Soutenance mémoire
Le paludisme est la cause directe de 2% de tous les décès dans le monde chaque année, soit environ 1,2 million de décès. En Afrique subsaharienne, le paludisme est à l’origine d’une grande partie de la charge de morbidité, causant à peu près 9% de tous les décès. La part de la charge de morbidité supportée par les autres régions est beaucoup plus faible, soit approximativement 1%, mais il n’en reste pas moins qu’un nombre considérable de cas de décès et d’invalidité est dû au paludisme. Plus de 3 milliards de personnes vivent dans les régions où le paludisme est présent. Nombre de pays non africains ont réussi à enrayer cette maladie en recourant à une combinaison de mesures préventives et de stratégies de traitement (1). Pour les pays les plus frappés par le paludisme, la mise en œuvre de tels programmes a été entravée par l’apparition et la propagation de souches pharmacorésistantes du parasite et des vecteurs, ainsi que par la faiblesse des infrastructures de santé publique .
GENERALITES SUR LE PALUDISME ET L’ANALYSE COUT/EFFICACITE
LE PALUDISME, RAPPEL CLINIQUE ET EPIDEMIOLOGIQUE
Epidémiologie
Le paludisme est une parasitose secondaire à la multiplication asymptomatique dans le foie, puis symptomatique dans le sang, de protozoaires, transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique femelle du genre anophèle .
Les quatre espèces plasmodiales parasites de l’homme sont : P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae. Ce sont des protozoaires dont la multiplication est asexuée (ou schizogonique) chez l’homme et sexué (ou sporogonique) chez le moustique vecteur.
Symptomatologie
Certains tableaux cliniques sont communs à toutes les espèces plasmodiales. Le paludisme à P. falciparum a des particularités symptomatiques. Le paludisme à P. falciparum est le seul à pouvoir être la cause directe de la mort par accès pernicieux.
L’accès simple
L’accès simple ne comporte pas de signes de malignité mais il peut, à tout moment, évoluer vers l’accès pernicieux. L’incubation est la plus courte que l’on puisse observer dans le paludisme : 10 à 15 jours en moyenne. Lors de l’invasion, la fièvre est toujours élevée, les céphalées frontales ou occipitales, les troubles digestifs et les courbatures sont particulièrement intenses.
L’accès pernicieux
L’accès pernicieux est défini par :
● l’existence de signes neurologiques aigus : c’est un neuropaludisme réalisant une encéphalopathie aiguë fébrile. Pour l’OMS, l’élargissement de cette définition à d’autres manifestations de défaillance viscérale paraît utile pour mieux cerner la gravité du pronostic, et poser l’indication d’un traitement d’urgence par voie veineuse ;
● l’accès pernicieux débute progressivement ou brutalement ;
● la phase d’état associe :
– une fièvre,
– des troubles neurologiques,
– des manifestations de défaillance viscérale grave,
– des troubles de la conscience, obnubilation, coma profond,
– des convulsions fréquentes.
● L’anémie est toujours présente. Les signes de défaillance hépatique et la splénomégalie sont parfois présents. L’insuffisance rénale prend deux aspects : le plus souvent, elle est fonctionnelle avec oligurie et cède sous réhydratation. Plus rarement, il s’agit d’une défaillance rénale aiguë organique avec oligurie et élévation de la créatinine.
Diagnostic biologique
La mise en évidence de l’hématozoaire dans le sang est seule capable d’apporter une certitude diagnostique.
Arguments directs
● Goutte épaisse et frottis mince
La recherche du parasite s’effectue par un frottis et une goutte épaisse, colorés par la méthode de Giemsa, ou de May-Grunwald Giemsa qui teinte le cytoplasme en bleu et le noyau en rouge.
● D’autres techniques sous forme de test qui visent à identifier le plasmodium sont en cours d’évaluation : immunofluorescence directe et bandelette réactive. Il s’agit d’un test rapide par identification d’un antigène spécifique de P. falciparum.
Arguments indirects
● Hémogramme
L’anémie de type hémolytique est quasi constante.
● Méthodes immunologiques
L’hémagglutination et l’immunofluorescence indirecte peuvent être réalisés utilement.
ANALYSE COUT/EFFICACITE
Qu’est-ce que l’analyse coût/efficacité
L’analyse coût/efficacité est une méthode pour évaluer les gains de santé par rapport au coût des différentes interventions en matière de santé. L’opération de calcul de base consiste à diviser le coût d’une intervention en unité monétaire par le gain de santé prévu, mesuré en unités naturelles, telles que le nombre de vies sauvées. En mesurant le coût/efficacité en termes de vies sauvées, toutes les vies sont traitées de manière égale, peu importe que la personne concernée soit un enfant qui pourrait vivre 80 autres années ou un individu d’âge moyen pouvant s’attendre à vivre pendant seulement 40 ans encore. Certaines études calculent l’efficience économique en utilisant les années de vie perdues comme unité naturelle pour mesurer les effets des interventions. Cette mesure traite de façon égale chaque année supplémentaire de vie gagnée grâce à une intervention. Elle fait la somme du nombre d’années de vie qui seraient sauvées grâce à une intervention. Par conséquent, une intervention qui sauve la vie d’un nourrisson (par exemple la prévention de la déshydratation due à la diarrhée), pèserait davantage qu’une autre visant à sauver la vie d’une personne plus âgée. L’analyse coût/efficacité nécessite également des unités comparables pour mesurer les coûts. Pour les études nationales, les unités de coût en monnaie locale ont une signification claire. Pour la comparaison entre pays en général, on utilise une monnaie de grande circulation par exemple le dollar des Etats-Unis.
Quel est le degré de fiabilité de l’analyse coût/efficacité
Bien que le calcul de base du rapport coût/efficacité paraisse simple, les choix relatifs aux unités de mesure, les définitions des interventions, l’ampleur des coûts, et les prix à prendre en compte influenceront, non seulement les résultats numériques, mais aussi l’interprétation du rapport coût/efficacité. Dans nombre de cas, les différences sont si grandes qu’il est inutile d’affiner les analyses sous jacentes. Par exemple, aucun affinement ne fera qu’un pontage aorto-coronarien par greffe (plus de 25.000 dollars par AVCI gagnée) présente un meilleur rapport coût/efficacité que l’utilisation de nouveaux médicaments contre le paludisme lorsqu’il y a résistance aux médicaments antérieurs (8 à 20 dollars par AVCI gagnée). Lorsque les rapports coût/efficacité se trouvent dans une fourchette similaire, il devient plus difficile de prendre des décisions en matière de politique. Dans de telles situations, il peut être impérieux de procéder à un examen plus minutieux des rapports coût/efficacité pour bien s’assurer que les mesures sont proches. Il s’agit de vérifier si les unités de mesure, la définition des interventions et l’ampleur des coûts pris en compte sont similaires.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE PALUDISME ET L’ANALYSE COUT/EFFICACITE
1. LE PALUDISME, RAPPEL CLINIQUE ET EPIDEMIOLOGIQUE
1.1. Epidémiologie
1.2. Symptomatologie
1.2.1. L’accès simple
1.2.2. L’accès pernicieux
1.3. Diagnostic biologique
1.3.1. Arguments directs
1.3.2. Arguments indirects
1.4. Traitement curatif du paludisme
1.4.1. Les antipaludiques
1.4.2. Changement de politique thérapeutique
1.4.3. Stratégies techniques
2. ANALYSE COUT/EFFICACITE
2.1. Qu’est-ce que l’analyse coût/efficacité
2.2. Quel est le degré de fiabilité de l’analyse coût/efficacité
2.3. Deux formes d’évaluation économique
2.3.1. Analyse coût/avantage (ou coût/bénéfice)
2.3.2. Analyse coût/efficacité (costeffectiveness) notion de rendement
2.4. Comment les décideurs peuvent-ils utiliser l’analyse coût/efficacité ?
2.5. Récapitulatif de l’utilisation judicieuse de l’analyse coût/efficacité
DEUXIEME PARTIE : ETUDE ANALYTIQUE DES COUTS THERAPEUTIQUES DU PALUDISME
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB2 d’Ampasanimalo
1.1.1. Plan et organisation
1.1.2. Personnel du CSB2
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Les fokontany du secteur
1.2.2. La démographie
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Approche méthodologique
2.5.1. Classification des cas étudiés
2.5.2. Analyse épidémiologique
2.5.3. Analyse des coûts
2.6. Recueil des données
2.7. Saisie et traitement des données
2.8. Limite et éthique
2.9. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Nombre de cas
3.2. Répartition des cas
3.2.1. La tranche d’âge
3.2.2. Le genre
3.2.3. Le niveau d’instruction
3.2.4. La profession
3.2.5. Le domicile
3.3. Classification des cas
3.4. Antipaludiques
3.5. Schémas thérapeutiques
3.5.1. Paludisme simple
3.5.2. Paludisme grave
3.6. Répartition des cas de paludisme
3.7. Analyse coût/efficacité
3.7.1. Efficacité des schémas thérapeutiques
3.7.2. Coût des schémas thérapeutiques
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRESET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Nombre et répartition des cas
1.2. Classification des cas
1.3. Schémas thérapeutiques
1.3.1. Pour le paludisme simple
1.3.2. Pour le paludisme grave
1.4. Analyse coût/efficacité
1.4.1. Paludisme simple
1.4.2. Paludisme grave
2. SUGGESTIONS
2.1. Renforcement des activités d’IEC
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Amélioration de l’accessibilité à l’artésunateamodiaquine
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
