Soutenance mémoire
La transfusion sanguine se définit par l`administration par voie veineuse, du sang ou de l`un de ses composants (globules rouges, plaquettes, granulocytes, plasma, protéines) provenant d`un ou plusieurs sujets appelés « donneurs » à un ou plusieurs sujets malades appelés « receveurs » [1] La transfusion sanguine est un élémentessentiel des soins de santé modernes. Utilisée correctement, elle peut sauver des vies et améliorer la santé. Sa fréquence est de 0,36 à 2% dans les pays développés [2] et de 5 à 6% dans les pays sous-développés [3]. Au cours des dernièresannées, la quête d’une transfusion sanguine plus sûre se poursuit, en particulier du cotéObstétrique.La transfusion sanguine s’avère indispensable dans la prise en charge des hémorragies obstétricales, des déficits de l’un ou plusieurs des composants sanguins secondaires à de multiples étiologies. Ainsi devenue un acte thérapeutique quotidienne. Dans le milieu obstétrical, par la fréquence élevée des complications hémorragiques, la transfusion sanguine demeure une préoccupation permanente de l’obstétricien et du médecin réanimateur. Une indication bien posée, une bonne pratique transfusionnelle et une efficacité garantie se révèlentnécessaires lors d’une décision de transfusion sanguine en Obstétrique.
Actuellement, des différentes études concernant l’utilisation optimale des produits sanguins en Obstétriqueconsidèrent que la transfusion sanguine est un acte médico-obstétrical majeur et urgent [4]. Ainsi, nous avonsréalisénotre étude sur la transfusion sanguine en obstétrique à l’Hospitalier Universitaire de GynécologieObstétrique de Befelatanana (HU-GOB) du 1er Janvier au 31 Aout 2014. Notre objectif général est de décrire notre pratique transfusionnelleetsecondairement, de pouvoir déterminer et analyser :
– les profils des patientes chez lesquelles des produits sanguins ont été transfusés (âge, gestité et parité, groupage ABO, Rhésus)
– La pratique transfusionnelle proprement dite à l’HUGOB (indications, administration, acte, surveillance)
– Le pronostic final des patientes transfusées. Cela, afin de nous situer et d’améliorer notre pratique transfusionnelle en Obstétrique par rapport aux actualités mondiales.
Comme plan, un rappel sur la transfusion sanguine en général et en Obstétriqueprécèdera l’énoncé de nos résultats, puis des discussions et suggestions seront proposées. Et nous terminerons avec une conclusion.
GENERALITES SUR LA TRANSFUSION SANGUINE
La transfusion sanguine se définit par l`administration par voie veineuse, du sang ou de l`un de ses composants provenant d`un ou plusieurs sujets appelés « donneurs » à un ou plusieurs sujets malades appelés « receveurs » [1]. « Le sang est un liquide rouge circulant dans le système vasculaire et irriguant tous les tissus de l’organisme auquel il apporte des substances nutritives et de l’oxygènenécessaire au métabolisme, et donc il recueille les déchets pour les emporter vers les organes qui les éliminent » [5]. Cet acte thérapeutique vise àremplacer toute ou une partie du sang faisant défaut chez le receveur, liée à une insuffisance de la production sanguine, ou à une perte excessive du sang et/ou de ses dérivés. C`est une thérapeutique universelle, vitale, et substitutive qui repose sur l`éthique, et qui a ses propres règles et concepts[1,6]. Du point de vue historique, des traces de transfusions sanguines ont été retrouvées dans l`histoire Egyptienne, et dans le traité d`anatomie d`Hérophile. Au XVIIèmesiècle, Jean DENIS, médecin personnel du roi LOUIS XIV, transfusa du sang d`agneau a un sujet qui souffrait de gastro entérite, pathologie mortelle à l`époque. Cet acte fut un échec, et le patient mourut. Jusqu`en 1900, les transfusions sanguines s`effectuèrent d`homme à homme, sans prendre en considération les groupes sanguins, et le facteur rhésus [7]. Ce n`est qu`après la découverte des groupes sanguins par Karl LANDSTEINER, que le nombre de réussites de transfusions sanguines augmentait. En 1916, les travaux d`Albert HUSTIN sur la conservation du sang ont permis de transporter le sang dans des poches, et d`éviter les transfusions directes de bras à bras .
A Madagascar, la transfusion sanguine a commencé en même temps qu’en Europe, le lendemain des travaux de LANDSTEINER. La première banque de sang a été créée en 1953 à l’hôpital de Befelatanana par Charles RANDRIANANJA[9,10]. Actuellement, sur le plan pratique, il existe deux types de transfusion sanguine [11-13]. La première consiste en une transfusion autologue, par prélèvement du sang ou de ses composants chez un sujet, puis conservation afin de le lui perfuser ultérieurement. Il est donc à la fois le donneur et le receveur. Secondairement, latransfusion dite homologue qui consiste à transfuser, chez un individu appelé receveur, du sang iso groupe provenant d`un autre individu appelé donneur. Le donneur et le receveur sont donc deux sujets différents.
Bases immunologiques de la transfusion sanguine
Rappels immunologiques
Les groupes sanguins sont constitués d`antigènesprésentsà la surface de la membrane érythrocytaire, et sont héréditairement acquis selon les lois de Mendel. Il existe plus de 30 systèmes de groupes sanguins, dont les plus couramment impliqués dans la pratique transfusionnelle sont : ABO, Rhésus, Lewis,Kell, Duffy, Kidd, P, MN [1, 8,14]. Le système ABO comporte deux antigènes A et B, qui peuvent être : absents (groupe O), présent individuellement (groupe A, groupe B) ou conjointement (groupe AB). Une des particularités de ce système ABO est la présencesystématique d`anticorps naturels dans le plasma, au cas où les hématies de l`individu ne présentent pas l`antigène correspondant [14].
Règles immunologiques transfusionnelles
Pour qu’une transfusion de sang soit efficace, il faut éviter que se produise in vivo, la rencontre d`un antigène et l`anticorps correspondant, le receveur ne devant pas posséder des anticorps dirigés contre les antigènes du donneur. Il est donc nécessaire de tenir compte des anticorps « naturels » présent chez le receveur en dehors de toute stimulation allo génique connue, et/ ou des anticorps «immuns » résultant d`une immunisation par grossesse ou une transfusion antérieure. Des anticorps présents dans les produits sanguins injectés peuvent aussi êtreà l`origine d`une réaction transfusionnelle.
De ces notions, découlent desrègles transfusionnelles
– Toujours respecter l`iso groupe ABO-rhésus entre donneur et receveur ;
– Ne jamais apporter au receveur l`antigènequ`il ne possède pas ;
– Toujours déterminer les groupes ABO et Rhésus chez tous les receveurs du sang ;
– Ne jamais transfuser du sang Rhésus positif à un receveur rhésusnégatif, surtout pour les femmes en âge de procréer .
Toutefois, les difficultés d`approvisionnement pour certains groupes sanguins, la présenceéventuelle d`autres anticorps chez le receveur, ou même l`urgence amène parfois àdérogerà cette règle [16-19]. Dans ces cas, les concentrés de globules rouges « O » qui ne comporte ni de l`antigène A, ni de l`antigène B sont considérés comme « universels », et peuvent être transfusés aussi bien à des individus de groupe A, B ou AB .
En cas de transfusion de plasma frais congelé (PFC), le premier choix est également l`iso groupe ABO-Rhésus. Néanmoins, l`urgence autorise àconsidérer le plasma «AB», qui ne contient ni des anticorps anti-A, ni des anticorps anti-B, comme «universels », c`est-à-dire pouvant être transfusés a des receveurs de groupe A, B ou O.
Sang total (ST)
Présentation
Le sang prélevé, contenu dans une poche contient environ 60ml de solution de conservation CPDA (citrate, phosphate, dextrose, adénine). La durée maximale de conservation est de 35 jours. Trois formes de conditionnement : adulte 350- 450 ml, enfant 150-300 ml, nourrisson 100-150 ml.
Indications
● Hémorragie aigue nécessitant une compensation simultanée de l’anémie, de l’hypovolémie, des déficits des facteurs de coagulation.
● Exsanguino-transfusion du nouveau-né : dans ce cas, le sang doit être aussi frais que possible, prélevé depuis moins de 5 jours .
Administration
Elle se fait par voie veineuse en une seule fois par une tubulure à filtre. En cas de choc hémorragique, la transfusion sera accélérée de 100 gouttes par minute ou plus, mais dans d’autres situations, 60 gouttes par minute chez l’adulte, 30 gouttes chez l’enfant pendant les 15 à 30 premières minutes, et peut ensuite êtreaccélérée de telle sorte que la perfusion d’une poche de sang dure une heure trente et deux heures .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I. GENERALITES SUR LA TRANSFUSION SANGUINE
I.1. Bases immunologiques de la transfusion sanguine
I.1.1. Rappels immunologiques
I.1.2. Règles immunologiques transfusionnelles
I.2. Produits utilisés, indications et contre-indications
I.2.1. Sang total
I.2.2. Concentré de globules rouges
I.2.3. Plasma frais congelé
I.2.4. Concentré de plaquettes
I.2.5. Concentré de granulocytes homologues d’aphérèse déleucocyté
I.3. Transfusion sanguine en urgence, acte et hémovigilance
I.3.1. Prescription médicale
I.3.2. Prélèvement du groupage ABO-Rhésus, la recherche d’agglutinines irrégulières et le cross match au laboratoire
I.3.3. Le phénotypage
I.3.4. Transport et conservation
I.3.5. Le suivi Administratif
I.3.6. La réception des produits de transfusion
I.3.7. L’acte transfusionnel
I.3.8. La traçabilité
II. TRANSFUSION SANGUINE EN OBSTETRIQUE
II.1. Indications de la transfusion en Obstétrique
II.1.1. Transfusion sanguine en urgence obstétricale
II.1.2. Hémorragie obstétricale
II.1.3. Principales étiologies
II.1.4. Transfusion en cas d’anémie chronique
II.2. Les produits sanguins indiqués
II.2.1. Concentrés globulaires et plasma frais congelé
II.2.2. Sang total
II.2.3. Plaquettes
II.2.4. Concentré de fibrinogène
II.3. « CELL-SAVER »
II.4. Règles de surveillance immuno-hématologique de la grossesse
II.4.1. Typage érythrocytaire
II.4.2. Recherche des anticorps anti-érythrocytaires
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. METHODOLOGIE
I.1. Type d’étude
I.2. Période d’étude
I.3. Site d’étude
I.4. Mode de recueil des donnés
II. PARAMETRES ETUDIES
III. RESULTATS
III.1. Fréquence de transfusion sanguine
III.2. Répartition de la population d’étude selon l’âge maternel
III.3. Répartition des patientes selon le niveau socio-économique des patientes
III.4. Répartition des patientes selon gestité et parité
III.5. Répartition des patientes selon l’âge gestationnel
III.6. Répartition des patientes selon le groupage ABO Rhésus
III.7. Surveillance immuno-hématologique et transfusion
III.8. Répartition des patientes selon les indications de la transfusion
III.9. Répartition des patientes selon la nature des produits à transfuser
III.10. Observance de la pratique transfusionnelle
III.11. Répartitiondes patientes selon le type de prise en charge étiologique
III.12. Surveillance post- transfusionnelle et issue finale
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. FREQUENCE DELA TRANSFUSION SANGUINE
II. CARACTERISTIQUES MATERNELLES
II.1. Age maternel
II.2. Gestite et parite
II.3. Age gestationnel
II.4. Groupage ABO Rhesus
III. SURVEILLANCE IMMUNO-HEMATOLOGIQUE DURANT LA GROSSESSE
IV. INDICATIONS DE LA TRANSFUSION SANGUINE EN OBSTETRIQUE
V. LA NATURE DU PRODUIT A TRANSFUSER
VI. L’ACTIVITE TRANSFUSIONNELLE
VII. TRANSFUSION ET TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
VIII.SURVEILLANCE POST-TRANSFUSIONNELLE ET ISSUE FINALE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
