Soutenance mémoire
Prérequis : généralités sur le diabète gestationnel
Définition selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Cette définition est valable quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum et regroupe en réalité deux entités nosologiques bien différentes :
– un diabète méconnu, souvent de type II, découvert à l’occasion de la grossesse mais préexistant à celle-ci. Ce trouble persiste à long terme.
– une anomalie de la tolérance glucidique développée uniquement à l’occasion de la grossesse. Ce trouble disparaît, au moins temporairement, après l’accouchement.
Physiopathologie et facteurs de risque de diabète gestationnel
Lors de la grossesse, on observe une insulinorésistance physiologique. Le diabète gestationnel peut être expliqué par une difficulté sous-jacente des cellules β des îlots de Langerhans du pancréas à adapter leur capacité de sécrétion d’insuline à cette insulinorésistance. Les femmes aux antécédents de diabète gestationnel peuvent présenter par la suite une détérioration plus rapide des capacités de sécrétion des cellules β et de la sensibilité à l’insuline que les femmes sans antécédent de diabète gestationnel. Certains auteurs proposaient alors de présenter le diabète gestationnel et le diabète de type II non pas comme deux maladies différentes mais plutôt comme un continuum de pathologies à des stades différents.
Les différents grades de recommandations et les niveaux de preuve scientifiques correspondants sont détaillés en annexe.
Les principaux facteurs de risque de diabète gestationnel retrouvés dans la littérature étaient :
– âge ≥ 35 ans,
– surpoids ou obésité (Indice de Masse Corporelle (IMC) ≥ 25),
– antécédents familiaux au premier degré de diabète de type II,
– antécédent personnel de diabète gestationnel,
– antécédent d’enfant macrosome.
Certaines origines ethniques et un antécédent de syndrome des ovaires polykystiques augmentaient aussi le risque de diabète gestationnel.
Prévalence et augmentation de prévalence du diabète gestationnel
Avant 2010, avec les anciennes conditions de dépistage, on retrouvait une prévalence du diabète gestationnel de 2 à 6 % avec une tendance globale à l’augmentation de prévalence.
La cohorte prospective Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) a analysé 23316 grossesses de juillet 2000 à avril 2006 pour étudier les relations entre la glycémie maternelle et les complications de la grossesse chez des patientes non traitées pour un diabète gestationnel. Après ajustement, notamment sur l’âge, l’IMC et les antécédents familiaux de diabète, une association significative a été retrouvée entre l’hyperglycémie maternelle à jeun et une augmentation du risque de :
– césarienne,
– macrosomie (poids de naissance supérieur au 90ème percentile pour l’âge gestationnel),
– hyperinsulinisme fœtal (peptide C sérique du cordon supérieur au 90ème percentile),
– prématurité (naissance avant 37 semaines de grossesse),
– traumatisme lors de la naissance,
– pré-éclampsie,
– augmentation de l’adiposité néonatale.
Cette étude a également retrouvé que l’hyperglycémie maternelle à 1h et à 2h après ingestion de 75g de glucose dans le cadre d’un test d’Hyperglycémie Provoquée par voie Orale (HGPO) était associée indépendamment avec tous ces critères de jugement, mais aussi avec une augmentation du risque d’hyperbilirubinémie, d’hypoglycémie clinique chez le bébé et de nécessité de réanimation néonatale.
L’étude HAPO a mis en évidence qu’il n’existait pas de glycémie « seuil » au-delà de laquelle il existait un risque de complications : le risque observé augmentait en effet de manière continue avec l’augmentation des valeurs glycémiques.
Le consensus de l’International Association of Diabetes Pregnancy Study Group (IADPSG) publié en mars 2010 a étudié les résultats de cette étude présentant un effectif important et une rigueur méthodologique satisfaisante. Une revue de la littérature incluant l’étude HAPO a permis de proposer de nouvelles recommandations de diagnostic de diabète gestationnel. Ce consensus a déterminé les nouveaux seuils en choisissant un surrisque de 75% par rapport à la population de référence pour les critères retenus : macrosomie, hyperinsulinisme fœtal et adiposité néonatale.
Les seuils de diagnostic de ces nouvelles recommandations étant plus bas, on observait une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel par rapport aux anciennes recommandations. Par exemple, l’étude Diagest retrouvait une prévalence de 6,3% en France en l’an 2000 avec la méthode de Carpenter et Coustan alors que l’on retrouvait une prévalence de 14% en 2013 avec les critères de l’IADPSG.
En appliquant les nouveaux seuils à la population de l’étude HAPO, on retrouvait une prévalence globale du diabète gestationnel de 17,8% avec des différences entre les centres allant de 9,3 à 25,5%.
Cette analyse était cependant complexe car l’augmentation de la prévalence du diabète gestationnel ne dépendait pas uniquement de ces changements de seuil lors du dépistage. En effet, elle dépendait également de l’augmentation des facteurs de risque de diabète gestationnel, dont l’augmentation de l’âge maternel lors des grossesses et de l’augmentation de la prévalence de l’obésité.
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Table des matières
I. Introduction
A. Prérequis : généralités sur le diabète gestationnel
1. Définition selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
2. Physiopathologie et facteurs de risque de diabète gestationnel
3. Prévalence et augmentation de prévalence du diabète gestationnel
4. Risque de complications
a) Pendant la grossesse et l’accouchement : pour la mère et pour le bébé
b) A plus long terme : pour la mère et pour le bébé
5. Recommandations françaises
a) Recommandations élaborées par la Société Francophone du Diabète (SFD) et du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) en 2010
b) Recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2014
B. L’enjeu du suivi à long terme des patientes aux antécédents de diabète gestationnel
C. Intérêt de notre étude
II. Méthode
A. Choix de la méthode de recherche
B. Population étudiée
C. Recueil des données
1. Période et lieu de réalisation des entretiens
2. Déroulement des entretiens
3. Guide d’entretien
4. Choix du nombre d’entretiens
D. Analyse des données
1. Retranscription des entretiens
2. Analyse des entretiens
III. Résultats
A. Description de la population de l’échantillon
B. Résultats de l’analyse thématique
1. Suivi post-partum
a) Pratique de la gynécologie et suivi de grossesse
b) Thèmes abordés lors de la consultation du post-partum
c) Organisation de la consultation du post-partum
d) Difficultés à réaliser la consultation du post-partum
2. Suivi des patientes aux antécédents de diabète gestationnel
a) Les acteurs du suivi
b) Modalités du suivi
c) Organisation du suivi
3. Difficultés rencontrées lors de ce suivi
a) En rapport avec la patiente
b) En rapport avec le médecin
c) En rapport avec le système de santé
4. Idées d’amélioration
a) Communication avec la maternité
b) Communication au sein du cabinet du médecin traitant
c) Collaboration pluridisciplinaire en ambulatoire
d) Responsabilisation des patientes
e) Rôle des médias
IV. Discussion
A. Forces et faiblesses de l’étude
1. Choix de la méthode qualitative
2. Elaboration du guide d’entretien
3. Biais de recueil
4. Analyse des données
B. Discussion des principaux résultats
1. Le post-partum : un changement de priorités pour la nouvelle mère
a) La femme s’efface derrière le bébé
b) Une rupture du suivi de la femme malgré les complications de grossesse
2. Transfert des soins de l’hôpital à la ville, un enjeu de communication
a) Le suivi à long terme : rôle du médecin traitant
b) Communication avec la patiente
c) Communication avec le médecin traitant
3. L’organisation de la prévention à long terme
a) Prise en charge globale par le médecin traitant
b) Collaboration pluridisciplinaire ambulatoire
c) La patiente actrice de sa santé
4. Perspectives en soins et en recherche
V. Conclusion
VI. Bibliographie
VII. Annexes
