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Politique sanitaire
La Loi n° 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé, constitue le document de politique de santé de Djibouti. Elle consacre le droit à la santé pour tous, adopte et soutient le principe de la solidarité et de l’égalité en matière d’accès et de dépenses de santé. Partant de ce principe, une contribution équitable à tout citoyen est demandée. Toutefois, elle donne obligation à l’Etat d’apporter une assistance prioritaire aux enfants, aux mères, aux personnes handicapées, aux groupes les plus vulnérables et aux victimes des catastrophes naturelles.
La décentralisation du système de santé est une des priorités de cette politique de santé, elle stipule que le secteur sanitaire est l’unité territoriale de base, administrative, technique et financière de la carte sanitaire. Les secteurs sanitaires sont regroupés par district sanitaire, dont les limites géographiques sont celles du district administratif (ou de la région administrative). La carte sanitaire est l’instrument fondamental de l’organisation du service public de santé. Elle constitue la base de la planification, de la décentralisation et de la coordination de l’action sanitaire et sociale. A ce titre, elle a pour objet de prévoir, de susciter et d’organiser les évolutions nécessaires de l’offre de soins. Elle peut être révisée à tout moment et obligatoirement au moins tous les cinq ans.
Les priorités de la politique de santé énoncées au chapitre huit de la Loi n° 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé sont par ordre d’importance (i) la disponibilité et l’accessibilité financière aux médicaments, (ii) la promotion de la prévention et (iii) celle de l’hygiène.
Sans toutefois remettre en cause cette loi d’orientation de la politique de la santé, les autorités Djiboutiennes ont pris de nouveaux engagements nationaux et internationaux qui engendrent de nouvelles priorités à prendre en compte impérativement dans le cadre de cette nouvelle reprogrammation.
En effet, au niveau national, le premier axe de l’Initiative Nationale pour le Développement Social (INSD) de son Excellence le Président de la République de Djibouti met l’accent sur l’accessibilité aux services sociaux de base tel que la santé et l’éducation. L’engagement de l’Etat à apporter l’assistance aux personnes vulnérables ou ayant des besoins spécifiques a été clairement énoncé au troisième axe de cette initiative. En termes de priorité d’intervention, elle donne la priorité à l’amélioration du niveau social au monde rural et aux quartiers pauvres en milieux urbains de même que celle de venir en aide aux personnes en situation de détresse sociale, tels que les enfants abandonnés, les femmes démunies, les vieillards et les orphelins.
Cette Initiative Nationale pour le Développement Social est en parfaite cohérence avec les engagements internationaux que les autorités de Djibouti ont pris. En effet, les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) surtout ceux du secteur sont pris en compte. Les interventions à haut impact dans la réduction de la mortalité maternelle et infantile ont été reconnues comme des priorités nationales. A cet effet, des projets et programmes sont mis en œuvre ou envisagés.
Au niveau du financement, les autorités adhèrent à la déclaration de Paris qui met l’accent sur l’harmonisation et l’autonomisation des Etats. Elle sera mise en œuvre de façon progressive et concertée avec les différents acteurs financiers.
Organisation du système de santé
Le système de santé de Djibouti est fondé sur l’approche système de santé de district et la stratégie de soins de santé primaires. Au plan administratif, le niveau central est composé essentiellement du cabinet du ministre, du secrétariat général et des directions centrales. Le niveau régional au plan administratif se confond avec le niveau district (périphérique). De ce fait, les équipes cadres de districts dirigées par les médecins chefs districts sont les premiers responsables sanitaires des régions administratives qui correspondent aux districts sanitaires (5 districts de l’intérieur (ruraux) et deux districts urbains à Djibouti). Toutefois la Loi n° 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé stipule que l’unité administrative de base est le secteur sanitaire.
L’organisation des structures d’offre de soins est de type pyramidal avec trois niveaux. Il est régit par la carte sanitaire qui doit être révisée tous les cinq ans selon la politique nationale de santé. Il existe trois sous-secteurs d’offre de soins à l’intérieur de cette pyramide : public, parapublic et privé.
Dans le sous-secteur public, le premier niveau est constitué par les postes de santé en milieu rural et les centres de santé communautaires en milieu urbain. Ces structures de soins assurent le premier contact du système de santé avec les populations. Le deuxième niveau est composé des Centres Médicaux Hospitaliers qui jouent également le double rôle d’hôpital de district et d’hôpital régional. Le troisième niveau de soins (tertiaire) est constitué par deux hôpitaux nationaux de référence, d’une maternité nationale de référence et de trois centres spécialisés.
Les sous-secteurs parapublic et privé se limitent à Djibouti-ville. Les structures parapubliques sont composées des structures sanitaires militaires et des structures sanitaires du Centre National de la Sécurité Sociale (CNSS). L’offre de services privés est structurée autour des polycliniques, des officines privées (pharmacies) et des cabinets médicaux.
Conformément à la stratégie des soins de santé primaires, le système de santé a introduit les médicaments essentiels génériques depuis 2003. Le circuit des médicaments dans le secteur public est organisé autour d’une centrale d’achat basée à Djibouti ville. La Centrale d’Achat des Médicaments et matériels Essentiels (CAMME).
Plan national de développement sanitaire
Il s’agit de réduire les morbidités et les mortalités dans la population générale de Djibouti d’ici fin 2012. Pour atteindre cet objectif le PNDS articule autour de cinq buts comportant chacun des objectifs spécifiques.
Objectifs généraux :
– Améliorer l’organisation, la gestion et le fonctionnement du système de santé ;
– Adapter le fonctionnement et la qualité des services de santé pour répondre aux besoins de la population ;
– Adapter le financement et l’utilisation des ressources financières aux besoins du système de santé ;
– Valoriser et développer les ressources humaines selon les besoins du système de santé ;
– Améliorer la disponibilité, l’accessibilité et l’usage rationnel des médicaments de qualité et des moyens de diagnostic.
Objectifs spécifiques par objectif général :
– Améliorer l’organisation, la gestion et le fonctionnement du système de santé
o Renforcer les capacités de régulation et de contrôle du système de santé ;
o Améliorer les performances des directions centrales et régionales (districts) ;
o Accélérer le processus de décentralisation du système de santé (régions/DS, Hôpitaux) ;
o Renforcer la collaboration et le partenariat intra et intersectoriels ;
o Assurer la mise en œuvre et le suivi évaluation du deuxième plan quinquennal du PNDS.
– Adapter la couverture, le fonctionnement et la qualité des services de santé pour répondre aux besoins de la population
o Améliorer la couverture sanitaire du pays en matière de structures d’offre de soins selon les normes fixées par la carte sanitaire ;
o Renforcer le système de surveillance et de riposte épidémiologique ;
o Renforcer les capacités du SNIS ;
o Renforcer les interventions en faveur de la santé de la mère et du nouveau-né ;
o Renforcer les interventions en faveur de la santé des enfants de moins de 5 ans ;
o Assurer une réponse nationale adaptée aux besoins spécifiques de santé des jeunes et des adolescents ;
o Assurer une réponse nationale adaptée en matière de paludisme ;
o Assurer une réponse nationale adaptée en matière de tuberculose ;
o Assurer une réponse nationale adaptée en matière d’IST et de VIH/SIDA ;
o Mettre en place une stratégie nationale d’assurance qualité des services et des soins ;
o Mettre en place une politique nationale de promotion de la santé ;
o Renforcer la réponse nationale en matière d’assainissement et d’hygiène publique ;
o Mettre en place une stratégie nationale de lutte contre les maladies non transmissibles prioritaires.
– Adapter le financement et l’utilisation des ressources financières aux besoins du système de santé
o Assurer une mobilisation, une allocation efficiente et une utilisation accrues des ressources financières internes (nationales) et externes ;
o Renforcer les performances du ministère de la santé en matière de coordination, de contrôle et de suivi évaluation de la gestion financière aux différents niveaux du système de santé ;
o Accroître l’accessibilité financière des populations aux prestations de santé.
– Valoriser et développer les ressources humaines selon les besoins du système de santé
o Assurer les besoins du système de santé en ressources humaines en quantité et en qualité suffisantes à tous les niveaux ;
o Renforcer la gestion administrative des ressources humaines aux différents niveaux du système de santé ;
o Renforcer les performances des structures de formation initiale (ISSS et EMD) ;
o Assurer de façon efficiente la formation continue des agents aux différents niveaux du système de santé.
– Améliorer la disponibilité, l’accessibilité, l’usage rationnel des médicaments qualité et des moyens de diagnostic
o Renforcer les capacités institutionnelles et organisationnelles des structures en charge de la mise en œuvre de la politique pharmaceutique ;
o Assurer la disponibilité et l’accessibilité à des médicaments de qualité et des moyens de diagnostic en fonction des besoins aux différents niveaux du système de santé ;
o Renforcer les compétences des prestataires pour un usage rationnel des médicaments et des moyens de diagnostic ;
o Promouvoir l’usage rationnel du médicament.
Formations sanitaires
En matière de structures sanitaires, la carte sanitaire permet de voir qu’il existe une absence de corrélation entre la capitale, qui reçoit de très loin le plus grand nombre d’infrastructures sanitaires, et les différentes régions. Le pays compte au total 75 structures sanitaires reparties dans les différents sous-secteurs.
Dans le sous-secteur public, la capitale compte, deux (02) hôpitaux de référence, l’hôpital général de Peltier et l’hôpital de Balbala ; quatre (04) centres de référence (dont une maternité nationale et 03 centres spécialisés); onze (11) centres de santé communautaire et un (1) centre national de transfusion sanguine.
Quant aux différentes régions :
– Ali Sabieh, Dikhil et Obock bénéficient chacun de six (06) postes de santé (PS), un (01) centre médical hospitalier (CMH) et une (01) unité de transfusion sanguine (UTS)
– Arta dispose d’un (01) hôpital, de trois (03) PS, un (01) CMH et une (01) UTS
– Tadjourah accueille neuf (09) PS, un (01) CMH et une (01) UTS.
En ce qui concerne le sous-secteur parapublic et privé, les régions ne disposent à ce jour d’aucune structure sanitaire dans ce sous-secteur, la capitale est seule bénéficiaire. Les structures parapubliques au nombre de six (06) sont composées de quatre (04) structures sanitaires militaires et de deux (02) structures sanitaires du CNSS. Dans le privé on compte trois (03) polycliniques, onze (11) officines privées et 10 cabinets médicaux.
Ressources humaines
L’effectif général du personnel de santé est loin de satisfaire les besoins immenses de la population. Il est passé de 2 036 en août 2010 à 2 338 en août 2012.
Le nombre de médecins généralistes est passé de 77 en 2010 à 104 en aout 2012. Le nombre de médecins spécialistes toute spécialités confondues est à 36 [13]. Soit 6 367 habitants par médecin. Alors que l’OMS définit une norme 2 000 habitants par médecin [2].
Quant aux pharmaciens, ils sont au nombre de 15 et on compte 19 auxiliaires pharmaciens.
L’augmentation de l’effectif général du personnel s’est opérée plus au niveau du personnel administratif au détriment du personnel clinique chargé d’offrir les soins.
Les régions ont moins bénéficié de cette augmentation par rapport à Djibouti-ville. En effet, les CMH de chacune des régions ne comptent que deux médecins généralistes.
Le personnel sanitaire du pays est très inégalement reparti sur le territoire. Toutefois, force est de reconnaître qu’en matière de gestion des ressources humaines, des efforts énormes restent à fournir.
Financement du secteur sanitaire
Mis à part le secteur privé qui assure son propre financement de par la contribution propre des actionnaires et les frais générés par les services offerts, le secteur public bénéficie de deux sources de financement.
On distingue d’une part les ressources internes composées des allocations budgétaires, et subventions, de l’état, et des recettes générées (ménages) dans les formations sanitaires surtout en milieu urbain. Depuis1986, le Ministère de la santé a mis en place un système de contribution financière directe des usagers des services de santé qui s’applique exclusivement aux établissements de référence : hôpital Peltier et certaines prestations du service d’hygiène et d’épidémiologie. La contribution apportée par l’état est mise en complément des ressources propres de chaque établissement.
A côté des ressources internes, les ressources externes assurées par les partenaires au développement contribuent en grande partie aux dépenses de la santé notamment dans les domaines relatifs aux infrastructures et aux équipements sanitaires.
Les ménages sont les plus grands financeurs de la santé suivi des acteurs financiers extérieurs.
Secteur pharmaceutique
Partagé entre le privé et public, le secteur pharmaceutique de la république de Djibouti, est un secteur peu développé.
Le pays ne dispose à ce jour d’aucune production locale et fait appel au marché international pour couvrir ses besoins en médicaments et matériels essentiels. Cependant depuis 2005 le pays assure la production des solutés physiologiques. Seule DJIBPHARMA s’occupe de cette production.
Une liste nationale de médicaments et matériels essentiels fixe les produits pouvant être admis à l’intérieur du territoire national. Elle est composée de 230 médicaments et 108 matériels, la première révision date de 2002 et la deuxième et dernière à ce jour, de 2010.
Cette dernière décennie connaît une expansion du secteur privé. Il faut rappeler qu’aucune région ne dispose d’une structure privée à ce jour, et se contente du service public. Cependant le privé détient la majorité du marché quant aux produits de marque.
Le secteur public reparti dans toute la république répond aux besoins de la majorité de la population en matière de médicament essentiel génériques conformément à la politique sanitaire nationale.
Le secteur public
Le secteur public s’organise autour d’une centrale d’achat des médicaments et matériels essentiels (CAMME) et les pharmacies communautaires. Il existe au total douze (12) pharmacies dont huit (8) dans la capitale et une dans chaque hôpital des districts de l’intérieur.
La CAMME a pour missions d’assurer essentiellement l’approvisionnement, la distribution et la vente des médicaments essentiels dans le secteur public. Elle s’approvisionne à l’étranger pour toute sa marchandise et se charge de la distribution au niveau de toutes les structures publiques et notamment privées, quand ces dernières font appel à ses services.
Le secteur privé
Les officines privées sont les seules composantes de ce secteur. Aucun grossiste privé au niveau national n’assure pour le moment l’approvisionnement du privé pharmaceutique.
Aujourd’hui en pleine expansion, les officines privées du pays sont au nombre de onze (11). Ceci peut s’explique par une faible proportion des docteurs en pharmacie que connaît le pays.
LA DISTRIBUTION A DJIBOUTI
Généralités sur le cycle d’approvisionnement
Dans le souci d’assurer une politique de santé efficiente, les responsables de la santé visent à assurer l’accès et la disponibilité des produits médicaux au niveau des structures médicales. Il s’agit de remédier aux manques de produits médicaux au niveau de ces structures. Les manques de médicaments dans les systèmes de soins peuvent en bloquer tout le fonctionnement : des hôpitaux ou des centres de santé perdront toute crédibilité et verront leur fréquentation chuter dès que les médicaments ne seront plus disponibles régulièrement.
Selon l’OMS « la moitié de la population mondiale n’a pas accès régulièrement aux médicaments absolument indispensables et cette proportion est estimée à plus de 60% dans les pays en développement » [8].
Dans de nombreux pays, cela s’explique par les coûts élevés des produits et les ruptures de stocks chroniques.
Ces ruptures sont souvent rencontrées lorsque les tâches sont réalisées de manière indépendante mais non systématique. Les coûts augmentent, les ruptures de stocks sont fréquentes, et les structures sanitaires en souffrent. Dans de nombreux cas un approvisionnement irrégulier en médicaments peut être une entrave à la bonne marche d’un programme de santé. D’où une répercussion sur l’observance des traitements par les patients. A cet effet une étude faite en Côte d’Ivoire estime à 29% les patients qui ne se conforment pas aux prescriptions faute d’un accès aux médicaments nécessaires [2].
Dans un premier temps nous allons nous intéresser à l’approvisionnement, pour ensuite voir les caractéristiques d’une distribution efficace.
Qu’est ce que l’approvisionnement ?
C’est le processus permettant d’acquérir les produits. L’approvisionnement repose sur quatre fonctions principales qui déterminent un cycle d’approvisionnement. C’est un processus cyclique dans lequel la même succession d’étapes se répète pour chaque nouvel approvisionnement. Il s’agit de l’acquisition des produits, la réception des commandes, la distribution aux différentes structures et l’utilisation par le public.
Afin de mieux comprendre le fonctionnement d’un cycle d’approvisionnement, nous allons voir les différentes étapes qui forment ce cycle (Figure 1).
L’acquisition
L’objectif visé dans cette étape est de se procurer les produits dont il faut disposer c’est-à-dire, sélectionner les produits, déterminer la quantité à acquérir et définir la méthode d’achat. Chacune de ces étapes doit être réalisée dans le respect de certaines procédures pour une acquisition sure et efficace.
Ces procédures variant d’un pays à l’autre ou d’un système à l’autre, nous procéderons à l’analyse de ces différentes étapes.
La sélection
L’objectif de cette étape consiste à sélectionner uniquement les médicaments les plus nécessaires et efficients pour la population en fonction des pathologies rencontrées.
Objectifs de la sélection : Réduire la variété de médicament
D’un point de vue uniquement économique, il est préférable de limiter au plus petit nombre possible les médicaments à acquérir, à distribuer et à utiliser, car certains coûts en seront réduits et l’usage rationnel des médicaments facilité. Mais cette réduction présente également d’autres avantages, notamment sur d’autres fonctions de l’approvisionnement.
Effet sur les prix d’acquisition : Un meilleur prix peut être proposé par le fournisseur quand la commande se fait sur une petite variété de produit en grosse quantité. Moins on choisit de médicament différents, plus grandes seront les quantités qu’on pourra acquérir.
Effet sur les coûts de transaction : Sur le marché international, des prix d’importation plus bas proviennent non pas de l’accroissement des quantités acquises de chaque médicament, mais de la concentration des achats sur un nombre plus restreint de transactions.
Effet sur les coûts de stockage : Une plus petite variété de médicaments facilite la gestion des stocks : il y a moins de mouvement d’entrée et de sortie, moins de registres et de fiches à tenir. La valeur du stock nécessaire et le coût des magasins d’entreposage peuvent également être réduits. Effet sur la quantification : Quel que soit la méthode utilisée pour déterminer les quantités de médicaments nécessaires (méthode fondée sur la morbidité ou sur la consommation), le calcul est simplifié, plus précis et plus juste si on considère une variété restreinte de médicaments.
Effet sur l’information pour l’usage rationnel des médicaments : L’avantage d’une variété réduite de produits se justifie, aussi bien au niveau des prestataires de la santé (cernent mieux les produits, pas de difficulté de choix dans les prescriptions, etc.) qu’au niveau des utilisateurs (meilleur suivi thérapeutique du malade, moins de difficulté pour le malade de prendre un produit plutôt que plusieurs, etc.).
Comment sélectionner ? La plupart des pays ont recours à une liste de médicaments essentiels qui sert de feuille de route pour sélectionner les produits. Il existe une liste modèle proposée par l’OMS, à partir de laquelle beaucoup de pays s’inspirent pour dresser leur liste nationale de ME tenant compte du contexte particulier du pays.
Certains critères sont à respecter pour une sélection répondant aux besoins de la population. C’est ainsi que l’on doit déterminer :
– Les maladies dominantes (paludisme, cholera, maladies respiratoires, etc.) ;
– Les caractéristiques des malades (âge, sexe, etc.) ;
– Le niveau de formation du personnel médical (médecin, agent de santé communautaire, etc.) ;
– Le rapport coût/efficacité.
Cependant l’OMS a suggéré des directives pour l’établissement d’une sélection de médicaments [5].
Des listes nationales de médicaments essentiels devraient être élaborées pour les différents niveaux de soins et sur la base des recommandations de traitement type pour les maladies et affections communes à traiter à chaque niveau. La sélection attentive des médicaments essentiels est la première étape pour garantir l’accès à ceux-ci.
Qui sélectionne ? Dans la pratique la sélection des produits peut se faire de différente manière d’un pays à un autre. Certains font appel à un comité national de sélection, spécialement chargé de cette tache (cas de la Norvège) contrairement à d’autres qui utilisent les services d’un seul fonctionnaire. Et enfin d’autres demandent à un consultant pharmacologue (national ou étranger) de préparer une liste de ME qui sera par la suite examinée et approuvée par des médecins et personnels de santé locaux.
Pour diminuer le risque d’une influence pour intérêt privé, la sélection par un comité reste la meilleure et la plus pratiquée. Une fois les produits sélectionnés, il faut les quantifier.
Quantification
La quantification est l’étape dans un processus d’acquisition qui permet de déterminer les quantités de chaque produit à se procurer.
Objectif de la quantification : Eviter l’excès et les ruptures des produits : L’objectif principal de la quantification est de faire en sorte que la consommation réelle soit la plus proche possible des besoins en termes de quantité. C’est-à-dire remédier aux risques de ruptures des produits au niveau des structures sanitaires. Au contraire des ruptures l’excès d’un produit cause également des défaillances dans un système de santé. C’est ainsi qu’on se retrouve le plus souvent avec des produits périmés ou des produits que l’on ne peut pas mettre en stock.
Cependant la quantification permet également de concilier les besoins réels et les budgets disponibles.
Comment se fait la quantification?
Il existe trois méthodes fondamentales pour déterminer les quantités des médicaments.
o La méthode basée sur la consommation passée : cette méthode utilise les données sur l’utilisation antérieure des produits. Elle est plus fiable si les prescriptions sont stables et les données sur la consommation, bonnes.
La méthode sur la consommation passée étant la plus utilisée, nous allons voir plus en détail les différentes étapes de l’évaluation des quantités des médicaments par cette méthode.
o La méthode basée sur la morbidité : il s’agit ici d’évaluer les quantités des produits à partir du schéma thérapeutique standard et du nombre des services. Pour évaluer correctement les quantités, cette méthode nécessite un examen épidémiologique des maladies et problèmes de santé les plus importants, par des études statistiques fiables. Cette démarche incorpore des contraintes techniques, financières, administratives et culturelles [5] pour la plupart des PED.
o La méthode basée sur la consommation corrigée : qui consiste à estimer les quantités nécessaires en se basant sur les données de consommation connues d’un système appelé « standard » pour estimer les besoins en produits dans un système similaire ou étendu. Cette méthode est généralement utilisée pour un programme nouveau, quand certaines données (donnée sur les maladies ou services) ne sont pas disponibles.
Quantification par la méthode basée sur la consommation passée :
Premier choix pour des estimations d’achats, cette méthode nécessite un système d’information relativement exact qui enregistre les données de consommations sur des assez longues périodes (au moins un an), de manière à inclure les variations saisonnières.
C’est par une analyse du passé que doit commencer cette évaluation. La base de calcul utilisée est la consommation mensuelle moyenne des produits de l’année précédente sur une période de six mois. Elle sera calculée pour chaque produit grâce à des fiches de stock bien tenues. Cette moyenne est multipliée par 12 ou 24 selon que la commande se fait sur une année ou deux. Pour chaque produit, la quantité déterminée est ajustée en fonction des ruptures de stocks.
Cette méthode est justifiée si on arrive à maîtriser les besoins de consommation réelle des populations et s’il n’y a pas de longues périodes de rupture concernant certains articles [9].
Achats
Une fois la sélection et la quantification effectuée, le processus d’achat peut être lancé. Il convient donc de bien choisir la méthode d’acquisition.
– Objectifs d’un achat efficace :
o Acquérir les approvisionnements nécessaires à un prix aussi bas que possible
o Obtenir des approvisionnements de bonne qualité o Assurer une livraison rapide
– Les principales méthodes d’achat.
L’achat des médicaments peut se faire soit par appel d’offre (ouvert ou restreint), soit par négociation auprès d’un certain nombre de fournisseurs ou encore directement auprès d’un seul fournisseur.
On dénombre généralement quatre (4) méthodes d’achats :
L’appel d’offre ouvert : procédure formelle par laquelle tout fournisseur est invité à soumettre des offres, selon les clauses fixées dans les termes de référence.
L’appel d’offre restreint : procédure simplifiée de l’appel d’offre ouvert dans le cadre de laquelle tout fournisseur répondant aux critères de participation peut soumettre une offre.
Le gré à gré : ici l’acheteur s’adresse à un ou plusieurs fournisseurs sélectionné(s) et négocie les termes du contrat d’achat.
L’achat direct : méthode chère, simple et rapide, souvent réservée aux commandes urgentes, aux produits peu chers et en petites quantités, et les produits provenant d’un seul fournisseur.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I : SYSTEME PHARMACEUTIQUE DJIBOUTIEN
Chapitre 1 : Présentation de la République de Djibouti
1. Organisation politique
2. Situation sanitaire
Chapitre 2 : Politique sanitaire
1. Organisation du système de santé
2. Plan national de développement sanitaire
3. Formations sanitaires
4. Ressources humaines
5. Financement du secteur sanitaire
6. Secteur pharmaceutique
a. Le secteur public
b. Le secteur privé
PARTIE II : LA DISTRIBUTION A DJIBOUTI
Chapitre 1 : Généralités sur le cycle d’approvisionnement
1. L’acquisition
a. La sélection
b. Quantification
c. Achats
2. Réception
a. Contrôle de la commande
b. Clôture de l’achat
c. Stockage et rangement
3. Distribution
a. Objectif de la distribution
b. Caractéristiques d’un système de distribution
4. Utilisation
Chapitre 2 : La distribution dans le secteur public
1. Le niveau national : la Centrale d’Achat des Médicaments et des Matériels Essentiels (CAMME)
Présentation
a. Produits de la CAMME
b. Approvisionnement
d. Degré de satisfaction des clients
e. Forces et faiblesses de la CAMME
2. Niveau régional
a. Présentation et répartition
b. Présentation de la pharmacie hospitalière du CMHT (PH/CMHT)
c. Approvisionnement
d. Distribution
e. Disponibilité des produits dans les structures sanitaires
3. Contrôle
a. Organes de contrôle
b. Contrôle qualité
4. Système de tarification
Chapitre 3 : Distribution dans le secteur privé
1. Répartition
2. Approvisionnement
a. Produits mis en vente
b. Approvisionnement proprement dit
c. Transport
d. Dédouanement
e. Tarification
3. Contrôle et inspection
4. Accessibilité au public
5. Défaillances du secteur privé
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES ET BIBLIOGRAPHIE
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