Soutenance mémoire
Partout dans le monde, le décès d’une femme durant la période gravidopuerpérale est toujours vécu comme un drame parce que plus d’un demi-million de mères meurent chaque année de suite de l’accouchement et de la grossesse (1). La dixième révision de la classification internationale des maladies (CIM 10) définit un décès maternel comme le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle que soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite .
Les nations unies ont reconnu que le taux de mortalité et de morbidité maternelle demeurent beaucoup trop élevé dans la plupart des pays en voies de développement comme Madagascar. D’où la nécessité d’appuyer les programmes de la santé sexuelle et génésique, d’orienter les activités de sensibilisation et de recherche pour atteindre les objectifs du millénaire pour le développement (OMD): réduire le taux de mortalité maternelle des trois quart en 2015 .
EPIDEMIOLOGIE
Dans le monde
Dans les pays industrialisés, les taux de mortalité maternelle sont très faibles. En 2005, la moyenne régionale était de 8 pour 100.000 NV (5). En France, la mortalité maternelle a connu une baisse spectaculaire. En effet, de 116,4 décès maternel pour 100.000 NV en 1946 elle est devenu 6,5 pour 100.000 NV en 2000 soit 18 fois moins en l’espace d’un demi siècle (6). On recense en Afrique de l’Ouest et centrale plus de 30 % de décès maternel mondial soit 162.000 en 2005 (5). Près de deux tiers de ces décès surviennent en République démocratique du Congo, au Niger et au Nigéria. Ce chiffre représente en tout près de 20% de tous les décès maternels de la planète .
A Madagascar
Selon Andriamady Rasoarimahandry et al, le taux de mortalité maternelle hospitalière au CHU GOB est de 1245 décès pour 100.000 NV en 2000 (7). Selon Hoby Anjarasoa, il est de 956 pour 100.000 NV au CHU de Fianarantsoa en 2012 (8). Selon le rapport du service statistique du Ministère de la Santé Publique Malgache, son évolution est de 894,32 décès pour 100.000 NV en 2011.
GENERALITES SUR LE DECES MATERNEL
Les causes de décès
La cause initiale fut définie comme la maladie ou le traumatisme ayant provoqué l’enchainement des phénomènes morbides qui ont abouti directement à la mort, ou comme les circonstances de l’accident ou du traumatisme qui ont entrainé la mort. La cause intermédiaire fait partie de l’enchaînement logique des maladies et/ou des traumatismes conduisant directement au décès. La cause finale ou directe est la maladie ou le traumatisme qui a finalement entraîner le décès mais qui résulte des causes initiales de décès et éventuellement des causes intermédiaires .
LES PATHOLOGIES OBSTETRICALES « CAUSES DU DECES »
Les hémorragies obstétricales
Les hémorragies obstétricales peuvent être classées en deux groupes:
▶ Les hémorragies survenant pendant la grossesse
▶ Les hémorragies survenant pendant et après l’accouchement car souvent les autres causes apparaissent au cours de l’accouchement mais l’hémorragie est détectée après (comme la rupture utérine et les déchirures du col).
Les hémorragies survenant pendant la grossesse
Les anomalies d’insertion placentaire
Rappel sur les insertions placentaires
La localisation sera définie en fonction des faces utérines: antérieure, postérieure, latérale gauche ou droite, fondique. Les variantes anatomiques comportent : la face fœtale ou plaque choriale sur laquelle peuvent s’observer les vaisseaux allantochoriaux issus du cordon. Cette face utérine ou plaque basale est nettement soulignée en fin de grossesse par des calcifications. La vascularisation utéro-placentaire est visible dans l’espace chorio-déciduale, hypoéchogène ou anéchogène de 9 à 10 millimètres d’épaisseur, avec flux artériel et veineux en doppler .
Les anomalies d’insertion se présentent sous forme soient :
❖ D’un placenta prævia :
– Marginal
– complète
– bas inséré (low – lying)
❖ D’un placenta accreta ou percreta.
Après l’accouchement : il y a la rétention placentaire : absence d’expulsion complète des annexes fœtales anomalies placentaires : cotylédons aberrants.
Conduite à tenir devant les anomalies d’insertion placentaire
Il faut un dépistage et une orientation précoce de ces patientes vers un centre spécialisé dans le but de prévenir et lutter contre l’hémorragie. La prise en charge est pluridisciplinaire: chirurgie, radiologie, réanimation. Si placenta prævia est recouvrant, l’opération césarienne est programmée vers 38 SA sous rachianesthésie ou sous anesthésie générale. Auparavant, l’anesthésie générale était proposée systématiquement .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE DECES MATERNEL
I.1- EPIDEMIOLOGIE
I.1.1- Dans le monde
I.1.2- A Madagascar
I.2- GENERALITES SUR LE DECES MATERNEL
I.2.1- Les causes de décès
I .2.2- Taux de mortalité maternelle
I.3- LES PATHOLOGIES OBSTETRICALES « CAUSES DU DECES »
I.3.1- Les hémorragies obstétricales
I.3.1.2.2- Les déchirures de la filière génitale
I.3.2- Conduite à tenir commune devant une hémorragie obstétricale
I.3.3- Stratégie transfusionnelle
I.4- LES AUTRES PRINCIPALES PATHOLOGIES CAUSES DE DECES
I.4.1- Le syndrome de défaillance multi- viscérale
I.4.2- Le choc septique
I.4.3- La maladie thrombo-embolique veineuse
I.4.4- La prééclampsie sévère
I.4.5- La Coagulopathie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II.1- MÉTHODOLOGIE
II.2- NOS RÉSULTATS
II.2.1- Résultat selon l’âge
II.2.2- Résultat selon la situation professionnelle
II.2.3- Résultat selon la distance entre le domicile et l’hôpital
II.2.4- Résultat selon la gestité
II.2.5- Résultat selon le nombre des consultations prénatales durant la grossesse
II.2.6- Résultat selon l’aboutissement et le lieu de la prise en charge de la grossesse
II.2.7- Résultat selon le mode d’admission à l’hôpital
II.2.8- Résultat selon la durée du séjour à l’hôpital
II.2.9- Résultat selon l’effectivité thérapeutique et le plateau technique existant
II.2.10- Résultat selon l’effectivité de la transfusion
II.2.11- Résultat selon l’effectivité des examens biologiques
II.2.12- Résultat selon l’effectivité des plateaux techniques
II.2.13- Résultat selon le lieu de décès
II.2.14- Résultat selon la répartition du diagnostic de décès
II.2.15- Résultat selon l’origine de l’hémorragie
II.2.16- Résultat selon la classification des décès
TROISIEME PARTIE : COMPARAISON, DISCUSSION ET SUGGESTION
III.1- LE PROFIL ÉPIDÉMIOLOGIQUE
III.1.1- Le taux de mortalité maternelle
III.1.2- L’âge
III.1.3- La provenance
III.1.4- La profession
III.2- LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE
III.2.1- La qualité de la suivie de la grossesse
III.2.2- Selon la parité/gestité
III.2.3- L’aboutissement et le lieu de la prise en charge de la grossesse
III.3- LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
III.3.1- L’admission
III.3.2- Le service d’accueil / le lieu du décès/ durée de séjour
III.3.3- L’effectivité des soins/ plateau technique/ prise en charge
III.4- LES CAUSES DE DECES
III.4.1- L’infection/ choc septique/ syndrome de défaillance multi viscérale
III.4.2- L’hémorragie obstétricale
III.4.3- La prééclampsie sévère
III.4.4- Les accidents thromboemboliques
III.4.5- La rupture utérine
III.5- RECENSEMENT DES PARAMÈTRES QUI AURAIENT PU ÉVITER LES DÉCÈS
III.5.1- Le facteur temps
III.5.2- Le facteur matériel
III.5.3- Le facteur organisationnel
III.5.4- Le facteur humain
III.5.5- Le facteur socioculturel
III.6- SUGGESTIONS A L’ÉCHELLE NATIONALE POUR ATTEINDRE L’OMD
III.6.1- L’âge, la gestité, la CPN et le lieu d’accouchement
III.6.2- La provenance des patients/ délai de prise en charge
III.6.3- Le transfert/ le séjour à l’hôpital
III.6.4- La couverture sociale
III.6.5- La gestion de l’interruption volontaire de la grossesse (IVG)
III.7- SUGGESTIONS À L’ÉCHELLE LOCALE POUR RÉDUIRE LE TAUX DE DÉCÈS MATERNEL
III.7.1- Le plateau technique
III.7.2- Les services de prise en charge
III.7.3- La famille des parturientes
CONCLUSION
