Généralités sur la sédation

Moyens médicamenteux

Hypnotiques : BENZODIAZEPINES (BZD) : sont les agents les plus utilisés. La demi-vie est courte pour le Midazolam, intermédiaire pour le Lorazépam, et longue pour le Flunitrazépam et le Diazépam.Le Midazolam est en théorie, la mieux adaptée à la sédation en réanimation, mais l’augmentation de la demi-vie après administration prolongée peut être à l’origine de retards de réveil. Les BZD ont des propriétés anxiolytiques, amnésiques,et à fortes doses, hypnotiques. La relation dose et concentration plasmatique est très variable du fait de sensibilité individuelle différente. Les BZD ont peu d’effets hémodynamiques, mais entraînent une dépression respiratoire centrale dose-dépendante. L’élimination des BZD est ralentie avec un risque d’accumulation après perfusion prolongée chez l’insuffisant hépatique. Chez le patient insuffisant rénal, il y a un risque d’accumulation des métabolites actifs du Midazolam pouvant expliquer un retard de réveil important à l’arrêt de la perfusion. Les sujets âgés sont les plus sensibles à l’action des BZD. Le Flumazénil, antagoniste compétitif des BZD, a une demi-vie courte de 1 heure et son utilisation comporte le risque d’une nouvelle sédation. Il est plutôt utilisé pour les fenêtres thérapeutiques.

PROPOFOL : Le propofol a une demi-vie d’élimination courte. Le risque de retard de réveil après perfusion prolongée est moins important que pour les BZD. Il a des effets anxiolytiques et amnésiants, mais pas d’action analgésique. L’effet sédatif et hypnotique est dosedépendant. Injecté en bolus, il peut entraîner une hypotension par vasodilatation et diminution du tonus sympathique .Il provoque une dépression respiratoire marquée, qui est potentialisée par les morphiniques. La nature lipidique du solvant peut favoriser la croissance bactérienne, ce qui nécessite des conditions de préparation stériles et le changement fréquent des seringues ou flacons. La pharmacocinétique est peu modifiée dans l’insuffisance hépatique ou rénale .Chez les sujets âgés, les posologies doivent être réduites du fait de modifications cinétiques et dynamiques. Le propofol n’a pas d’AMM pour un usage prolongé, que pour les sujets de plus de 15ans.

ETOMIDATE : Hypnotique sans effet analgésique. Il est peu dépresseur respiratoire, peu histaminolibérateur, et n’a pas d’effet hypotenseur.Son utilisation au long cours inhibe la production de glucose et de minéralo-corticoïdes et son emploi s’accompagne d’une surmortalité après perfusion prolongée à l’origine de cet effet.

KETAMINE : Entraîne une perte de conscience et une analgésie dose-dépendante. Elle a des effets sympaticomimétiques, un effet dépresseur respiratoire peu important et elle est fortement bronchodilatatrice. Des effets indésirables : « psychodyslepsies » : rêves, hallucinations, parfois agitation et confusion, sont fréquents au réveil.

DROPERIDOL et HALOPERIDOL Ont des effets anti-hallucinatoires et sédatifs et peu d’effet dépresseur respiratoire. Des torsades de pointes par allongement de l’espace QT ont été rapportées. Le syndrome malin en est une autre complication grave mais rare.

ISOFLURANE : Il a un effet broncho dilatateur puissant mais les contraintes matérielles liées à son utilisation restreignent ses indications.

THIOPENTAL : Entraîne une narcose rapide, a un effet antiépileptique puissant, et diminue la pression intracrânienne. Son utilisation prolongée comporte un risque d’accumulation

 Analgésiques morphiniques

Les morphiniques utilisés sont principalement les agents agonistes purs. L’alfentanil, le fentanyl et le sufentanil sont respectivement10, 50, et 500 fois plus puissants que la morphine.Le délai d’action est long pour la morphine, plus bref pour le fentanyl et le sufentanil, et court pour l’alfentanil. La demi-vie d’élimination est très variable et peut être augmentée au cours de perfusions prolongées (fentanyl, alfentanil et morphine). Le fentanil présente le plus de risque d’accumulation. L’alfentanil s’accumule le moins, mais il existe une grande variabilité interindividuelle de sa pharmacocinétique. La pharmacocinétique du sufentanil semble mieux adaptée, mais ce morphinique a été peu étudié en administration prolongée en réanimation. Le remifentanil a une durée d’action très courte et son utilisation ne se conçoit qu’en administration continue. Les morphiniques provoquent une dépression respiratoire dose-dépendante et réduisent la motricité du tube digestif. Ils ont une bonne tolérance hémodynamique. Chez l’insuffisant rénal, l’accumulation de morphine-6-glucuronide, métabolite actif de la morphine, a été à l’origine des retards d’extubation. Les sujets âgés ont une sensibilité accrue aux morphiniques

* Curares : Le suxaméthonium, curare dépolarisant de délai et de durée d’action brefs, comporte un risque d’hyperkaliémie et doit être réservé exclusivement à l’intubation trachéale en urgence. Les curares utilisés en réanimation sont les curares stéroîdiens (pancuronium, vécuronium, rocuronium) et ceux de la famille des benzylisoquinolines (atracrium, cisatracrium), seuls ces derniers ont une AMM pour la curarisation en réanimation. Le pancuronium et le vécuronium comportent un risque d’accumulation. Les autres curares ont une durée d’action équivalente, dite intermédiaire. Les curares stéroïdiens ont un métabolisme hépatique et une élimination rénale. Chez l’insuffisant rénal ou hépatique, ces curares ou leurs métabolites peuvent s’accumuler et conduire à une curarisation prolongée. Le métabolisme des benzylisoquinolines est indépendant de la fonction hépatique et rénale.Les curares ont des effets hémodynamiques modérés (pancuronium, atracrium) ou nuls (vécuronium, rocuronium, cisatracrium). L’atracrium entraîne la libération d’une grande quantité d’histamine. De nombreuses interactions pharmacologiques médicamenteuses peuvent modifier de manière significative la durée d’action des curares. La curarisation prolongée résulte d’une accumulation du curare ou de l’un de ses métabolites actifs. Les cas rapportés concernaient le plus souvent le vécuronium utilisé chez des patients en insuffisance rénale ou hépatique. Le monitorage diminue mais n’annule pas ce risque. La neuromyopathie de réanimation est d’origine multifactorielle, mais un surdosage en curare peut jouer un rôle. L’association de doses élevées de curares et de corticoïdes est un facteur de risque suspecté.

Profil de la population d’étude L’âge moyen de la population de cette étude est de 49,3 ans avec un âge moyen de 50,4 ans pour les femmes contre 48,7 ans pour les hommes. Cet âge varie de 19 ans à 97 ans. On a constaté que la moitié des effectifs se trouve dans la tranche d’âge de 46 – 70 ans. Une population non négligeable (38,46%) se voit entre 15 à 45 ans, les patients de moins de 70 ans constituent 88,46%. Les vieillards ne représentent donc que 11,54% de l’effectif d’étude. Cependant une majeure partie de notre population (61,54%) est âgée de plus de 45ans et que dans cette tranche d’âge la prudence s’impose au cours de la mise en route de la sédation : ces sujets sont plus sensibles aux médicaments car on y retrouve au moins un début de défaillance hépatique ou rénale qui influe sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des drogues sédatives et analgésiques. La non reconnaissance de ces effets peut conduire à une sédation et ou une analgésie inadéquate, à l’accumulation des drogues avec comme conséquence une prolongation inutile de la ventilation mécanique et du séjour en réanimation, un risque de sur-sédation (01), (05), (11). Pour ce groupe de population en particulier, le dépistage précoce des signes d’effets secondaires de drogues analgésiques et sédatives devrait être assuré par l’existence de moniteurs de surveillance en bon état de marche dans tout service de réanimation. Le ratio homme-femme est de 1,79. Cela veut dire qu’il y a plus d’hommes que de femmes dans la population d’étude : pour 100 femmes, il y a 179 hommes et que l’âge moyen des femmes s’avère plus élevé que celui des hommes (50,4ans contre 48,7ans). Le sexe masculin, considéré comme fort et énergique aurait plus besoin de sédation que l’autre sexe.

Les motifs d’admission

L’AVC arrive en tête avec 28,21% des cas car à partir de 45ans se trouve l’âge de recrudescence des hypertensions artérielles, suivi du coma éthylique qui représente 25,64% des cas, des crises convulsives (14,10%) et enfin les intoxications et autres. Certains motifs d’admission imposent directement la sédation comme thérapeutique de première intention en se comportant comme un traitement symptomatique idéal (crise convulsives, tétanos, …). Pour les AVC, la sédation a pour but de prévenir les agressions cérébrales secondaires (12). Dans la littérature, la Ketamine a un effet bronchodilatateur, et est préconisé pour la sédation d’un état de mal asthmatique (01). Cependant, son application reste difficile car la posologie exacte reste imprécise. Par contre, la prudence s’impose en cas de sédation pour un état de choc (1,28% de nos cas). En effet, l’état de choc quelque soit l’origine va modifier les paramètres pharmacologiques des médicaments à cause de la sensibilité aux drogues sédatives et à cause des modifications pharmacocinétiques liées en grande partie aux altérations constantes des fonctions rénales et hépatiques. En plus, les agents sédatifs peuvent influer sur l’état de choc par leurs effets hémodynamiques propres. Alors, ici le choix sera limité à des molécules respectant au maximum l’état hémodynamique. La Ketamine ou l’Etomidate si on en dispose (04).

Table des matières

INTRODUCTION
1. Généralités sur la sédation
1.1- Définition de la sédation
1.2- Les différents stades de la sédation
1.3- Les indications de la sédation
1.4- Modalités pratiques
1.5- Les moyens de sédation
2. Matériels et méthodologie
2.1- Matériels
2.2- Méthodes
3. Les résultats
3.1- Résultats du recrutement
3.2- Résultats de l’analyse de la réalisation pratique : indications de la sédation
3.3- Evolution sous sédation
3.4- Issue des patients
4. Commentaires et discussions
4.1- Approche méthodologique et population d’étude
4.2- Les indications et motifs de sédation
4.3- Description et évaluation de la mise en pratique
CONCLUSION

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