Generalites sur l’asthme de l’enfant

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, impliquant de multiples cellules et éléments cellulaires. L’inflammation chronique est associée à une hyperréactivité bronchique, menant à la survenue d’épisodes récidivants de sifflements, de gêne respiratoire, d’oppression thoracique et de toux, particulièrement la nuit ou au petit matin. Ces épisodes sont habituellement associés à une obstruction bronchique d’intensité variable et généralement réversible spontanément ou sous l’effet d’un traitement.

L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant. Sa prévalence pédiatrique est de l’ordre de 10 à 15 % au Maroc et de 14,6 % à Casablanca selon l’étude ISAAC phase III. Sa fréquence de même que sa sévérité sont en augmentation constante depuis ces 4 dernières années. [16,84] Paradoxalement, la prise en charge de l’asthme ne couvre pas la totalité de la population concernée. [14, 75] Malheureusement, ceci entraîne non seulement un retentissement sur la qualité de vie de l’enfant mais aussi un ri sque d’apparition à moyen et long terme d’anomalies fonctionnelles respiratoires irréversibles. Les raisons de ces insuffisances sont liées à l a mauvaise connaissance des recommandations et des spécificités pédiatriques de l’asthme. Les progrès concernant la connaissance des mécanismes physiopathologiques ainsi que l’amélioration des stratégies thérapeutiques, qui seront développés au cours de notre travail, doivent désormais permettre à l’enfant asthmatique de mener une vie normale tout en préservant ou e n restaurant sa fonction respiratoire pour s a vie d’adulte.

GENERALITES SUR L’ASTHME DE L’ENFANT

DÉFINITIONS

L’asthme est défini comme une maladie caractérisée par de grandes variations sur de courtes périodes de temps de la résistance à l’écoulement de l’air dans les voies aériennes intrapulmonaires. Une définition purement clinique le décrit comme une dyspnée paroxystique à maximum expiratoire (ce qui est inconstant chez l’enfant) et régressant spontanément ou sous l’ influence des bronchodilatateurs.

Sur le plan fonctionnel, l’asthme est caractérisé, d’une part par un syndrome obstructif, et d’autre part par une hyperréactivité bronchique (HRB). Le syndrome obstructif i ntéresse de manière hétérogène toutes les voies respiratoires et s’associe à un a synchronisme respiratoire. Il e st spontanément variable et peut disparaître entre les crises.

L’HRB se manifeste vis-à-vis de nombreux stimuli non spécifiques. Elle est presque constamment (98 %) mise en évidence chez l’enfant, mais n’est pas spécifique de l’asthme puisqu’on peut l’observer en cas de rhinite allergique ou de mucoviscidose et transitoirement au cours d’infections virales respiratoires. Le degré de l’HRB est très souvent corrélé avec la sévérité de l’asthme. Si un facteur héréditaire est peut- être capable de favoriser son apparition il semble que dans la grande majorité des cas qu’elle soit acquise parfois au cours des premiers mois de la vie. Elle peut être variable chez un sujet donné en fonction du caractère permanent ou transitoire des facteurs qui contribuent à son installation.

L’asthme, enfin, peut répondre à une définition anatomique qui associe à des degrés divers un bronchospasme, un œdème pariétal et une hypersécrétion muqueuse.
• Le bronchospasme touche les muscles lisses et tout 1′ arbre trachéobronchique, mais de manière hétérogène, variable d’un m oment à l’autre chez l e même malade.
• L’œdème pariétal intéresse le chorion des voies aériennes, avec une dilatation des capillaires sous-muqueux. Il serait d’autant plus important que les facteurs allergiques seraient prédominants.
• L’hypersécrétion muqueuse est souvent importante chez les malades les plus jeunes, elle s’accompagne souvent d’une desquamation épithéliale et peut être à l’origine de la formation de bouchons muqueux et d’images radiologiques fugaces. Elle atteint un degré extrême au cours de l’état de mal ou asthme aigu sévère surtout à un stade terminal où de véritables «moules » bronchiques peuvent se constituer. D’autres lésions, telles qu’une augmentation d’épaisseur du muscle bronchique, une hypertrophie des glandes bronchiques ou de s infiltrats de cellules éosinophiles et de lymphocytes TCD4 ont également été observées.

De ces définitions successives qui éclairent l’ asthme sous divers angles il ressort que sa compréhension intéresse à l a fois le contrôle nerveux de la bronchomotricité et les processus inflammatoires de la résistance de la paroi des voies aériennes, les deux anomalies étant probablement étroitement liées. Il est possible qu’une anomalie de l’ épithélium bronchique complète ces deux mécanismes chez l’asthmatique.

EPIDEMIOLOGIE

Dans le monde, l’asthme touche prés de 300 millions d’individus, la prévalence globale varie de 1 à 18 % selon les pays. Cette prévalence serait en recrudescence dans un bon nombre de pays. La mortalité annuelle mondiale due à l’asthme est estimée à 250.000. L’absentéisme scolaire constitue l’une des retombées sociales et économiques les plus coûteuses dans plusieurs pays. [4,10] A titre d’exemple, l’asthme constitue la première cause d’absentéisme professionnel en Australie, en Suède, au Royaume Uni et aux États Unis. [3] Le coût financier est très lourd, il devra prendre en considération non seulement les coûts médicaux directs (hospitalisations, médicaments…), mais aussi les coûts indirects non médicaux (absentéisme professionnel…). Au Sénégal, la mortalité n’est pas très élevée en ce qui concerne l’asthme chez l’enfant, environ 1 %. En ce qui concerne la morbidité, elle est estimée entre 4 à 6 % au niveau national, selon les statistiques hospitalières. Ce qui veut dire que sur 100 personnes, nous avons 4 à 6 personnes asthmatiques. [7] Au Maroc, la première étude épidémiologique sur l’asthme a été menée en 1986, auprès d’écoliers à l’aide d’un questionnaire standardisé. Cette étude a montré que la prévalence de l’asthme basée sur l’autoévaluation réponse à la question : «Avez vous déjà eu de l’asthme ?» était plus élevée que prévue pour un pays en voie de développement. Deux villes ont été incluses dans l’étude : Casablanca (5,1 %) et Rabat (4,3 %). [93] Quelques années plus tard, l’initiative ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood ) a été mise en œuvre. L’objectif général a été d’impliquer un grand nombre de centres dans le monde entier afin de dresser une cartographie de la prévalence mondiale des maladies allergiques infantiles et de préciser les facteurs de risque de ces affections L’étude s’est déroulée en trois phases, le Maroc ayant été inclus dans la première et la troisième.

Trois centres au Maroc ont participé à la phase I de I’ISAAC: Casablanca, Marrakech et Rabat. Le r ecueil des données a d émarré en 1992 et s’est achevé en 1995. La prévalence de l’asthme dans un échantillon d’enfants âgés de 13 à 14 ans en se basant sur la réponse à la question : «n’avez-vous jamais souffert d’asthme?» était de 12 % à C asablanca et 6 % à Rabat, taux supérieurs à ceux signalés en 1986. Toutefois, les résultats des deux é tudes ne peuvent être comparés, du fait de la différence des groupes d’âge et des protocoles utilisés.

Dans l’étude ISAAC phase III les donnés ont été recueillies de manière standardisée en utilisant une méthodologie similaire à celle de la phase I. Quatre villes marocaines (Casablanca, Marrakech, Ben Slimane et Boulmane) ont participé à cette phase menée entre 2001 e t 2002, avec un t aux global de participants de 5728 asthmatiques. La prévalence des symptômes rapportés se présente ainsi comme suit : sifflements au cours des 12 derniers mois 6,4 % à 16,2 %, rhinite 27,9 % à 52,8%, rhino conjonctivite 8,8 % à 28 %, eczéma 13,3 % à 20,2 %. Les résultats diffèrent selon les villes, les taux les plus élevés étant enregistrés à Casablanca contre les plus bas à Marrakech. Les changements de la prévalence entre les deux phases ont également été comparés dans les deux villes qui ont participé aux deux phases de l’étude : Casablanca et Marrakech. A Marrakech la prévalence des symptômes de l’asthme a connu une baisse significative tandis que les manifestations allergiques ont connu une recrudescence. A Casablanca une élévation significative de toutes les manifestations allergiques et asthmatiques a été enregistrée entre les phases I et III.

En somme, le Maroc peut être classé comme un pays à prévalence intermédiaire entre 10 % et 15 %, avec des taux d’asthme et de maladies allergiques en recrudescence.

Physiopathologie de l’asthme 

L’asthme est une maladie qui présente à l a fois des aspects aigus (la crise d’asthme) et des aspects chroniques en particulier inflammatoires. Nous allons étudier tout d’abord les aspects fonctionnels de l’asthme puis nous nous intéresserons aux différents facteurs, les différentes étapes intervenant au cours de la maladie asthmatique. Sur un terrain particulier, cette inflammation entraîne des symptômes qui sont en rapport avec une obst ruction diffuse et variable, réversible spontanément ou sous l’effet du traitement ; par ailleurs cette inflammation est la cause d’une hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli .

Aspects fonctionnels de la crise d’asthme

Lors d’une crise d’asthme, il se produit à la fois un rétrécissement et une fermeture des voies aériennes mais aussi on retrouve un œdème et une augmentation des sécrétions bronchiques. L’ensemble de ces phénomènes oblige les patients à ventiler un volume plus important ; il s ’en suit un épuisement musculaire et de plus on assiste à une consommation d’oxygène plus importante liée au travail des muscles respiratoires accessoires. Au niveau hémodynamique, on retrouve au cours d’une crise d’asthme une hypertension artérielle pulmonaire ainsi qu’un pouls paradoxal. Les échanges gazeux sont également perturbés. L’obstruction des voies aériennes est d’une distribution hétérogène. Les troubles de la ventilation sont mal compensés par l’adaptation incomplète de la perfusion. Au niveau du bilan gazeux artériel, on retrouve une hypoxémie ainsi qu’une hypocapnie.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
CHAPITRE I : GENERALITES SUR L’ASTHME DE L’ENFANT
I. Définitions
II. Épidémiologie
III. Physiopathologie de l’asthme
III.1.Introduction
III.2. Aspects fonctionnels de la crise d’asthme
III.3. L’asthme : une maladie multifactorielle
III.4. Les étapes de la réaction inflammatoire dans l’asthme allergique
III.5. Les différentes cellules intervenant dans l’asthme
III.5.1. La cellule dendritique
III.5.2. Les lymphocytes
III.5.3. Les mastocytes
III.5.4. Les polynucléaires éosinophiles
III.5.5. La cellule épithéliale bronchique
III.5.6. La cellule endothéliale
III.5.7. La cellule musculaire lisse
III.6. Les modifications bronchiques
CHAPITRE II : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE L’ASTHME INFANTILE
I. Intérêt et objectif du traitement
II. Moyens thérapeutiques disponibles
II.1. Adrénaline
II.2. Les β2 mimétiques
II.3. La théophylline
II.4. Les anticholinérgiques
II.5. Les glucocorticoïdes
II.6. Autres anti-asthmatiques
II.6.1. Les cromones
II.7. Anti-bradykinines
II.8. Antihistaminique H1
II.9. Les antileucotriènes
II.10. Anticorps monoclonal anti-IgE
II.11. les autres traitements
II.11.1. L’oxygénothérapie
II.11.2. L’hydratation
II.11.3. Le sulfate de magnésium
II.11.4. L’Héliox
II.11.5. L’antibiothérapie
II.11.6. La kinésithérapie
II.11.7. Les mucolytiques et mucorégulateurs
II.11.8. Psychothérapie
II.11.9. Le BCG
III. L’inhalothérapie dans l’asthme de l’enfant
III.1. Définition
III.2. Principe de l’inhalation
III.3. Systèmes d’inhalation
III.3.1. Aérosol doseur
III.3.2. Chambre d’inhalation
III.3.3. Inhalateurs de poudre
III.3.4. Nébuliseurs
IV. Le traitement médicamenteux de fond de la maladie asthmatique
IV.1. Les grands principes du traitement de fond
IV.2. Les grands paliers thérapeutiques
IV.3. Adaptation du traitement et suivi
V. Traitement de la crise
CHAPITRE III : ROLE DU PHARMACIEN DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ASTHMATIQUE
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE I : METHODE ET MATERIEL
I. Cadre de l’étude
I.1. Présentation de la ville de Casablanca
I.2. Lieu de l’étude
II. Méthode d’étude
II.1. Population
II.2. Questionnaire
CHAPITRE II: RESULTATS ET COMMENTAIRES
I. Profil des enfants asthmatiques
I.1. L’âge
I.2. Le sexe
I.3. Age de début de l’asthme
I.4. Sévérité de la maladie asthmatique
I.5. Antécédent d’hospitalisation et /ou de nébulisation
I.6. Comorbidité
I.7. Crise actuelle
I.7.1. Facteurs déclenchants
I.7.2. Sévérité de la crise actuelle
I.7.3. Délai de consultation
II. Profil socio-économique
II.1. Répartition géographique
II.2. Environnement
III. Profil clinique et thérapeutiques
III.1. Suivi médical de l’asthme
III.2. Traitement des crises antérieures
III.3. Traitement de fond
III.4. Traitement démarré à domicile
III.5. Explorations
III.6. Evolution après traitement
CHAPITRE III : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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