l’augmentation progressive des dépenses publiques de santé par tête en terme réel, particulièrement les dépenses de fonctionnement ;
• l’allocation de budget des districts sanitaires selon le nombre adéquat de formations sanitaires de base avec des coûts unitaires par type de formation et en prenant compte les critères d’efficacité tels que la fréquentation et la qualité de services ;
• le redéploiement des effectifs du personnel du Ministère de la Santé en affectant davantage de médecins dans les centres de santé, avec des mécanismes pour augmenter la qualité des prestations, en embauchant localement le nombre complémentaire de paramédicaux, et en redéployant adéquatement les personnels selon les besoins ;
• la finalisation du cadre réglementaire du recouvrement des coûts dans les CSB et l’élaboration du cadre réglementaire du recouvrement des coûts dans les hôpitaux, en garantissant une parfaite autonomie financière du système ;
• la prise d’autres mesures nécessaires, administratives et juridiques, afin de pérenniser le recouvrement des coûts pour les médicaments dans le but d’utiliser les fonds recouvrés pour l’amélioration du système de santé ;
• la prise de mesures pour renforcer l’autonomie pour renforcer l’autonomie financière de SALAMA en assurant le reversement intégral et automatique du produit de vente des médicaments.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE RECOUVREMENT DE COUTS
I – CONSIDERATIONS GENERALES
A – LES CONTEXTES DE MISE EN PLACE DU RECOUVREMENT DE COUTS A MADAGASCAR
1 – Le contexte politique
2 – Cadre juridique et législatif
B – SITUATION ACTUELLE DE MADAGASCAR
1 – Situation macro économique
2 – Politique Nationale de Santé
C – LES DIFFERENTS TYPES DE RECOUVREMENT DE COUTS
1 – Pharmacie Communautaire (PHACOM)
2- Fahasalamana Iraisam-Bahoaka /Initiative de Bamako ( FIB/IB )
3- La Pharmacie à Gestion Communautaire( PHAGECOM )
4- La Participation Financière des Usagers (PFU )
4.1- Objectifs
4.2- Organisation / gestion pour les Centres de Santé de Base (CSB) et les Centres Hospitaliers de Districts (CHD 1)
4.2.1- Les acteurs de la PFU avec leurs rôles et fonctions respectives
4.2.2- Les procédures et les outils de la PFU
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPEMENT DITE
II – NOTRE ETUDE
II .1- BUT DE L’ETUDE
II .2- PRESENTATION DU MILIEU ET CADRE D’ETUDE
II .2.1- Raisons du choix du site
II .2.2- Historique
II .2.3- Présentation du service
II .3- METHODOLOGIE
II .3.1- Recrutement des dossiers – Méthode de collecte des données
II .3.2- Méthode d’analyse des données
II .3.3- Sélection des sujets recrutés
II .4- RESULTATS ET INTERPRETATIONS
II .4.1- Caractéristiques et distribution de la population étudiée
II .4.2- Présentations et interprétations des résultats de l’enquête
1- Attitude des gens face à la suspension de la PFU
2- La fréquentation du CSB par les consultants depuis la gratuité
3- Les principaux motifs de consultation
4- Disponibilité des médicaments au CSB depuis la gratuité
5- La gestion de la PFU au niveau du CSB II de Mahamasina en 2001 et 2002 jusqu’au début de la gratuité
6- Amélioration des soins dispensés au CSB
7- Changements d’habitude depuis la suspension de la PFU
8- L’impact ressenti par les consultants de la suspension de la PFU sur leur niveau de vie (au niveau de leur ménage) et au niveau du CSB même
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
III. 1- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
III .1.1- Sur l’attitude des gens face à la suspension du recouvrement de coûts
III .1.2- Sur la fréquentation du centre
III .1.3- Sur la disponibilité des médicaments
III .1.4- Sur la prestation de service
III.2- SUGGESTIONS
A- Venant des malades
B- Venant du personnel de santé
C- Pour l’Etat
CONCLUSION
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