Soutenance mémoire
On dit souvent que les enfants sont les plus précieux des trésors. Pourtant, ils subissent les conséquences de la pauvreté et des mauvaises conditions de vie dans de nombreuses régions. Chaque jour, près de 40.000 enfants meurent de malnutrition ou d’infection, principaux problèmes sanitaires du monde en développement. C’est pour faire face à cette situation que l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a décidé de créer en 1974, un programme spécial, le Programme Elargi de Vaccination ou PEV qui a été lancé en 1977. Le programme a pour objectif de vacciner tous les enfants du monde, en particulier ceux qui ont moins d’un an contre six maladies : la tuberculose, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite et la rougeole. Selon le pays, d’autres vaccins peuvent actuellement être pratiqués (1). Les difficultés rencontrées par le PEV en zone tropicale tiennent au nombre des affections à combattre et à la modicité des moyens matériels et financiers disponibles. Afin d’évaluer les bases d’un programme permanent et continu, les efforts portent sur un renforcement des structures de santé de base, pour leur permettre de délivrer les vaccins. Le succès de la politique vaccinale dépend des possibilités de développement des structures et des moyens, et de l’utilisation d’un outil d’évaluation adapté. Le monitorage est un système qui permet d’identifier les problèmes et de trouver les solutions adéquates. « Monitorage de la vaccination chez les enfants au CSB2 d’Antanimena » est une étude qui a pour objectif de suggérer des stratégies d’amélioration de la couverture vaccinale. Notre travail commence par les généralités sur la vaccination et le monitorage, avant de développer le monitoring des activités de vaccination au CSB2 d’Antanimena. La dernière partie est consacrée aux commentaires et suggestions.
GENERALITES SUR LA VACCINATION ET LE MONITORAGE
LA VACCINATION
La vaccination a pour but de permettre à l’organisme d’acquérir une immunité spécifique contre les agents responsables de maladies infectieuses bactériennes, virales et parasitaires par les mêmes mécanismes que l’infection naturelle, c’est-à-dire la mobilisation du système immunitaire et la fabrication d’anticorps spécifiques des agents vaccinants.
L’historique
C’est grâce aux travaux de Pasteur que la vaccination a pu se développer. En effet, près d’un siècle s’est écoulé entre la présentation de Jenner et la vaccination antirabique de Pasteur. En 1885, Louis Pasteur vaccine contre la rage le jeune Joseph Meister mordu par un chien enragé. C’est la première vaccination post exposition. Cette étape a été la deuxième épisode décisive dans l’histoire de la vaccination et a ouvert l’ère vaccinale. Pasteur démontre l’origine des maladies infectieuses et prouve qu’il est possible de s’en protéger par l’injection de germes devenus non virulents par des procédés d’atténuation de cette virulence. Il laisse entrevoir la distinction entre le pouvoir pathogène et le pouvoir immunogène des germes. Les progrès de la microbiologie et la découverte de nombreux agents pathogènes vont permettre le développement des vaccins. En 1882, Robert Koch identifie le bacille tuberculeux et en 1884, découvre le vibrion cholérique. Parallèlement, les travaux se multiplient et aboutissent à la mise au point de vaccins. Ceci n’a été possible que par la reconnaissance des fractions infectantes, comme les toxines et le développement des procédés culturaux, en particulier pour les virus. La chronologie de découverte et mise au point des vaccins montre que ce sont d’abord des vaccins viraux qui ont été utilisés, alors que les vaccins antibactériens n’ont été employés que plus tard (Melnick, 1989 (tableau 1).
Le cas du vaccin contre l’hépatite B est exemplaire. En 1976, Maupas (Maupas et al, en 1977) met au point un vaccin préparé à partir de l’antigène HB9Ag contenu dans le sang des porteurs chroniques de virus. Vingt ans plus tard, ce vaccin est préparé par génie génétique sur des levures ou par culture sur cellules animales.
Les vaccins
Les caractéristiques d’un bon vaccin
Trois propriétés sont recherchées pour obtenir un bon vaccin :
– l’innocuité,
– la forte antigénicité,
– le bon pouvoir immunogène.
L’innocuité
L’innocuité traduit l’absence d’effets adverses ou préjudiciables. La vaccination jennérienne a été à l’origine de complications dont les unes sont assez directement imputables à l’hôte, et les autres au vaccin lui-même.
L’antigénicité
Toutes les souches bactériennes et virales n’ont pas le même pouvoir antigénique. L’antigénicité d’un vaccin traduit la propriété qu’a le vaccin à entraîner une réponse de l’organisme et, en particulier à favoriser la synthèse d’anticorps spécifiques et protecteurs. La caractéristique principale d’un vaccin est qu’il stimule une réponse immunitaire spécifique le plus souvent par synthèse d’anticorps circulants.
L’immunogénicité
Le pouvoir immunogène caractérise la capacité de stimuler l’ensemble des défenses immunitaires de l’organisme, immunité à médiation cellulaire et immunité humorale. La vaccination entraîne une protection immunitaire active par synthèse d’anticorps spécifiques, par opposition à la sérothérapie ou à la transmission d’anticorps protecteurs pendant la grossesse de la mère à l’enfant qui donnent une protection immunitaire passive, donc labile. Il faut retenir qu’aucun vaccin n’est efficace à 100% ; des vaccins comme celui contre la rougeole souche Schwartz n’a une efficacité que de 95 à 97%. Le BCG ne serait efficace qu’à 60%.
Les différents types de vaccins
Il faut distinguer 3 types de vaccins (tableau 2) :
– vaccins vivants atténués,
– vaccins tués,
– fractions antigéniques.
Par ailleurs, il est classique de différencier les vaccins bactériens et les vaccins viraux.
Les vaccins vivants atténués
Le but de la fabrication de tels vaccins est d’obtenir un agent vaccinant qui répond aux trois propriétés énoncées ci-dessus, tout en garantissant une bonne couverture vaccinale. Il y a 2 principes pour cela :
• sélectionner des souches qui naturellement sont peu virulentes, ou
• cultiver des souches sur différents milieux ou chez différents hôtes dans le but d’isoler par hasard une souche atténuée. Le virus de la vaccine répond au premier cas. Jenner ayant constaté l’immunité croisé Poxvirus et Cowpox, préconisa l’utilisation du second. Calmette et Guérin ont obtenu par 230 repiquages successifs sur milieu à la pomme de terre biliée glycérinée, une souche atténuée de mycobacterium bovis : le BCG.
• Avantages des vaccins atténués :
– après administration, ils entraînent une réaction de l’hôte similaire à l’infection naturelle,
– du fait de leur multiplication, la production d’anticorps est durable et de bonne qualité,
– la réponse immunitaire à médiation cellulaire est de bonne qualité et offre une résistance locale à la réinfestation au niveau de la porte d’entrée.
• Inconvénients de ces vaccins :
– la possibilité de retour à une virulence ne peut être totalement exclue (ceci a été signalé pour le vaccin antipoliomyélite atténué). Les autorités sanitaires se doivent d’assurer une « vaccino-vigilance » ;
– la préparation des souches de vaccins sur des milieux artificiels ou en employant des substrats de culture peut favoriser la contamination des vaccins par des germes indésirables (cette situation a déjà été rencontrée pour des vaccins contaminés par des virus animaux) ;
– les vaccins vivants exigent de respecter de bonnes conditions de conservation, en particulier la chaîne du froid (l’adjonction de stabilisants viraux : Mgcl2 pour le vaccin antipoliomyélite), permet de pallier partiellement ces inconvénients.
Les vaccins tués
Ces vaccins sont issus de l’inactivation de souches bactériennes ou virales qui ont perdu toute possibilité de multiplication dans l’organisme humain, mais qui ont conservé leurs propriétés antigéniques. Au niveau des fractions antigéniques, il faut distinguer :
– les anatoxines,
– les fractions antigéniques vraies,
– les vaccins produits par génie génétique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA VACCINATION ET LE MONITORAGE
1. LA VACCINATION
1.1. L’historique
1.2. Les vaccins
1.2.1. Les caractéristiques d’un bon vaccin
1.2.2. Les différents types de vaccins
1.2.3. Les vaccins tués
1.2.4. Les anatoxines
1.2.5. Les fractions antigéniques vraies
1.2.6. Les vaccins génétiques
1.3. Le programme Elargi de Vaccination ou PEV
1.3.1. Les stratégies de vaccination
1.3.2. Le calendrier vaccinal
1.4. La chaîne du froid
1.4.1. Définition
1.4.2. Problèmes de fonctionnement
2. L’EVALUATION DU PEV
2.1. La supervision des activités
2.1.1. L’approvisionnement
2.1.2. La chaîne du froid
2.1.3. Les prestations des services
2.1.4. La qualité des services
2.2. La qualité et l’efficacité des vaccins
2.3. Le bon fonctionnement de la chaîne du froid
2.4. L’évaluation du coût du programme
2.5. L’évaluation de la couverture vaccinale
2.5.1. Evaluation d’après les rapports d’activités
2.5.2. Enquêtes spéciales
2.6. La surveillance des maladies
3. LE MONITORING
DEUXIEME PARTIE : MONITORING DES ACTIVITES DE VACCINATION AU CSB2 D’ANTANIMENA
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB2 d’Antanimena
1.1.1. Le plan et organisation du CSB2 (figure 3)
1.1.2. Les activités
1.1.3. Le personnel du CSB2
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Carte sanitaire
1.2.2. Démographie
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Approche méthodologique
2.6. Recueil des données
2.7. Saisie et traitement des données
2.8. Ethique et limite de l’étude
2.9. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Le nombre d’enfants vaccinés
3.2. La couverture vaccinale
3.2.1. BCG
3.2.2. Poliomyélite
3.2.3. DTCHepB
3.2.4. Antirougeoleux (ATR)
3.2.5. Vaccins PEV complets
3.2.6. Enfant ayant eu au moins une dose de vaccin PEV
3.3. Les déterminants
3.3.1. Disponibilité (D)
3.3.2. Accessibilité
3.3.3. Utilisation
3.3.4. Couverture adéquate
3.3.5. Couverture effective
3.4. Le diagramme de couverture
3.5. La distribution des enfants vaccinés
3.5.1. Selon la tranche d’âge
3.5.2. Selon le sexe
3.5.3. Selon la situation matrimoniale de la mère
3.5.4. Selon la profession des mères
3.5.5. Selon le domicile
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSION ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Le nombre d’enfants vaccinés et couverture vaccinale
1.2. Le monitorage
1.2.1. Les déterminants
1.2.2. Le diagramme de couverture vaccinale
1.3. La distribution des enfants cibles vaccinés
1.3.1. Sexe et tranche d’âge
1.3.2. Situation matrimoniale et profession des mères
1.3.3. Domicile
2. SUGGESTIONS
2.1. L’organisation des séances de formation
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. La participation des autres formations sanitaires de base à la vaccination
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
