Soutenance mémoire
La tuberculose constitue un problème de santé publique à Madagascar du fait de son incidence élevée et de l’ampleur du travail qu’elle constitue pour le personnel et le financement accordé à ce programme de lutte. Elle constitue une priorité de tous les services offerts par le Ministère de la Santé car elle se situe au troisième rang par son importance en terme de morbidité et de mortalité dans le pays (1). Aucune structure bien organisée et prenant en compte les malades tuberculeux, aucun impact sur la population et la communauté ne $furent mis sur pied à Madagascar (2) depuis qu’un certain Médecin militaire français, Guy AUREGAN ne prenne la décision d’une requête auprès de la Coopération française pour le financement allant vers la modernisation et la normalisation du Service Central Tuberculose de l’époque selon les directives de l’Organisation Mondial de la Santé (OMS) et de l’Union International Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires(UICT-MR). En 1988, année de cette requête, le Service Central Tuberculose commençait déjà à dépister 6.007 malades Tuberculeux Pulmonaires à Mycobactéries Positives (TPM+), s’approchait de l’incidence estimée par l’OMS de 46,0/100.000 habitants. L’écart de ce nombre de malades TPM+ et le nombre de cas attendu selon cette incidence était déjà très réduit incitant l’optimisme de faisabilité de la normalisation des structures du programme. Cette requête fut accordée en 1991 par la signature de la Convention 53/91 et une allocation d’une valeur de 1 million d’Euros (€) fut disponible avec un préalable de redémarrage et extension du programme selon un chronogramme établi sur deux provinces de Madagascar pendant trois ans. Le Ministère de la Santé de cette époque assistait et participait selon le fonds du Budget général de l’Etat disponible à ce projet. En 1994, l’effectif des tuberculeux notifiés évoluait, atteignant les 11.019 malades. Le projet Fonds d’Aide et de Coopération (FAC) décidait alors le prolongement de la Convention accordant 916.666 € supplémentaires. Puis en 1997, 14.341 malades furent notifiés et devant ces résultats encourageants, le projet FAC fut encore prolongé et accordait une dernière allocation de 500.000 € En 2004, le taux de dépistage atteignait les 71,5% sur un effectif de 13. 526 tuberculeux notifiés avec un taux de succès de 70,13%.(3) Le programme connaissait une performance croissante et la Coopération Française décidait de partir et de rechercher d’autres bailleurs pour la pérennisation de cette performance. Ainsi fut signée une coopération avec le Fonds Mondial en 2004 d’une valeur de 8.779.041 US Dollars.
GENERALITES SUR LE PROGRAMME NATIONAL TUBERCULOSE
Historique
Jusqu‘à la deuxième guerre mondiale, il ne semble pas que la tuberculose ait joué un rôle important à Madagascar, bien qu’elle y fût connue de longue date. A la fin du dernier conflit, de nombreux soldats malagasy libérés des camps allemands et dont deux tiers environ souffraient de tuberculose, furent rapatriés et renvoyés dans leurs familles, favorisant la dispersion de foyers de contagion dans l’île et par la suite l’extension de l’endémie tuberculeuse au cours des années qui suivirent. La lutte contre la tuberculose existe à Madagascar depuis la colonisation, exactement en 1947 -1948 période pendant laquelle les premières recherches valables sur l’endémie tuberculeuse ont été effectuées. Les premières enquêtes systématiques débutent en 1955 grâce à la création du Service Antituberculeux au sein de L’Institut d’Hygiène et de prophylaxie de Tananarive … En 1962, grâce à une convention entre l’OMS et le Gouvernement de la République Malgache avec l’appui de la Mission Permanente d’Aide et de Coopération (Convention N°7-C-62 du 5 Juin 1962), une campagne de vaccination massive allait se dérouler sur tout le territoire national malagasy pour une prévention et couplée avec une campagne de dépistage massif. Pendant cette campagne, des vaccinations intra dermiques avec tests tuberculiniques pré vaccinaux étaient faites dans les centres équipés en matériel et personnel, tous les nouveaux-nés étaient vaccinés par le Bacille de Calmet et Guerin (BCG) voie orale dans les Maternités ou les centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI). Madagascar a eu la possibilité de céder du vaccin, ayant la garantie de l’Institut Pasteur, aux Etats voisins, les laboratoires fabriquant du vaccin lyophilisé étant très rares (5). Après cette campagne de vaccination massive et de campagne de dépistage massif faites surtout par des Groupes Mobiles d’Hygiène utilisant la radioscopie, un Service Central de la Tuberculose fut érigé et prenait en charge les malades tuberculeux avec le concours de l’OMS. Un traitement de longue durée de 12 mois incluant la streptomycine et le Diatébène fut instauré. La prise en charge diagnostique et thérapeutique de la tuberculose était soutenue financièrement par le Gouvernement de Madagascar. Le personnel était composé de cadres locaux et des médecins étrangers (des assistants techniques issus de la coopération française). La lutte contre cette maladie fonctionnait ainsi jusqu’en décembre 1991, période où des initiatives ont été prises pour moderniser la structure centrale du Service anti tuberculeux de l’époque. Le Programme de lutte contre la Tuberculose existait depuis plus de 70 ans. Les personnes attrapant cette maladie vivaient dans des infirmités sinon elles décèdent par suite de complications dues généralement à des retards et des traitements non adaptés car obsolètes et grevés de lourds effets secondaires. La Tuberculose occupe le 3ème rang à Madagascar, elle est devancée par le Paludisme grave avec complication et la Diarrhée aigue avec déshydratation sévère.
PREMIERE PERIODE : DE 1991 A 2004
Le Programme National de Lutte anti Tuberculeuse (PNLAT), remplaçant l’appellation de Service Central Antituberculeux, a vu le jour en Décembre 1991 par la signature de la Convention 53/91 entre le Gouvernement Malgache et le Fonds d’Aide et de Coopération française (FAC). Une étude préalable de faisabilité dans la province d’Antananarivo a été entreprise dès 1988. Il a été constaté que depuis 1988, le dépistage de la tuberculose à Madagascar était au plus bas de son efficacité en terme de nombre et à l’incidence de l’épidémie du fait peut-être de la négligence des responsables centraux et de l’insuffisance de ressources financières inhérentes à la lutte mais également à cause surtout de la vétusté et de l’insuffisance des centres périphériques prenant en charge les malades. D’autre part, les traitements sont longs, grevés d’effets secondaires incitant les malades à abandonner, obsolètes et ne répondant pas aux normes (figure1). Ce PNLAT répondait aux normes préconisées par l’OMS et l’UICT-MR en matière de lutte contre la Tuberculose. Le PNLAT commençait à être bien structuré, possédait des objectifs précis et des stratégies adaptées aux réalités du terrain.
LES OBJECTIFS DU PROJET FAC
OBJECTIFS GENERAUX
Ils ont été énoncés dès le départ et sont inscrits dans la convention signée entre les deux gouvernements en Juin 1991 Succinctement, l’objectif du projet FAC dont le chronogramme de réalisation est déterminé à la signature de la convention stipule :
a- Première année d’appui au PNLAT : . Mise en place des moyens modernes de diagnostic et de traitement dans la totalité des centres de la capitale, . Ainsi qu’au niveau des 5 autres chefs lieux de province
b- Deuxième année d’appui au PNLAT : . Extension des moyens modernes de la lutte anti-tuberculeuse à la totalité de la province d’Antananarivo
c- Troisième année d’appui au PNLAT : . Consolidation de ce qui existe au niveau de la province d’Antananarivo et des chefs lieux de province ; . Extension du PNLAT à la totalité de la province de Fianarantsoa.
Il avait été expressément signalé que ce schéma de progression ne se plaquerait pas sur l’organigramme des structures de la santé, mais que l’extension serait très contrôlée, chaque nouvelle étape étant décidée après évaluation préliminaire des centres de diagnostic et de traitement.
ACTIVITES DE SOUTIEN REALISEES
Quatre vingt six centres ont été évalués au cours de 31 missions. Les agents de ces centres ont ensuite été formés en 14 séminaires de 3 jours. 50 centres ont été supervisés par le niveau central en 423 missions. Il convient d’ajouter à ces missions de niveau central les missions de supervision des responsables provinciaux. Au cours des séminaires de 3 jours, 247 médecins ont pu être formés aux techniques modernes de la lutte anti tuberculeuse. De plus, 340 médecins ont assisté à des réunions d’information d’un demi à une journée. Par ailleurs, 30 médecins ont pu bénéficier d’une formation de dix jours de niveau international à Antananarivo en Mai 1994, grâce à une mission spéciale de 3 experts de l’UICT. Enfin, 6 médecins, formateurs et encadreurs de niveau central ou régional ont bénéficié d’un stage de formation à l’extérieur. La formation des paramédicaux a le plus souvent été laissée aux médecins responsables des centres déjà inclus ; le niveau central a cependant assuré directement la formation de 48 paramédicaux. Le développement du réseau de microscopie a été réalisé parallèlement. 67 centres ont été évalués par un Responsable du Laboratoire National ; 35 donnent régulièrement des rapports au niveau central. Plus de 50 laborantins ont suivi des formations et recyclages de 8 jours au Laboratoire National à l’IHS, et une trentaine ont assisté à des séminaires de formation de 3 jours sur place. En 1998 :
– Soixante chefs CDT ont été formés sur la gestion tuberculose.
– Soixante paramédicaux ont été également formés sur la gestion et la prise en charge des malades.
– Cinq médecins ont assisté à la 12ème conférence région africaine de l’UICT-MR à Nairobi Kenya en Mars 1998.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. GENERALITES SUR LE PROGRAMME NATIONAL TUBERCULOSE
II.1.Historique
II.2. Première période : de 1991 à 2004
II.2.1. Les objectifs du projet FAC
II.1.1. Objectifs généraux
II.1.2. Objectifs spécifiques
II.2.2. Objectifs en 2004
II.2.3. Les moyens mis à disposition
II.2.3.1. Les moyens financiers
II.2.3.2. Les moyens logistiques
II.2.3.3. Moyens humains du Programme National Tuberculose
II.2.4. Activités de soutien réalisées
II.3. Deuxième période : de 2005 à 2009
II.3.1. Les objectifs des financements alloués
II.3.1.1. Projet fonds mondial
II.3.1.2. Objectifs du projet FIDELIS
II.3.2. Moyens financiers
II.3.2.1. Global Fund for Aids Tuberculosis and Malaria (GFATM)
II.3.2.2. Fund for Innovative DOTS Expansion through Local Initiative to Stop Tuberculosis (FIDELIS)
II.3.2.3. Global Drug Facility (GDF)
II.3.3. Moyens humains
II.3.4. Activités de soutien réalisées
III. MATERIELS ET METHODES
III. 1. Cadre de l’étude
III. 2. Type de l’étude
III. 3. Durée de l’étude
III. 4. Population de l’étude
III. 5. Critères d’inclusion
III. 6. Critères d’exclusion
III. 7. Mode de collecte des données
III. 8. Les variables étudiées
III. 9. Les analyses statistiques
III. 10. Considérations éthiques
IV.RESULTATS
IV.1. Première période : de 1991 à 2004
IV.1.1. Nombre de CDT fonctionnels
IV.1.2. Taux de dépistage
IV.1.3. Taux de guérison
IV.1.4. Taux de décès
IV.1.5. Taux d’ échec aux traitements
IV.1.6. Taux d’ abandon aux traitements
IV.2. Deuxième période : de 2005 à 2009
IV.2.1. Nombre de CDT fonctionnels
IV.2.2. Taux de dépistage
IV.2.3. Taux de guérison
IV.2.4. Taux de décès
IV.2.5. Taux d’ échec aux traitements
IV.2.6. Taux d’ abandon aux traitements
IV.2.7. Activités de laboratoire
V. DISCUSSIONS
V.1. Contexte historique
V.2. Evaluation technique
V.2.1. Evaluation stratégique
V.2.2. Evaluation de la structure
V.2.3. Evaluation du processus
V.2.4. Evaluation des effets
V.2.4.1. Infrastructures
V.2.4.2. Ressources humaines
V.2.4.3. Impact des subventions et interventions sur le programme
V.2.4.3.1. Taux de dépistage
V.2.4.3.1.1. Comparaison du taux de dépistage avec les autres pays Africains
V.2.4.3.2. Taux de guérison (de succès)
V.2.4.3.2.1. Comparaison du taux de guérison des TPM et par rapport aux autres pays africains
V.2.4.3.3. Taux de décès
V.2.4.3.4. Taux d’ échec
V.2.4.3.5. Taux d’ abandon
V.2.4.3.6. Activités de laboratoire
V.3. Perspectives d’avenir
VI. CONCLUSION
