GENERALITES SUR LE PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (PEV)

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DIAGNOSTIC INDIRECT

Méthodes sérologiques

Ce sont des méthodes immunologiques. La présence de Plasmodium dans le sang provoque la formation d’anticorps dirigés contre les antigènes du parasite. On peut ainsi titrer le complexe antigène- anticorps.
Les différentes techniques utilisées sont :
– L’immunofluorescence indirecte ;
– L’immunoélectrophorèse ;
– L’immuno-enzymologie (ELISA) ;
– L’hémagglutination, l’immuno-diffusion.

Les tests de diagnostic rapides

Plusieurs tests sont actuellement disponibles et reposent sur un système de détection semblables, comparables aux « savonnettes » utilisées pour les tests de détection rapide du VIH ou pour les tests de grossesse.
Des anticorps monoclonaux dirigés contre les enzymes sont fixés sur une bandelette de nitrocellulose ; après la mise en contact avec le sang, la présence de l’antigène est visualisée par action d’un deuxième anticorps révélateur (mono ou polyclonal) selon le test utilisé. La réponse est rapide (moins de 15 minutes), visuelle sous forme d’un trait sur la bandelette et ne nécessite pas de compétence particulière.
• Les tests à base de HRP-2
Il s’agit de l’Histidin Rich Protein 2, glycoprotéine spécifique de P.falciparum exposé à la surface du globule rouge parasité et en même temps activement secrétée par les formes asexuées et les jeunes gamétocytes au cours du cycle érythrocytaire avec un pic au moment de la rupture des schizontes.
Après hémolyse et absorption par capillarité sur une bandelette de nitrocellulose de l’échantillon sanguin, l’HR-2 est détectable par l’adjonction d’un anticorps monoclonal anti-HRP2 couplé à un révélateur coloré.
• Test à base de LDH
Les pLDH sont des enzymes qui sont impliqués dans le cycle du glucose, elles sont produites par tous les stades érythrocytaires des parasites, asexués et sexués. Elles ne persistent pas dans le sang après la disparition des parasites contrairement à l’HRP-2.

LE TRAITEMENT

TRAITEMENT CURATIF

Les antipaludiques

Il y en a plusieurs :
¾ Les Schizonticides : avec la quinine, les dérivés de l’artémisinine (artésunate, artéméther), Les amino – 4 – Quinoléine (La chloroquine, L’amodiaquine), les amino-alcools, les antifoliniques et les antifoliques ; Les gamétocytocides ;
¾ Les antibiotiques ;
¾ Les associations : dont la Sulfadoxine-Pyrimethamine.
Nous parlerons essentiellement de l’association de la sulfadoxine-pyriméthamine puisqu’il s’agit de la molécule utilisée dans le TPIn.
La Sulfadoxine : elle est dirigée contre l’acide folique, c’est donc un inhibiteur du dihydroptéroate synthétase (DHPS). Elle renforce l’action antimalarique de la pyriméthamine. Elle est à la fois un antibactérien et un antipaludique.
La Pyriméthamine : c’est un inhibiteur de la dihydrofolate réductase (DHFR) empêchant ainsi la transformation de l’acide dihydrofolique en acide tetrahydrofolique conduisant à l’acide folinique, métabolite indispensable à la croissance du parasite intra globulaire.
La sulfadoxine pyriméthamine est conditionnée sous forme de comprimé 500 mg de sulfadoxine + 25 mg de pyriméthamine ; la posologie est respectivement de 25 mg par Kg et 1,25 mg par Kg en prise unique.

Les moyens symptomatiques et adjuvants

Ils sont indispensables, en fonction de la clinique ou des complications en cours d’évolution : antipyrétiques, anticonvulsivants, solutés, sang, oxygène

Les schémas thérapeutiques

Les indications thérapeutiques sont fonction de la situation locale de la chimiorésistance. Au Sénégal, le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) a adopté une stratégie pour le traitement du paludisme simple avec une bithérapie qui a fait appel à l’association amodiaquine + sulfadoxine-pyriméthamine de façon transitoire (cf. chapitre PNLP) et actuellement à l’association artesunate – amodiaquine depuis mars 2006.

PROPHYLAXIE DU PALUDISME

Elle vise à protéger les individus par rupture de la chaîne de transmission.

La chimioprophylaxie

Elle peut être définie comme une administration répétée de médicament antipaludéen aux groupes d’individus cibles souvent à des doses sub-thérapeutiques afin d’obtenir une protection efficace et soutenue au-delà de la période de risque. Cela implique que les médicaments sont administrés avant qu’il n’y ait infection ou avant que les symptômes se manifestent et ceci dans le but de prévenir.
Elle s’adresse aux sujets non immuns, de passage dans les zones d’endémie : touriste isolé ou en groupe, personnel de compagnie aérienne. Elle n’est pas efficace à 100 %. Elle doit être prise pendant tout le séjour et après le retour pendant une durée variant avec l’antipaludique.
La durée de la chimioprophylaxie a été modifiée : jusqu’ici limitée aux trois premiers mois de séjour, elle a été portée à six mois. [19]

Traitement Préventif Intermittent du paludisme

Définition

Il est défini comme étant l’administration à des groupes vulnérables de doses thérapeutiques d’anti- paludiques à des moments pré définis, dans l’objectif de traiter ou de prévenir un accès palustre. [28]
Il existe plusieurs types de Traitement Préventif Intermittent (TPI) :
– TPI chez la femme enceinte ou TPIg ;
– TPI chez l’enfant < 5 ans ou TPIe ;
– TPI chez le nourrisson ou TPI-n ;
– TPI chez l’enfant d’âge scolaire.

Différents types de TPI

Traitement Préventif Intermittent chez la femme enceinte

La conférence de consensus tenue en juin 2003, au Sénégal, a recommandé l’adoption du traitement préventif intermittent (TPI). Le TPI consiste à administrer une dose thérapeutique d’un antipaludique efficace au cours des visites systématiques dans les services de consultation prénatale en commençant dès l’apparition des mouvements actifs du fœtus. Actuellement le médicament utilisé dans la plus grande partie de l’Afrique est la sulfadoxine-pyriméthamine (SP). Deux doses thérapeutiques de SP sont administrées durant la grossesse : la première est faite dès l’apparition des mouvements actifs du fœtus à la seizième semaine d’aménorrhée ; la deuxième se fait au deuxième trimestre entre la vingt-huitième et la trente-quatrième semaine d’aménorrhée. Une troisième dose à un mois d’intervalle de la deuxième sera administrée à la femme enceinte séropositive au VIH.
L’administration est faite sous observation directe lors des consultations prénatales par l’agent de santé : c’est la stratégie du TDO (Traitement Directement Observé). La SP est bien tolérée pendant la grossesse si elle est administrée à partir du deuxième trimestre. Cependant elle est contre-indiquée pendant le premier trimestre de la grossesse. Par ailleurs, compte tenu de sa durée de vie longue, la SP ne doit pas être administrée plus d’une fois par mois.
Dans les zones où il a été appliqué, le TPI par la SP s’est montré efficace avec notamment une nette réduction de l’anémie maternelle, de parasitémie placentaire et des petits poids de naissance.
Au Mali, Kayentao et al. [32] mettaient en évidence une diminution significative de l’anémie maternelle au cours du troisième trimestre : 40,4 % chez les femmes sous TPI/SP contre 58,4 % chez celles sous chimioprophylaxie hebdomadaire à la chloroquine. Ils retrouvaient également une réduction significative des petits poids de naissance : 24,3 % chez les femmes sous TPI/SP contre 31 % chez les femmes sous chimioprophylaxie.
Au Malawi, une étude retrouvait également cette réduction de l’anémie maternelle et des petits poids de naissance [50]. Elle établissait aussi le bénéfice de doses multiples (2 ou plus) par rapport à une seule dose.
Au Sénégal, ce TPI est bien implanté avec des taux de couverture qui ont atteint 80 % pour TPI1 (1ère dose) et plus de 60 % pour le TPI2. [56] Parallèlement, il faudrait continuer à surveiller l’efficacité et la tolérance du TPI/SP, poursuivre la surveillance moléculaire des gènes résistants à la SP, tester d’autres molécules alternatives.

Traitement Préventif Intermittent chez le nourrisson

Le Traitement Préventif Intermittent chez le nourrisson consiste à administrer une dose de Sulfadoxine- Pyriméthamine (SP) chez les enfants de 0-11mois au cours du PEV de routine. En effet les enfants qui seront vaccinés en stratégie fixe, avancée ou mobile, recevront une dose de SP (1/2 comprimé) en même temps que le Pentavalent 2, le pentavalent 3 et les vaccins anti rougeoleux et contre la Fièvre jaune.
La première étude sur le TPIn a été réalisée entre 1999 et 2001 et portait sur 701 nourrissons à Ifakara en Tanzanie [61]. Il s’agissait d’un essai thérapeutique randomisé et en double aveugle, avec contrôle placebo, dont le but était d’évaluer la sécurité sanitaire et l’efficacité du TPIn. Cette étude avait révélé que le traitement systématique des nourrissons par la SP aux âges de 2, 3 et 9 mois, lors de la vaccination, réduisait de 60 % les épisodes de paludisme clinique et de 50 % les épisodes d’anémie pernicieuse.
Les doses de SP ont été bien tolérées, aucun effet indésirable sévère à la SP n’a été enregistré chez les personnes ayant participé à l’étude, et aucune interférence significative avec la réponse sérologique au vaccin n’a été détectée.
Le TPIn a également réduit la fréquence des admissions dans les hôpitaux de 30 % et la fièvre, de 13 %. Un suivi continu des enfants jusqu’à l’âge de 18 mois n’a révélé aucune recrudescence du paludisme clinique ou de l’anémie [61]. D’autres études cliniques ont donné des résultats presque similaires à ceux obtenu par SHELLENBERG et coll. Ces différentes études sont résumées dans le tableau II.
La SP constitue donc un médicament de choix pour le TPIn car efficace, sûr, facile à administrer (dose unique sous TDO) limitant ainsi les problèmes d’observance.

Traitement Préventif Intermittent saisonnier chez l’enfant de moins de 5 ans

Il consiste à administrer des antipaludéens aux enfants de moins de 5 ans à des doses curatives à intervalle mensuel ou bimensuel pendant les saisons de haute transmission.
Le TPI saisonnier vise à réduire le fardeau du paludisme chez les enfants vivants dans ces zones où il a été démontré une forte corrélation entre la transmission du paludisme, la pluviométrie et la morbidité.
Dans plusieurs zones d’Afrique particulièrement celle où la transmission est saisonnière, l’impact du paludisme n’est pas seulement ressenti chez les nourrissons mais aussi chez les enfants de moins de 5 ans. Les récentes statistiques du FNUAP estiment la population de l’Afrique subsaharienne à 682,1 millions d’habitants dont 200 millions environ vivent en zone sahélienne. Les enfants de moins de 5 ans représentent une moyenne de 20 % de la population ce qui donne 40 millions d’enfants à risque.
En 2002, un essai clinique randomisé en double aveugle a été conduit à Niakhar, dans la région centrale du Sénégal. La sulfadoxine-pyriméthamine (SP) combinée à de l’artesunate a été donnée à des enfants âgés de 2 à 59 mois, trois fois, à un mois d’intervalle entre les doses, de septembre à novembre ; période de haute transmission de la maladie. [13] Les résultats obtenus montrent une réduction de l’incidence de la morbidité de l’ordre de 86 %.
Le choix des médicaments pour le TPI (0-5 ans) nécessite toutefois des investigations approfondies. Le TPI saisonnier et la résistance aux antipaludéens semblent avoir chacun des répercussions réciproques et il y a une nécessité de comprendre le profil optimal du médicament utilisé pour un TPI chez les enfants. .

TPI chez l’enfant d’âge scolaire

En 2005, un essai clinique contrôlé randomisé à double aveugle, placebo était effectué à Kwale au Kenya sur 4918 enfants dans le but de mesurer l’impact du traitement préventif intermittent sur la parasitémie l’anémie et les performances scolaires par S Clarke et collaborateurs. [62]
La période d’étude était de 12 mois (janvier à décembre 2005) et comportait par randomisation 3 bras. Chaque bras contenait chacun 10 écoles dont 5 avec des enfants sous traitement par SP AQ et les 5 autres sous placebo. De plus tous les enfants avaient bénéficié d’un déparasitage et d’un traitement contre les schistosomes. Au total 2613 ont reçu un traitement et 2305 un placebo.
A la fin du traitement chaque enfant a reçu en traitement de masse une dose unique de 400 mg d’albendazole et 40 mg de praziquantel.
Au décours de cette étude, une infection à Plasmodium falciparum a été évitée pour 3 enfants traités et 1 cas d’anémie évité pour 13 enfants traités. [62]

Vaccination antipalustre

Un vaccin parait être de plus en plus souhaitable devant une résistance accrue des antipaludiques et la mauvaise réponse des anophèles aux insecticides. Il s’agit d’un objectif prioritaire du programme spécial de l’OMS pour lutter contre la maladie, l’immunoprotection même partielle permettant de réduire la maladie et sa transmission. [45]
Les voies de recherche d’un vaccin antipaludique sont aujourd’hui nombreuses, mais elles se heurtent à de grandes difficultés. Un des freins majeurs à la recherche d’un vaccin reste l’absence de modèle humain : les petits rongeurs ne sont pas sensibles aux mêmes souches que l’homme, et les singes ne développent pas de pathologies cérébrales comme l’espèce humaine.
Les vaccins candidats sont basés sur les divers antigènes issus des différents stades du cycle évolutif parasitaire :
• Vaccin anti-stade pré érythrocytaire :
Il protège contre une infection par les sporozoïtes après une piqûre de moustique «de laboratoire»; [1]
L’étude clinique d’efficacité de phase III du candidat vaccin Rts,s/As, est en bonne voie. L’essai de phase III est la dernière étape qui précède la mise sur le marché d’un vaccin ou d’une molécule thérapeutique. Selon le New England Journal of Medecine, ce candidat-vaccin antipaludique serait le plus avancé au monde sur le plan clinique. Rts,s/As, confère aux nourrissons et aux jeunes enfants une protection significative contre le paludisme. L’étude a pour objectif de confirmer et d’évaluer avec précision l’efficacité du vaccin, y compris sa durée tout en continuant à surveiller son innocuité. Les essais cliniques de phases II sous la houlette du Malaria Vaccine Initiative (MVI) ont confirmé les résultats des études antérieures qui montrent la bonne tolérance du candidat vaccin Rts,s/As.
L’essai chez 894 enfants âgés de 5 à 17 mois au Kenya (kilifi et à korogwe) a montré que Rts,s/As01 réduisait le risque des épisodes cliniques de paludisme de 53 %, sur une période moyenne de huit mois.
• Vaccin anti-stade sanguin asexué : il vise à empêcher les mérozoïtes de pénétrer ou de se développer dans les globules rouges (vaccin MSP/RESA) ;
• Vaccin bloquant la transmission : il vise à induire des anticorps empêchant la maturation des stades sexués du parasite chez le moustique.

La lutte anti-vectorielle

Elle vise à éviter la transmission des parasites à la population par l’anophèle. Elle s’attaque au vecteur et aux différents stades de son développement. Pour cela, on utilise plusieurs méthodes nécessitant la bonne connaissance de la biologie de l’anophèle :
¾ La lutte anti larvaire : [40]
Elle a pour objectif de réduire les populations d’anophèles à leur source. Elle comporte plusieurs méthodes qui se classent en trois catégories : l’aménagement de l’environnement, la lutte biologique et la lutte chimique.
L’aménagement de l’environnement : Un bon système d’irrigation doit se poursuivre par un bon système de drainage pour évacuer les eaux des bas-fonds et éliminer les gîtes de certaines espèces. Des études sont nécessaires avant de déterminer des lignes d’actions ou de conseil.
La lutte biologique : Les poissons larvivores, surtout gambusies et guppies, sont utilisés depuis près de 60 ans pour lutter contre les larves de moustiques, mais leur emploi est limité par la nécessité d’une concordance écologique permettant I’ accès des poissons aux gîtes larvaires. Les seuls succès, au plan de la santé publique, enregistrés par l’utilisation de poissons culiciphages, concernent des zones de paludisme instable, dans des foyers très circonscrits dans le désert, où les gîtes sont très limités et facilement repérables.
La lutte chimique : elle se fait par l’utilisation de larvicides, mais son utilisation rencontre plusieurs difficultés.
¾ Aspersions intra-domiciliaires(AID) d’insecticides à effet rémanent [56]
L’AID est une méthode de lutte anti vectorielle (LAV) très sélective qui ne concerne que les populations de vecteurs qui entrent dans les habitations pour piquer et/ou se reposer. Le traitement est fait par application (aspersion/pulvérisation) d’insecticide sur les surfaces intérieures des murs, plafonds ou toits des habitations et autres structures. L’effet insecticide persiste pendant une période variable (3 – 6 mois) et le traitement est fait avec un cycle variable selon la dynamique de la transmission du paludisme.
Depuis janvier 2006, l’AID est recommandée par l’OMS pour toutes les zones d’endémie, en combinaison avec l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide de longue durée d’action, pour la prévention et l’utilisation des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) pour le traitement des cas.
Au Sénégal, dans le cadre du renforcement des mesures de LAV existantes, une étude pilote sur l’introduction des Aspersions Intra Domiciliaires (AID) d’insecticides à effet rémanent avec l’appui du projet «President Malaria Initiative» (PMI), a été effectuée en 2007 dans trois districts (Nioro, Richard Toll, Vélingara).
¾ Moustiquaires imprégnées d’insecticides (deltaméthrine, perméthrine) : outil majeur de prévention du paludisme au niveau communautaire, c’est la stratégie de lutte recommandée par l’OMS. Il est nécessaire de ré-imprégner régulièrement les moustiquaires pour maintenir leur efficacité. Actuellement l’heure est au développement de moustiquaires imprégnées «longue durée» avec une rémanence de plusieurs années ;
¾ Ports de vêtements imprégnés de perméthrine (utilisés par les armées) ;
¾ Répulsifs (insecticides ou répellents). Beaucoup de répulsifs sont disponibles sur le marché. Deux produits sont recommandables en pratique : le DEET et le KBR 3023.

Table des matières

INTRODUCTION
1ERE PARTIE : GENERALITES
A. GENERALITES SUR LE PALUDISME .
1- DEFINITION
2- EPIDEMIOLOGIE
2.1. Répartition géographique
2.2. Facies épidémiologique
3. SIGNES CLINIQUES
3.1 Type de description
3.2 Formes cliniques
3.2.1 Formes symptomatiques
3.2.2 Formes compliquées et formes graves du paludisme
4. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
4.1 Diagnostic direct
4.2 Diagnostic indirect
4.2.1 Méthodes sérologiques
4.2.2 Tests de diagnostic rapide
5. LE TRAITEMENT
5.1. Traitement curatif
5.1.1. Les antipaludiques
5.1.2 Les moyens symptomatiques et adjuvants
5.1.3 Les schémas thérapeutiques
5.2. Prophylaxie du paludisme
5.2.1. La Chimioprophylaxie
5.2.2. Le traitement préventif intermittent du paludisme
5.2.2.1 Définition
5.2.2.2 Différents types de TPI
5.2.3 Vaccination antipalustre
5.2.4 La lutte anti vectorielle
6.1 Définition
6.2 Mécanismes
6.3 Les facteurs favorisant la chimiorésistance
6.4 Etude des gènes de la résistance de P.falciparum à la Sulfadoxine-Pyrimethamine
6.5 Méthodes d’évaluation de la chimiorésistance
7. LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME
7.1 Objectif général
7.2 Stratégies
B. GENERALITES SUR LE PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (PEV)
1. INTRODUCTION
2 INTERETS
3. STRATEGIES
2EME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CONTEXTE
2. CADRE DE L’ETUDE
2.1 Sites d’intervention
2.1.1 District de Vélingara
2.1.2 Districts de Kédougou et de Saraya
2.2 Population d’étude
2.3 Paludisme dans la zone
2.4 Situation du PEV en 2006
3. DESCRIPTION DE L’INTERVENTION
4. SUIVI DE LA COUVERTURE DU TPIN/PEV
5. METHODOLOGIE DE L’ENQUETE SUR L’ACCEPTABILITE
5.1 Enquêtes qualitatives
5.2 Enquêtes quantitatives
6. EVALUATION DU TEMPS ADDITIONNEL INDUIT PAR LE TPIN AU COUR D’UNE SEANCE DE VACCINATION
7. CONSIDERATIONS ETHIQUES
RESULTATS
1. COUVERTURE VACCINALE TPIN/PEV
2. NIVEAU DE CONNAISSANCE ET ATTITUDE VIS-A-VIS DU PALUDISME ET DU TPIN
2.1 Au sein de la communauté
2.1.1 Niveau de connaissance et attitude des communautés vis-à-vis du paludisme
2.1.2 Niveau de connaissance et attitude des communautés vis-à-vis du TPIn
2.2 Chez le personnel soignant
2.2.1 Niveau de connaissance sur le TPIn/PEV
2.2.2 Perceptions du TPIn
3. EVALUATION DU TEMPS ADDITIONNEL INDUIT PAR LE TPIN AU COUR D’UNE SEANCE DE VACCINATION
4. ACCEPTABILITE DU TPIN
4.1. Par la communauté
4.2. Par les soignants
DISCUSSION
1. NIVEAU DE CONNAISSANCE SUR LE PALUDISME ET LE PEV
2. NIVEAU DE CONNAISSANCE ET PERCEPTION DU TPIN
3. ACCEPTABILITE DU TPIN
4 LIMITES ET DEFIS DE CETTE ETUDES
5. PERSPECTIVES
6. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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