Soutenance mémoire
Le coma qui est le plus grave des troubles de la vigilance, traduit une souffrance cérébrale. Il décrit une altération de la conscience de degré variable, répondant à de multiples étiologies, justifiant ou non de thérapeutiques spécifiques et nécessitant une urgence diagnostique et thérapeutique. Dans l’immense majorité des cas, un examen clinique rapide mais méthodique ainsi que des examens complémentaires simples permettront d’orienter l’attitude thérapeutique.
Pour mettre en évidence l’importance des problèmes de diagnostic, étiologique et de prise en charge rapide pour les médecins d’une part ainsi que des problèmes de pronostic pour les patients d’autre part, une étude rétrospective se basant sur les comptes-rendus des fiches d’observations des malades comateux hospitalisés dans l’USFR « Accueil- Triage-Urgence/ Réanimation » du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana du mois d’août 2005 jusqu’au mois de juillet 2006, a été entreprise par nos soins .
GENERALITES SUR LE COMA
DEFINITION
Si le concept de coma apparaît évident pour chacun, la multiplicité des définitions témoigne du manque de précision associé à ce terme. Etymologiquement, coma signifie sommeil profond. Différentes définitions décrivent un état d’inconscience avec disparition des comportements de veille ou bien une absence d’ouverture spontanée des yeux après avoir éliminé une dysfonction neurosensorielle ou motrice ; ou encore un état de non-réponse avec absence d’ouverture des yeux ; enfin, une altération de la conscience sans éveil lors des diverses stimulations , ce que les anglophones appellent « unarousable unresponsiveness ».
Quelle que soit la définition choisie, une telle altération de l’état de conscience met en jeu directement, de par ses conséquences, le pronostic vital du patient. La première démarche consistera donc en une protection du patient. Puis, une évaluation diagnostique plus approfondie permettra la détermination de la profondeur du coma. Dans le même temps, une orientation étiologique sera recherchée, afin de ne pas retarder un éventuel traitement urgent. C’est seulement au terme de toute cette démarche que l’on peut commencer à envisager une évaluation pronostique, qui ne sert malheureusement le plus souvent qu’à limiter l’investissement thérapeutique dans certaines situations bien précises.
PROTECTION DU PATIENT
La mise en évidence d’une altération de l’état de conscience sans éveil lors des diverses stimulations doit immédiatement faire évaluer l’état des autres fonctions vitales : état circulatoire (fréquence cardiaque, pression artérielle, recherche de signes périphériques de choc), ventilatoire (fréquence, bruits, coloration, sueurs, rythme respiratoire). Bien entendu, l’existence d’une détresse vitale, circulatoire ou ventilatoire doit entraîner un traitement immédiat, le coma n’étant peut-être qu’une conséquence de ces détresses .
Par ailleurs, l’absence des comportements de veille peut exposer le patient au risque d’obstruction des voies aériennes supérieures par chute du tonus des muscles pharyngolaryngés et au risque majeur d’inhalation de liquide gastrique. Ce constat implique le plus souvent la décision d’intubation et de ventilation du patient. Cependant, il s’agit d’une intubation à haut risque puisque le patient est nécessairement considéré comme ayant a priori un estomac plein, et un état hémodynamique instable.
Enfin, de principe, tout patient en état de coma doit être considéré comme étant peut-être traumatisé, et donc à risque de fractures instables associées, en particulier du rachis. Il devra donc, jusqu’à preuve du contraire, être manipulé comme tel.
Mesures thérapeutiques immédiates
➤ Il faut évoquer systématiquement l’hypoglycémie en raison du risque de séquelles si elle est corrigée avec retard. Doser la glycémie, si le diagnostic d’hypoglycémie est confirmé, instaurer la perfusion de soluté glucosé.
➤ Une complication respiratoire menace tout coma et constitue un facteur aggravant de la souffrance cérébrale. Elle se manifeste par :
– une anomalie de la fréquence respiratoire (tachypnée, bradypnée voire pauses respiratoires) ou de l’amplitude des mouvements respiratoires ;
– l’existence d’une cyanose, d’un tirage, d’un encombrement pharyngo-laryngé ou bronchique et peut être confirmée par une anomalie des échanges gazeux à l’analyse des gaz du sang artériel.
Elle impose au minimum des mesures préventives telles que :
– la position latérale de sécurité,
– la mise en place d’une canule pour éviter la chute de la langue en arrière,
– le retrait des appareils dentaires, l’aspiration pharyngo-laryngée, l’oxygénothérapie voire l’intubation et la ventilation artificielle.
➤ Une complication circulatoire est plus rare et accompagne habituellement des formes graves. Elle se manifeste par :
– une anomalie de la fréquence cardiaque (tachycardie-bradycardie),
– anomalie de la pression artérielle (hypotension, parfois poussée hypertensive),
– l’existence de signes périphériques de choc (marbrures cutanées),
– l’existence de troubles du rythme diagnostiqués sur le tracé électrocardiographique.
La mise en place d’une voie veineuse permet la perfusion de soluté salé isotonique comme moyen de remplissage vasculaire ou comme vecteur d’autres thérapeutiques (atropine-vasopresseurs). En l’absence d’hypoglycémie, un soluté glucosé n’est pas recommandé dans l’immédiat car susceptible d’entraîner une hyperglycémie et ainsi d’aggraver la souffrance cérébrale .
D’autres complications
Il faut les envisager et les prévenir :
– par la mesure de la température (hypo- ou hyperthermie) ;
– par les changements de position (décubitus alternés) pour prévenir les escarres ;
– par la mise en place d’une sonde urinaire.
Enfin des crises convulsives généralisées qui peuvent accompagner ou compliquer le coma en partageant la même étiologie
En cas de crises convulsives, il faut faire une injection intraveineuse d’une benzodiazépine voire la perfusion de diphénylhydantoïne si les crises se répètent ou s’intègrent dans un état de mal convulsif. L’utilisation de barbituriques (thiopental) dans les formes résistantes doit s’accompagner de ventilation artificielle.
|
Table des matières
INTRODUCTION
GENERALITES SUR LE COMA
i. DEFINITION
ii. PROTECTION DU PATIENT
II.1 Mesures thérapeutiques immédiates
II.2. D’autres complications
II.3. Enfin des crises convulsives généralisées qui peuvent accompagner ou compliquer le coma en partageant la même étiologie
ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE
III.1. Examen clinique
III.2. Diagnostic différentiel
III.3. Diagnostic étiologique
III.4. Orientation du traitement
IV. ÉVALUATION PRONOSTIQUE
NOTRE ETUDE ET NOS RESULTATS
I CADRE D’ETUDE
II METHODOLOGIE
II.1Objectif
II.2 Matériel
II.3 Méthode
RESULTATS
III.2. Etude sur le pronostic des patients comateux
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. Répartition des cas des patients
II. Symptomatologie clinique
III. A l’examen clinique
V. A L’examen paraclinique
VI. Etiologie
VII. Selon les traitements reçus
SUGGESTIONS
I. Les problèmes
II. Nos suggestions
CONCLUSION
ANNEXES
