Soutenance mémoire
Actuellement, Madagascar traverse une crise politique, sociale et économique. Les besoins de santé augmentent et les services rencontrent des difficultés croissantes à y répondre. Il est impératif d’améliorer l’efficacité des services, de limiter leur coût et d’assurer leur continuité. L’existence d’une infrastructure fonctionnelle qui offre, de façon continue, les soins de santé primaires, notamment en faveur des mères et des enfants, peut énormément aider à assurer de manière permanente la protection de ces groupes vulnérables.
Chaque contact d’un enfant ou d’une femme avec le système de santé doit être l’occasion d’une intervention qui dépasse la demande exprimée. Dans les pays en développement, pour beaucoup de mères, les actes préventifs comme les vaccinations ou la surveillance de la croissance ne justifient souvent pas l’effort que représente la venue au centre de santé d’un enfant apparemment en bonne santé. Il faut que cette attitude change .
En Guinée par exemple, un poste de tri installé dans une entrée unique permet d’identifier les services dont chaque individu malade ou pas, peut avoir besoin. Dans les pays développés, toutes les actions de prévention sont programmées pour chaque enfant en bas âge. L’utilisation de supports de données, tels que le carnet de soins ou les fiches de surveillance, permet d’enregistrer sur un document les différentes prestations dispensées. Des mesures stratégiques diverses sont proposées par des organisations comme l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), et l’UNICEF (United Nations International Children Fund), pour que tous les enfants du monde bénéficient de soins préventifs dans le domaine de la santé.
GENERALITES SUR LA SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE ET LE MONITORING
LA SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE
La surveillance de la croissance de l’enfant se divise généralement en trois parties:
– le développement psychomoteur,
– le développement affectif et social,
– le développement physique.
Surveillance du développement psychomoteur
Le développement psychomoteur de l’enfant se prête difficilement à des estimations chiffrées. Néanmoins, une grille de surveillance par rapport à l’âge permet de savoir si l’enfant se trouve dans les normes, en avance ou en retard .
D’après la grille, l’enfant fait son premier sourire au deuxième mois ; progressivement, le tonus axial augmente et permet :
• la maîtrise de la tête à 3 mois,
• la station assise à 6 mois,
• la station debout à 9 mois et autorise la marche.
Le tonus des membres s’atténue ensuite et permet des mouvements de plus en plus fins, en particulier la préhension avec la pince pouce-index (9-10 mois).
Surveillance du développement affectif et social
Le développement affectif est souvent fortement lié à l’environnement éthno-culturel de l’enfant, et il est difficile de transposer sous les tropiques les théories de la maturation affective élaborée en Europe tempérée. Ainsi, en Afrique noire, si la naissance constitue la première séparation physique (rupture du cordon), entre la mère et l’enfant, le nourrisson reste en contact permanent avec sa mère qui le porte dans ses bras ou sur son dos. La véritable séparation n’a lieu qu’au moment du sevrage, brutal et traumatisant. Contrairement à ce qui se passe en Europe où l’enfant est tenu à distance, la présence de la mère n’étant pas permanente, la mère africaine est là physiquement, perçue par le toucher, ne laissant que peu de place pour l’attente. Elle rend inutile par sa totale disponibilité la médiation des choses familières : biberon, pouce, berceau et jouets.
Surveillance du développement physique
On apprécie le développement physique sur plusieurs indicateurs :
– le poids,
– la taille,
– le périmètre crânien,
– le périmètre thoracique,
– le périmètre du bras,
– le pli cutané tricipital,
– le développement des dents.
Cependant, si l’on n’en utilise qu’un seul, l’estimation du poids corporel est la plus courante. Plusieurs modèles de balance conviennent à condition qu’ils soient robustes et peu coûteux : balance à fléau type UNICEF, balance à suspension mieux adaptée aux équipes mobiles.
La détermination du poids n’a de valeur que si l’âge de l’enfant est connu avec précision. Le poids peut alors être reporté sur une courbe individuelle qui permet d’en juger l’évolution dans le temps, de le comparer à la norme. A cet effet, l’OMS a proposé une fiche internationale de croissance . Sur le graphique a été dessinée une zone de part et d’autre de laquelle on peut parler de malnutrition. Ce « chemin de la santé » permet d’expliquer aux mères l’importance de la surveillance du poids et de donner l’alerte devant une maladie de la nutrition débutante.
Les autres indicateurs de croissance sont d’utilisation moins courante :
• La mesure de la taille est plus utile pour les études scientifiques de la croissance. Elle est relativement peu affectée par un changement brusque de l’alimentation : un enfant peut perdre du poids, mais sa taille demeure la même.
• Le périmètre crânien permet dans les premières années d’apprécier le développement du cerveau.
• Le périmètre thoracique reste voisin du périmètre crânien jusqu’à l’âge de 9 mois.
• Le périmètre brachial est étudié dans les enquêtes nutritionnelles car il apprécie le volume musculaire précocément diminué dans la malnutrition protéino-calorique.
• La mesure du pli cutané tricipital est utilisée dans les enquêtes nutritionnelles pour apprécier l’état du tissu graisseux.
• Enfin, la dentition permet d’estimer l’âge des enfants.
Prise en Charge Intégrée des Maladie de l’enfant (PCIME)
Comme la malnutrition et les maladies infectieuses forment souvent un cercle vicieux qui aggravent la mortalité infanto-juvénile, la stratégie pour la santé des enfants qui repose sur la prise en charge intégrée des maladies de l’enfants ou PCIME a été adoptée dans beaucoup de pays en développement. Elle combine des actions préventives (Information, éducation et communication, surveillance nutritionnelle, vaccination, planification familiale et consultation prénatale…) et des actions curatives. (consultations externes…).
LA CONCEPTION DES GRAPHIQUES DANS LES PESEES
Maintien d’un rythme de croissance harmonieux
Chez les enfants, un retard de croissance constitue le tout premier et le plus sensible indice d’une malnutrition menaçante et, jusqu’à l’âge de 5 ans, un défaut de gain pondéral est particulièrement révélateur. Non seulement une chute continue du poids constitue le tout premier signe de la malnutrition, mais une remontée de la courbe, signe de rétablissement, représente donc une estimation précieuse du succès du traitement .
Le maintien d’un taux de croissance harmonieux a remplacé la prévention de la malnutrition comme but à atteindre par les consultations pour les moins de cinq ans. L’expérience a prouvé que le kwashiorkor ou le marasme sont généralement précédés d’une stagnation du poids pendant plusieurs mois ou, parfois, pendant plus d’une année. La seule exception courante est quand l’enfant contracte subitement le kwashiorkor, à la suite de certaines maladies comme la rougeole, la coqueluche ou la diarrhée. Si le personnel de santé constate que le poids de l’enfant est demeuré stationnaire depuis plusieurs mois, il doit d’abord s’assurer que l’enfant ne présente aucun symptôme manifeste d’une maladie latente. Une fois cette possibilité exclue, il encourage la mère à augmenter, dans la nourriture de l’enfant, les éléments qui lui sont le plus nécessaires, ainsi que la fréquence des repas. Dans certaines régions, des suppléments alimentaires tels des arachides (cacahuètes) peuvent être temporairement donnés à l’enfant. L’allure de la courbe de poids peut aider à évaluer l’efficacité des additifs alimentaires et de l’éducation nutritionnelle. Quand, en dépit de telles mesures, le défaut de gain pondéral persiste, il faut procéder à des investigations plus approfondies y compris parfois, à des examens de laboratoire (par exemple, à des analyses d’urine pour voir si l’enfant ne fait pas une infection urinaire chronique).
Mesure de l’activité de l’enfant
Bien que le maintien d’un rythme de croissance harmonieuse constitue, selon les critères présents, un objectif satisfaisant, il se peut éventuellement qu’il soit nécessaire de mesurer l’activité de l’enfant. Une étude sur l’activité des enfants africains et européens a suggéré que la carence calorique dans l’alimentation entraîne une réduction de la dépense d’énergie . Une réduction de l’activité aura pour résultat de diminuer les chances qu’a le jeune enfant d’apprendre, et elle est par conséquent importante.
Système du calendrier
L’une des plus importantes simplifications apportées à la courbe de poids a été l’introduction d’un système de calendrier pour noter l’âge de l’enfant. La figure 6 montre quatre façons d’enregistrer l’âge de l’enfant.
• La méthode traditionnelle (A) consiste à enregistrer l’âge de l’enfant en mois et en années. Dans la pratique, cette méthode présente de nombreux inconvénients. Passé l’âge d’un an, le calcul en mois de l’âge de l’enfant devient de plus en plus compliqué et doit être refait à chaque visite.
• La méthode (B) est celle qu’on utilise dans les graphiques britanniques, où l’âge de l’enfant est calculé en dixièmes d’années.
Cette méthode accroît la précision et permet de calculer plus facilement la rapidité de la croissance. Le système décimal présente de multiples avantages pour les chercheurs, mais il est trop complexe pour une utilisation généralisée.
• La dernière méthode (C1 et C2) s’est révélée populaire et a donné de bons résultats dans de nombreux pays. Elle consiste à établir un simple calendrier la première fois qu’on voit l’enfant .
Ce calendrier commence par le mois de la naissance suivi de tous les mois pendant les cinq premières années. Il peut se produire des erreurs si l’on omet un mois, mais on peut en grande partie les éviter si l’on encadre le mois de la naissance d’un trait plus soutenu. On enseigne aux personnes qui utilisent le graphique à noter d’abord ce mois anniversaire dans les espaces réservés à cet effet avant de remplir le reste du calendrier.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE ET LE MONITORING
1. LA SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE
1.1. Surveillance du développement psychomoteur
1.2. Surveillance du développement affectif et social
1.3. Surveillance du développement physique
1.4. Prise en Charge Intégrée des Maladie de l’enfant (PCIME)
2. LA CONCEPTION DES GRAPHIQUES DANS LES PESEES
2.1. Maintien d’un rythme de croissance harmonieux
2.2. Mesure de l’activité de l’enfant
2.3. Système du calendrier
3. LE MONITORING
3.1. Définition
3.2. Analyse de la couverture
3.3. Critères de choix des indicateurs
3.4. Interprétation de la courbe
3.5. Identification des problèmes et choix des actions correctrices
DEUXIEME PARTIE : MONITORING DES ACTIVITES DE SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE CHEZ LES ENFANTS DE MORAMANGA
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le Centre de Santé Maternelle et Infantile ou CSMI de Moramanga
1.1.1. Organisation et services
1.1.2. Personnel du CSMI
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Délimitation administrative
1.2.2. Démographie
1.2.3. Distance à parcourir
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Approche méthodologique
2.5.1. Etude épidémiologique descriptive
2.5.2. Monitoring
2.6. Recueil des données
2.7. Saisie et traitement des données
2.8. Limite de l’étude et éthique
2.9. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Nombre d’enfants surveillés
3.2. Couverture de pesées
3.3. Répartition des enfants pesés
3.3.1. Selon la tranche d’âge
3.3.2. Selon le sexe
3.3.3. Selon le rang dans la fratrie
3.3.4. Selon le niveau d’instruction de la mère ou de la tutrice
3.3.5. Selon la situation matrimoniale
3.3.6. Selon la profession de la mère ou tutrice
3.3.7. Selon le domicile
3.4. Monitoring
3.4.1. Calendrier des pesées
3.4.2. Enfants cibles
3.4.3. Disponibilité
3.4.4. Accessibilité
3.4.5. Utilisation
3.4.6. Couverture adéquate
3.4.7. Couverture effective
3.4.8. Etat nutritionnel
3.4.9. Tableau des indicateurs du monitoring
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. La couverture de surveillance
1.2. Le profil individuel des enfants pesés
1.2.1. Selon la tranche d’âge et le sexe
1.2.2. Selon le rang dans la fratrie et le niveau d’instruction de la mère
1.2.3. Situation matrimoniale et profession
1.2.4. Domicile
1.2.5. Etat nutritionnel
1.3. Le monitoring
1.3.1. Rythme des pesées et déterminants
1.3.2. Courbe de couverture et goulot d’étranglement
2. SUGGESTIONS
2.1. Amélioration de l’organisation des services au CSMI
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Séances intégrées d’IEC et de pesées en stratégie mobile
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
