Generalites sur l’anxiete, l’angoisse et la peur

Les troubles anxieux sont représentés par six tableaux différents : le trouble panique avec ou sans agoraphobie, le trouble anxieux généralisé, le trouble obsessionnel compulsif, la phobie sociale, la phobie spécifique et l’état de stress post-traumatique. Ils constituent, devant les troubles dépressifs, les entités cliniques les plus fréquemment retrouvées en psychiatrie. En France, la prévalence de ces troubles sur la vie entière est de l’ordre de 25%. Ainsi, un individu sur quatre est touché au moins une fois au cours de sa vie, par l’apparition d’une anxiété pathologique. Celle-ci entraîne une souffrance psychique extrême et nécessite une prise en charge rapide afin de soulager les symptômes ressentis par le patient mais aussi d’éviter la survenue de comorbidités (dépression, association de plusieurs troubles anxieux, pathologies cardiovasculaires, respiratoires ou encore neurologiques).

Si un traitement allopathique (par antidépresseurs et anxiolytiques) est nécessaire à la prise en charge des troubles anxieux graves, il existe des thérapeutiques complémentaires ou alternatives, capables de soulager le malade. En France, la surconsommation de psychotropes est avérée, malgré les risques connus de dépendance et d’effets indésirables liés à une utilisation prolongée de ces molécules. Il est donc indispensable pour le pharmacien d’officine, souvent sollicité en première intention par le patient, de reconnaître les manifestations de l’anxiété pathologique et les alternatives disponibles à l’utilisation des psychotropes. Ainsi la phytothérapie, l’aromathérapie ou encore l’homéopathie font partie des solutions qui s’offrent à lui pour répondre à une plainte anxieuse.

GENERALITES SUR L’ANXIETE, L’ANGOISSE ET LA PEUR 

Définition de l’anxiété

Il n’existe pas, à ce jour, de définition universelle de l’anxiété. Celle du Professeur Maurice Ferreri, chef du service de psychiatrie au CHU Saint-Antoine à Paris, dans son Dictionnaire de l’anxiété est la suivante : « État émotionnel caractérisé par l’impression d’un danger imminent, inconnu, l’attente craintive de ce danger et un sentiment d’impuissance face à ce danger » (Ferreri & Ferreri, 2001). L’anxiété s’exprime selon différents registres : physiologiques (étourdissements, palpitations, difficultés à respirer), psychologiques (peur de devenir fou, de perdre le contrôle), émotionnels (peur, inquiétude, irritabilité) et comportementaux (agitation, évitement, crispation). Les versants physiques, cognitifs et émotionnels de l’anxiété mobilisent des fonctions d’évaluation, de perception, de traitement de l’information et de mémorisation. Sa composante physiologique permet de détecter une menace et préparer les attitudes de défense. Elle facilite donc l’adaptation et joue un rôle « tampon » face à des situations d’urgence, stressantes et est nécessaire face aux performances et aux épreuves (Graziani, 2003 ; Servant, 2012a).

Anxiété pathologique

L’anxiété peut perdre son rôle motivant et protecteur et devenir pathologique. Elle devient envahissante et inhibe l’adaptation du sujet face au monde environnant. Comme le rapportent messieurs Piéron, Wallon et Laugier dans la revue L’année psychologique, le Docteur Heckel suppose, en 1917, que l’émotion anxieuse est un réflexe utile d’adaptation dont la violence peut-être tellement disproportionnée vis-à-vis du motif (et même se produire sans que rien ne la motive objectivement) qu’elle en devient pathologique (Piéron et al., 1914).

Le sujet ressent une inquiétude persistante en l’absence de danger identifiable. La perception et le traitement de l’information sont altérés ; l’hypervigilance et l’anticipation du danger mettent le sujet en état d’alerte permanent face à un stresseur hypothétique (Graziani, 2003). L’anxiété est qualifiée de pathologique quand elle est intense, fréquente, handicapante, qu’elle échappe au contrôle et qu’elle entraîne une véritable souffrance. Les troubles anxieux sont caractérisés par la persistance des manifestations de l’anxiété dans le temps ainsi que son retentissement sur la vie quotidienne du patient (Servant, 2012a).

Distinction entre angoisse et anxiété (Servant, 2012a) 

Alors que les langues latines, et plus particulièrement le français, distinguent l’anxiété, l’angoisse et la peur, l’anglais, par exemple, n’utilise que deux termes « anxiety » et « fear ». Le mot « anguish », synonyme d’angoisse, n’est pas utilisé en médecine mais réservé au domaine littéraire (Boulenger & Lépine, 2014). La psychiatrie française a longtemps fait une différence entre ces deux phénomènes. Ainsi pour plusieurs auteurs, l’angoisse est une sensation physique tandis que l’anxiété est un état d’âme. Dominique Servant relate ces distinctions dans son ouvrage « Gestion du stress et de l’anxiété » et plus particulièrement dans le premier chapitre « Concepts et modèles de l’anxiété » (Servant, 2012a) :
❖Effectivement, pour Littré en 1863, l’anxiété relève du versant psychologique (c’est une « angoisse de l’esprit, état de trouble et d’agitation avec sentiment de gêne et de resserrement dans la région précordiale ») et l’angoisse du versant somatique (sensation de striction, d’oppression physique et difficulté à respirer).
❖Brissaud écrit en 1890 : « L’angoisse est un trouble physique qui se traduit par une sensation de constriction, d’étouffement, l’anxiété est un trouble psychique qui se traduit par un sentiment d’insécurité indéfinissable».
❖Claude et Lévy-Valensi complètent cette théorie en 1938, en décrivant l’angoisse comme étant « l’ensemble des sensations et des réactions somatiques qui accompagnent d’ordinaire l’anxiété ».
❖Par ailleurs, Pierre Bonnier (1913), utilise indifféremment les deux concepts qu’il considère représenter à eux deux, un syndrome bulbaire, la résultante d’excitations se propageant dans les noyaux du bulbe qui gouvernent, pour certains, les fonctions organiques (dérobement des jambes, effets de vertiges) (Piéron et al., 1914). Le côté cérébral serait la conscience de l’anxiété.

Pour finir, l’angoisse et l’anxiété ont parfois été distinguées par :
– Leur intensité : dans ce cas, l’angoisse exprime une très forte anxiété
– Leur durée : l’anxiété est plus durable que l’angoisse qui constitue un symptôme aigu.

Actuellement, la distinction entre angoisse et anxiété n’a plus lieu d’être, nous utilisons plutôt le mot « anxiété » dans le domaine médical et « angoisse » dans le registre philosophique.

Distinction entre peur et anxiété 

À l’inverse de l’anxiété qui survient en dehors de toute menace environnementale objective, la peur est une émotion associée à la confrontation avec un danger réel, immédiat, présent. D’après Servant (Servant, 2012a), Jaspers indique que « la peur est dirigée vers quelque chose, l’angoisse est sans objet », dans son traité Psychopathologie générale (1913). La peur existe chez l’homme comme chez l’animal, elle mobilise l’organisme pour faire face à la menace. Elle est considérée comme étant une alarme biologique entrant en jeu dans le « Fight and Flight System » : augmentation de l’éveil du système nerveux autonome permettant de lutter ou fuir face au danger (Graziani, 2003 ; Servant, 2012a). Graziani énonce les différences entre peur et anxiété (selon Rachman en 1998) dans le tableau suivant :

PEUR
Focalisation spécifique sur le danger
Lien clair entre le danger et la peur
Habituellement épisodique
Tension circonscrite
Danger identifié
Provoquée par des signaux de danger
Ce qui l’atténue est détectable
Les limites du danger sont circonscrites
Danger imminent
Caractère d’urgence
Sensations physiques de l’urgence
Caractère rationnel.

ANXIÉTÉ
Source de danger floue
Lien incertain entre le danger et la menace
Prolongée
Nervosité, Tension envahissante
Parfois sans objet
Cause imprécises
Persistante
Ce qui l’atténue est parfois incertain
Le danger n’a pas de limites bien définies
Le danger est rarement imminent
Vigilance élevée
Sensations corporelles de la vigilance
Caractère incertain, confus.

LE STRESS

Définition du stress et du syndrome général d’adaptation 

Définition du stress
Dans le langage courant, le mot stress est utilisé pour désigner l’anxiété, l’angoisse ou l’inquiétude. Nous avons effectivement vu, dans le chapitre précédent, la complexité que représente la distinction entre toutes ces notions. Nous confondons aussi régulièrement le stress avec les facteurs de stress. Par exemple, le bruit n’est pas un stress en soi, le stress est la réaction personnelle à ce bruit (Boiron et al., 2012). Il est la réaction adaptative de l’organisme à une sollicitation de l’environnement (Ferreri & Ferreri, 2001).

Découverte de la notion de stress : syndrome général d’adaptation
Le « stress » est un mot anglais sans traduction française qui a tout d’abord été utilisé en littérature (au XVIIème siècle) pour désigner « un état de détresse en rapport avec la dureté de la vie et l’adversité », puis dans le domaine de la physique pour définir « une contrainte excessive subie par un matériau ». Plus tard au XXème siècle, c’est l’endocrinologue Hans Selye, considéré comme étant le « père » de la recherche sur le stress en médecine, qui introduit cette notion sous le modèle de « Syndrome général d’adaptation » (SGA). Il décrit ce SGA comme étant une réaction hormonale en réponse à un stresseur. Il va plus loin en faisant l’hypothèse que, quelle que soit la nature de l’agent stresseur, il existe une réponse physiologique unique, identique, stéréotypée du système hormonal (Servant, 2012d). En effet, il tire cette conclusion à la suite de plusieurs études sur l’animal : il obtient la même réaction de l’organisme que l’agent stresseur soit un produit injecté (extraits tissulaires, formol, hormones purifiées, adrénaline…) qu’un agent physique comme le froid ou la chaleur, les rayons X ou un traumatisme. Il écrit « À la vérité, tout élément pernicieux paraissait susceptible de provoquer le syndrome » (Selye, 1975).

Cette réponse serait une contre-réaction de l’organisme mettant en jeu les hormones surrénaliennes, en grande partie, et qui permettrait de maintenir l’homéostasie (c’est-à-dire, l’équilibre de l’organisme) face à une menace (Servant, 2012d). En 1936, Hans Selye publie un article dans le journal anglais Nature intitulé « A Syndrome Produced by Diverse Nocuous Agents» (« Un syndrome provoqué par différents agents nocifs ») dans lequel il décline les trois phases composant le SGA :
– Phase 1- Réaction d’alarme (RA) : l’organisme mobilise ses forces défensives. Cette phase disparaît si l’agression ne se poursuit pas.
– Phase 2 – Stade de résistance (SR) : le corps d’adapte et résiste à l’agression qui continue.
– Phase 3 – Stade d’épuisement (SE) : la force d’adaptation acquise se perd finalement, le corps est exténué (Selye, 1975).

Table des matières

INTRODUCTION
1 GENERALITES SUR L’ANXIETE, L’ANGOISSE ET LA PEUR
1.1 Définition de l’anxiété
1.2 Anxiété pathologique
1.3 Distinction entre angoisse et anxiété
1.4 Distinction entre peur et anxiété
2 LE STRESS
2.1 Définition du stress et du syndrome général d’adaptation
2.1.1 Définition du stress
2.1.2 Découverte de la notion de stress : syndrome général d’adaptation
2.2 Mécanisme d’action du stress
2.2.1 Différents types de réponses au stress
2.2.2 Définition du stresseur
2.2.3 Mécanisme physiologique
2.2.3.1 Les voies mises en jeu
2.2.3.2 Déroulement de la réaction de stress
2.2.3.3 Implication du système immunitaire
2.2.4 Mécanisme cognitif
2.2.4.1 L’évaluation cognitive
2.2.4.2 Le coping
2.2.4.3 Autres
2.3 Stress normal et stress pathologique
2.3.1 Bon stress et mauvais stress
2.3.2 Stress aigu et stress chronique
2.3.3 Stress physique et stress psychique
2.3.4 Du stress à l’anxiété
2.3.4.1 Mécanisme cognitif
2.3.4.2 Théorie d’un mécanisme physiologique
2.3.5 Impact du stress sur la santé
2.3.5.1 Symptômes d’un stress chronique
2.3.5.2 Répercussions sur le comportement
2.3.5.3 Maladies psychosomatiques
3 LES TROUBLES ANXIEUX
3.1 Généralité
3.1.1 Historique
3.1.2 Définition des troubles anxieux
3.1.2.1 Généralités
3.1.2.2 Classifications internationales
3.1.2.3 Les six catégories de troubles anxieux
3.1.2.4 Points communs aux six troubles anxieux
3.2 Description clinique des troubles anxieux
3.2.1 Attaque de panique et trouble panique avec ou sans agoraphobie
3.2.1.1 L’attaque de panique
3.2.1.2 Le trouble panique
3.2.1.3 L’agoraphobie
3.2.2 TAG : Trouble anxieux généralisé
3.2.3 TOC : Trouble obsessionnel compulsif
3.2.3.1 Définitions des obsessions et compulsions
3.2.3.2 Classifications thématiques
3.2.3.3 Lien entre obsessions et compulsions
3.2.3.4 Diagnostic
3.2.4 Les phobies spécifiques
3.2.4.1 Définition phobie
3.2.4.2 Critères cliniques de la phobie spécifique
3.2.4.3 Deux composantes de la clinique
3.2.5 La phobie sociale
3.2.5.1 Généralités
3.2.5.2 Les deux principales caractéristiques de la phobie sociale
3.2.5.3 Deux types de phobies sociales
3.2.5.4 Différence entre timidité et phobie sociale
3.2.5.5 Différence entre trac et phobie sociale
3.2.6 ESPT : l’état de stress post-traumatique
3.2.6.1 Caractéristiques
3.2.6.2 Les 3 phases du développement de l’ESPT
3.2.6.3 Stress aigu, ESPT et critères diagnostiques
3.3 Épidémiologie, facteurs de risques et comorbidité des troubles anxieux
3.3.1 Données épidémiologiques : prévalence et sex-ratio
3.3.2 Facteurs de risque
3.3.3 Les comorbidités
3.4 Neurochimie des troubles anxieux
3.4.1 Le GABA
3.4.1.1 Métabolisme et catabolisme du GABA
3.4.1.2 Récepteurs et rôles du GABA
3.4.1.3 Ligands des R GABA-A en thérapeutique anxiolytique
3.4.1.4 Implication du GABA dans l’anxiété
3.4.1.5 Recherche
3.4.2 La sérotonine
3.4.2.1 Métabolisme de la sérotonine
3.4.2.2 Récepteurs et rôles de la sérotonine
3.4.2.3 Ligands sérotoninergiques utilisés dans l’anxiolyse
3.4.2.4 Recherche
3.4.3 La noradrénaline
3.4.3.1 Synthèse et catabolisme
3.4.3.2 Récepteurs et molécules impliquées
3.4.4 Le glutamate
4 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU STRESS ET DES TROUBLES ANXIEUX
4.1 La première visite chez le médecin : diagnostic, information, techniques de gestion du stress et mesures hygiéno-diététiques
4.1.1 Diagnostic
4.1.2 Information du patient
4.1.3 Mesures hygiéno-diététiques
4.1.3.1 Le sommeil
4.1.3.2 L’équilibre alimentaire
4.1.3.3 La consommation d’excitants
4.1.3.4 Pratique d’une activité physique régulière
4.1.4 Gestion du stress
4.2 Psychothérapies
4.2.1 Psychothérapies simples, non structurées
4.2.2 Psychothérapies structurées : les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)
4.2.2.1 Généralités sur les TCC
4.2.2.2 Déroulement d’une prise en charge en TCC
4.2.2.3 Exemples de techniques utilisées en TCC
4.3 Les traitements médicamenteux
4.3.1 Anxiolytiques
4.3.1.1 Benzodiazépines anxiolytiques
4.3.1.2 Autres anxiolytiques
4.3.2 Antidépresseurs
4.3.2.1 ISRS : Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
4.3.2.2 IRSNA : Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
4.3.2.3 ADT : Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques
4.3.3 Prise en charge médicamenteuses des troubles anxieux
4.3.3.1 Trouble anxieux généralisé (TAG)
4.3.3.2 Trouble panique avec ou sans agoraphobie
4.3.3.3 Phobie sociale
4.3.3.4 Phobie spécifique
4.3.3.5 TOC
4.3.3.6 ESPT
4.4 Cas particulier : Neurochirurgie du TOC résistant
4.4.1 TOC sévère et résistant
4.4.2 Techniques neurochirurgicales
4.4.2.1 La stimulation cérébrale profonde ou SCP
4.4.2.2 La stimulation magnétique transcrânienne répétée ou rTMS
CONCLUSION

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