Soutenance mémoire
En octobre 2006, la Haute Autorité de Santé (HAS) a proposé d’instaurer des mesures de promotion du diagnostic du mélanome auprès des professionnels de santé plutôt que de mettre en place un dépistage systématique organisé [1]. Parmi ces mesures, le rôle du médecin généraliste a été mis en avant et la HAS a édité un guide du médecin traitant dans le diagnostic du mélanome (Annexe 1). Les patients « sur-sollicitent » les dermatologues, notamment à cause des campagnes de prévention, « mais ils ne respectent pas le parcours de soin et se dirigent tout de suite vers le dermatologue. Il faut d’abord consulter son médecin généraliste qui pourra traiter 80 % des maladies de peau ou réorienter vers un spécialiste » [2].
Généralités sur le mélanome
Épidémiologie
Incidence
On estime à 15 513 le nombre de nouveaux cas de mélanomes cutanés en France métropolitaine en 2018 dont 51% d’hommes soit 7886 hommes et 7 627 femmes. Chez l’homme, le nombre de cas incidents de mélanome cutané a presque été multiplié par 5 entre 1990 et 2018 et presque multiplié par 3 chez la femme. Cette augmentation est essentiellement due à l’augmentation du risque comparé à l’accroissement et au vieillissement de la population [5]. En 2018, l’incidence annuelle standardisée pour 100 000 habitants est de 14,2 aussi bien chez l’homme que chez la femme. C’est l’un des cancers dont l’incidence a significativement augmenté sur la période 1990-2018.
Mortalité
On estime à 1975 le nombre de décès en 2018 dont 57% chez l’homme soit 1135 hommes et 840 femmes. Chez l’homme, le taux de mortalité a légèrement augmenté entre 1990 et 2018 passant d’un taux de 1,3 pour 100 000 en 1990 à un taux de 1,7 en 2018 (en moyenne + 0,9% par an) mais s’est stabilisé sur la période récente 2010-2018. Chez la femme, le taux de mortalité est stable sur l’ensemble de la période 1990- 2018 [5].
L’augmentation de l’incidence et la stabilité de la mortalité pourraient être en partie liées aux effets des campagnes de détection précoce qui permettent le diagnostic de formes in situ et de mélanome de plus faible épaisseur et sensibilisent la population aux facteurs de risque. Ceci démontre une fois de plus l’importance de la détection précoce du mélanome.
Âge au diagnostic et au décès
En 2018, les âges médians au diagnostic sont respectivement de 66 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme. Près de 75% des cas sont diagnostiqués au-delà de 49 ans [1]. Quant aux âges médians au décès, ils sont respectivement de 71 ans chez l’homme et 73 ans chez la femme.
Survie
La survie nette standardisée à 5 ans tout stade confondu est de 91%. La survie à 5 ans est supérieure chez la femme avec 93% versus 88% chez l’homme. Le pronostic du mélanome dépend principalement de son stade au diagnostic, comme en témoigne les données américaines du programme SEER [7] ; la survie relative à 5 ans est de 98% au stade localisé, 61,9% au stade locorégional et de 15,3% au stade métastatique.
Facteurs de risque
Modifiables / Non modifiables
On note les facteurs de risque non modifiables liés à l’individu :
• Antécédent personnel de mélanome (risque de récidive entre 5-8%) ;
• Antécédent familial de mélanome ;
• Phototypes I et II ;
• Nombre de nævus commun supérieur ou égal à 40 ;
• Nombre de nævus atypique supérieur ou égal à 2 (« syndrome des nævus atypiques ») ;
• Xeroderma pigmentosum.
Ainsi que les facteurs de risques modifiables liés au mode de vie :
• Exposition solaire intense, avec coups de soleil / brûlures avant l’âge de 15 ans surtout ;
• Exposition professionnelle ;
• Cabine à UV.
Le phototype et la notion de « capital soleil »
Le phototype est une classification de la sensibilité de la peau aux rayonnements UV. Elle prend en compte le type de peau, la couleur de cheveux, des yeux et permet une distinction en 6 phototypes [8]. L’idée est que plus la peau est claire , plus le risque de lésion cutanée dû à une surexposition aux UV est important avec un risque de mélanome.
Cependant, les individus de phototypes V et VI peuvent développer eux aussi un mélanome d’un autre type non directement lié aux UV : le mélanome des muqueuses ou mélanome acro-lentigineux (sur la paume des mains, la plante des pieds ou sous les ongles) [9].
Notion marketing grand public, « le capital soleil » est défini par le CNRS comme l’ensemble des moyens de défense de la peau contre les effets néfastes du soleil. Ce capital est acquis à la naissance, non-renouvelable et dépend du phototype de chaque individu. Il s’agit d’une notion abstraite difficilement quantifiable, néanmoins il existe des signes précurseurs d’une exposition excessive au soleil tels que le lentigo solaire, la dépigmentation et les éphélides sur les zones photo-exposées.
L’exposition professionnelle
La profession du patient est également un facteur de risque à prendre en compte pour l’évaluation du mélanome. Certaines professions sont plus à risque que d’autres, car elles sont exposées au rayonnement ultra-violet de façon bien plus intense que la moyenne de la population [10]. Ces professions sont (liste non exhaustive) :
• Professions en extérieur :
o Agriculteurs (exposition dans les vignes, les champs, les tracteurs) ;
o Paysagistes ;
o Employés du BTP (chantiers…) ;
o Agents d’entretiens des espaces verts ;
o Agents voie publique.
• Professions en intérieur :
o Pilotes de ligne, conducteurs de train, astronautes ;
o Routiers/chauffeurs de taxi ;
o Métiers du tourisme, de la restauration, saisonniers (plagiste, serveurs…).
• Exposition aux UV artificiels :
o Soudeurs ;
o Électriciens ;
o Employés en centre de bronzage.
L’exposition aux ultra-violets sur le lieu de travail est une réalité qui touche donc un grand nombre de professions. De plus, le risque d’exposition n’a pas pour seule cause une exposition solaire directe (travail en extérieur). L’exposition indirecte (derrière une vitre, avec des ampoules UV…) peut représenter un risque, souvent ignoré par les employés [10].
Les dommages et les risques
Ces facteurs de risques sont à prendre à compte pour comprendre l’origine des dommages cutanés induits et pouvoir s’en prémunir. Selon la nature de l’exposition, sa durée, sa fréquence et son intensité, on observe différents types de dommages cutanés, que l’on peut classer en trois niveaux :
• Premier niveau : l’érythème, la brûlure du 2nd degré, l’insolation ;
• Deuxième niveau : les atteintes oculaires avec lésions de la cornée/conjonctive/pupille/rétine, le vieillissement cutané prématuré, la kératose actiniques (lésions précancéreuses) ;
• Troisième niveau : les cancers cutanés (carcinome basocellulaire, carcinome épidermoïde, mélanome) Sans oublier, certains facteurs géographiques et environnementaux tels que : la latitude, les conditions météorologiques et l’altitude. En effet, plus l’altitude est élevée, plus l’atmosphère est fine et limite la filtration du rayonnement solaire. L’exemple des professions en haute montagne avec la présence de neige (réverbération des UV à 80%) et d’un ciel dégagé, représente une des situations à fort risque potentiel.
Rappels sur la composition de la peau
La peau constitue l’organe le plus grand du corps humain : elle représente 16 % de son poids total. Composée de plusieurs couches de tissus, elle forme une barrière de protection de l’organisme contre le milieu extérieur, mais assure également d’autres fonctions vitales [11].
L’épiderme
L’épiderme représente la couche la plus superficielle de la peau, constituée d’un épithélium pavimenteux, stratifié, kératinisé, qui assure l’essentiel du rôle de barrière externe. Il ne contient aucun vaisseau sanguin mais possède de nombreuses terminaisons nerveuses et des pores par lesquels s’écoulent la sueur et le sébum.
Son renouvellement entier se réitère toutes les 4 à 6 semaines.
Les principales cellules de l’épiderme sont :
• Les kératinocytes, qui représentent 80% des cellules de l’épiderme, qui naissent au niveau de la couche basale pour remonter progressivement vers la surface. Au cours de leur mutation, ils subissent la kératinisation, processus par lequel ces cellules synthétisent la kératine ;
• Les cellules de Langerhans, qui se trouvent surtout au niveau de la couche épineuse et ont un rôle dans la défense du système immunitaire ;
• Les cellules de Merkel, qui sont des récepteurs sensitifs localisés dans la couche basale de l’épiderme ;
• Les mélanocytes, qui sont situés principalement dans la couche basale et produisent la mélanine.
L’épiderme se divise lui-même en 5 couches, que l’on peut citer de la surface vers la profondeur :
• La couche cornée ou stratum corneum, constituée de cornéocytes résultants de l’ultime phase de mutation des kératinocytes ;
• La couche claire ou stratum lucidium, correspondant à une phase de transition entre la couche cornée et la couche granuleuse ;
• La couche granuleuse ou stratum granulosum, où débute le processus de kératinisation ;
• La couche épineuse ou corps muqueux de Malpighi, comptant 3 à 10 assises de kératinocytes s’aplatissant au fur et à mesure qu’ils montent en surface ;
• La couche basale, la plus profonde de l’épiderme, siège de divisions cellulaires assurant le renouvellement continu de l’épiderme. Entre les cellules basales s’intercalent les mélanocytes, à l’origine de la mélanogenèse.
L’origine embryologique des mélanocytes est commune, il s’agit de la crête neurale. Les mélanoblastes (précurseurs) entament une différenciation entre la huitième et quatorzième semaine de gestation pour mûrir en mélanocyte, grâce à l’activité d’une DOPA oxydase. Par la suite, les mélanocytes colonisent le derme et l’épiderme puis se répartissent au hasard. Après le sixième mois de la vie intra-utérine, les mélanocytes se localisent dans l’infundibulum et dans le bulbe pileux (au sommet du derme).
Les mélanocytes dermiques diminuent en nombre au cours de la gestation et auront virtuellement disparu à la naissance. Tandis que les mélanocytes épidermiques, eux, continuent leur prolifération et débutent leur production de mélanine par le biais des mélanosomes.
|
Table des matières
1. Introduction
2. Contexte scientifique
2.1. Recherche bibliographique
2.2. Généralités sur le mélanome
2.2.1. Épidémiologie
2.2.2. Facteurs de risque
2.3. Rappels sur la composition de la peau
2.3.1. L’épiderme
2.3.2. Le derme
2.3.3. L’hypoderme
2.4. Histogénèse du mélanome
2.4.1. Caractéristiques cliniques
2.4.2. Critères pronostiques
2.5. Rayonnements ultra-violets et risque de mélanome
2.5.1. Les différentes sources d’émission d’UV
2.5.2. Les effets biologiques des UV
2.5.3. Instituts de bronzage artificiel : point en 2020
2.6. Prévention, diagnostic et prise en charge précoce
2.6.1. Prévention primaire
2.6.2. Détection du mélanome au stade débutant en médecine générale
2.6.3. Prise en charge thérapeutique précoce
3. Étude personnelle : MELANIE
3.1. Matériel et méthodes
3.1.1. Type d’étude
3.1.2. Sélection de la population
3.1.3. Le questionnaire
3.1.4. Distribution et recueil du questionnaire
3.1.5. Analyse des réponses
3.2. Résultats
3.2.1. Statistiques descriptives
3.2.2. Analyse de corrélation
3.2.3. Analyse de représentativité
4. Discussion
4.1. Les faits qui se dégagent de l’étude
4.1.1. Un nombre important de patients ont déjà eu recours aux UV artificiels
4.1.2. Presque la moitié de notre échantillon de patients ne savent pas s’ils sont à risque de mélanome
4.1.3. La majorité des patients ont le sentiment d’’une bonne information sur les campagnes de prévention solaire
4.1.4. Une majorité de patients ne se regarde pas la peau
4.1.5. Nombreux sont les patients à n’avoir jamais fait vérifier leur peau auprès d’un médecin
4.1.6. La majeure partie des patients ne sont pas dérangé par le déshabillage pour l’examen cutané chez leur médecin généraliste
4.2. Les limites et forces de l’études
4.2.1. Les limites
4.2.2. Les forces
5. Conclusion
6. Annexes
