Soutenance mémoire
L’Organisation Mondiale de la Santé ou OMS estime que chaque année, plus de 600.000 décès maternels sont enregistrés dans le monde, en rapport à des complications pendant la grossesse et l’accouchement. Elle estime également que dans plus de 90% des cas, ces décès se produisent dans les pays en développement (1). Il est à présent largement admis que la réduction des décès maternels passe par l’accès à des services obstétricaux essentiels pour faire face aux pathologies et aux risques de la grossesse, et aux problèmes susceptibles de se produire pendant l’accouchement. L’OMS et l’UNICEF portent actuellement une grande attention sur l’amélioration des services de base pour les soins obstétricaux, les Consultations Prénatales ou CPN et apportent leur assistance à des activités qui permettront aux femmes, à leurs familles et au personnel soignant de reconnaître les cas de grossesse difficile et de savoir comment avoir accès à des soins spécialisés (1). Avec les maladies infectieuses, les affections maternelles et néonatales sont à l’origine d’une importante partie de l’écart des niveaux de santé entre pays riches et pays pauvres. Les affections liées à la maternité représentent entre 12 et 30% de la charge de morbidité chez les femmes âgées de 15 à 44 ans dans les pays en développement. Cinq affections seulement sont à l’origine des trois quarts des décès maternels : hémorragie, septicité, trouble hypertensif, arrêt de progression de travail et avortement non médicalisé. Nombre de ces affections peuvent être efficacement atténuées grâce au dépistage prénatal et à l’assistance médicale lors de l’accouchement, et les différences d’accès à de tels soins expliquent une grande partie des disparités régionales (1)(2). « Pour une maternité sans risque au Pavillon Sainte Fleur à Antananarivo » est une étude qui a pour objectif de présenter un dispositif de protection de la mère et de l’enfant, et les résultats obtenus. L’étude commence par les généralités sur la protection de la mère et de l’enfant et les consultations prénatales. La deuxième partie développe le suivi de la grossesse à l’hôpital Sainte Fleur. Les commentaires et suggestions viennent en dernière partie et contiennent nos recommandations.
GENERALITES SUR LA PROTECTION DE LA MERE ET DE L’ENFANT
DEFINITIONS
Période périnatale
La période périnatale s’étend du début de la grossesse aux 8 premiers jours de vie de l’enfant ; un certain nombre d’indicateurs de mortalité et de morbidité permettent de suivre la qualité de prise en charge de la grossesse, de l’accouchement et de l’état de santé du nouveau-né (Pomey et Coutté, 1998).
Mortalité maternelle
La mortalité maternelle est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de quarante-deux jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, hors accidents et causes fortuites. Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :
– Les décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent des complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’évènements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus.
– Les décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse, sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse .
Mortalité périnatale
La mortalité périnatale représente le nombre de mort-nés et de décès survenus entre la 28e semaine de grossesse et le 7e jour de vie compris, rapporté au nombre total de naissances vivantes et de mort-nés de la période. Elle se décompose en mortinatalité, mort-nés survenant entre la 28e semaine de grossesse et la naissance, et la mortalité néonatale précoce, décès survenant entre la naissance et le 7e jour de vie.
Les facteurs de risque de la mortalité périnatale sont :
– l’âge gestationnel : le risque d’un âge inférieur à 34 semaines par rapport à un âge supérieur ou égal à 39 semaines est multiplié par 24 ;
– le poids de naissance : un poids inférieur à 2000g présente un risque relatif 11 fois plus important qu’un poids supérieur à cette valeur ;
– les causes maternelles et obstétricales : diverses anomalies du placenta, hypertension artérielle et toxémie gravidique, infections maternelles ;
– les causes fœtales : anoxie in utéro, anomalies congénitales, Retards de Croissance Intra-Utérin (RCIU), prématurité et infection .
Prématurité
Est prématuré, tout enfant né avant 37 semaines d’aménorrhée (SA). Au sein de cette prématurité globale, il est classique de distinguer :
– une prématurité moyenne (de 32 SA à 36 SA + 6 jours),
– une grande prématurité (de 28 à 32 SA + 6 jours),
– une très grande prématurité (inférieur à 28 SA + 6 jours).
Hypotrophie fœtale
L’hypotrophie fœtale est définie comme un poids de naissance à terme inférieur au 10e percentile pour un âge gestationnel donné. Le poids de naissance dépend de la durée de gestation et des éléments qui régissent la croissance in utéro. Ces éléments font intervenir des facteurs intrinsèques au fœtus, des facteurs maternels (génétiques, pathologiques ou environnementaux), des facteurs placentaires (pouvant limiter les échanges materno-fœtals), et des facteurs pathologiques propres pouvant agresser le fœtus (malformations, foetopathies infectieuses ou toxiques).
SUIVI DE LA GROSSESSE
La Consultation Prénatale ou CPN
CPN en France
En France, le suivi minimal obligatoire de la grossesse est fixé à 7 consultations, toutes prises en charge à 100% par la sécurité sociale. A partir du 6e mois de grossesse, tous les soins, qu’ils soient ou non en relation avec la grossesse, sont pris en charge à 100%. La première consultation prénatale doit avoir lieu avant la fin du 3e mois de grossesse. Cet examen a comme objectifs de confirmer l’état de grossesse, de déterminer le début et le terme probable, de réaliser un examen médical complet, d’évaluer les facteurs de risques et de connaître la patiente (environnement social, familial et professionnel). L’âge gestationnel s’exprime en semaines d’aménorrhée révolues, à partir du premier jour des dernières règles. Au cours de cette consultation, le médecin remplit un formulaire de déclaration que la femme fait parvenir à la caisse d’assurance maladie et à la caisse d’allocations familiales et effectue les examens biologiques obligatoires .
Dans les pays en développement
Dans les pays en développement, l’importance des consultations prénatalesest démontrée dans de nombreuses études. A Zaria (Nigeria), le taux de mortalité maternelle est de 130 p.100.000 pour les femmes suivies en CPN. Il passe à 2.860 (22 fois plus) pour les femmes non suivies. Ceci tient au fait que les femmes suivies sont orientées précocement dans les services spécialisés en cas de nécessité, alors que celles qui ne sont pas suivies arrivent tardivement et présentent de graves complications. Dans tous les domaines, la différence est statistiquement significative en défaveur des femmes non suivies : nombre d’extractions, de ruptures utérines, de mort-nés, de transfusions etc. Dans l’analyse historique de l’évolution de la mortalité maternelle en pays industrialisés, le suivi généralisé et systématique des grossesses explique, en bonne partie, la baisse importante du taux de mortalité maternelle.
Les objectifs de la CPN
Les objectifs de la CPN sont orientés vers les activités suivantes :
– dépister les grossesses à risque et mettre en place la conduite à tenir grâce à la fiche de consultation prénatale,
– diagnostiquer et traiter les pathologies pouvant compliquer la grossesse,
– assurer les actions préventives,
– assurer une éducation sanitaire des femmes enceintes.
Dépister les grossesses à risque
La notion de risque est tirée du principe essentiel « à chacun selon ses besoins ». Ce principe permet :
– la concentration des soins en fonction du besoin d’un individu ou d’un groupe d’individus,
– l’amélioration de l’orientation-recours,
– l’adaptation de la formation du personnel,
– l’orientation des politiques socio-sanitaires.
Il existe des facteurs de risque pour un individu donné : par exemple, une femme enceinte hypertendue présente un risque de travail compliqué. Le risque mesuré pour elle et son enfant est l’expression d’un besoin préventif et curatif. Hypertension et grossesse représentent donc un signal et l’association doit être utilisée pour guider l’action : répartition des ressources, meilleur système de couverture et d’orientation recours ou aiguillage. Un facteur de risque pendant une grossesse est une caractéristique qui, lorsqu’elle est présente, indique que cette grossesse a des chances d’être compliquée. C’est donc une probabilité et la force de celle-ci dépend du facteur de risque. Certains risques entraînent une très grande probabilité de complication. Par exemple, un bassin nettement rétréci conduira presque certainement à un accouchement mécaniquement impossible. Pour d’autres facteurs, la probabilité sera plus faible. Enfin, pour certaines pathologies, les facteurs de risque seront difficiles à identifier et donc la précision est impossible. C’est le cas de l’hématome rétroplacentaire qui peut survenir sans aucun signe prémonitoire.
• Facteurs de risque présent avant la grossesse
Certains facteurs permettant d’identifier les femmes à haut risque de mort maternelle sont présents avant même la grossesse (tableau 2), d’autres apparaissent en cours de grossesse, et enfin, les derniers pendant l’accouchement.
– La mortalité chez les femmes enceintes de plus de 35 ans est élevée et augmente rapidement avec l’âge : anémie, rupture utérine, hémorragies de la délivrance sont les principales pathologies rencontrées. L’âge est souvent associé à la grande multiparité. La grossesse chez l’adolescente est une grossesse à haut risque. La croissance n’est pas terminée et les besoins nutritionnels sont élevés.
– Le statut social peut apporter une indication car la pauvreté (analphabétisme, malnutrition) est un facteur de risque important. Les veuves et célibataires, souvent démunies représentent un groupe à fort taux de mortalité maternelle.
– Les grandes multipares ont les mêmes risques que les femmes de plus de 35 ans et les deux facteurs sont souvent associés.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA PROTECTION DE LA MERE ET DE L’ENFANT
1. DEFINITIONS
1.1. Période périnatale
1.2. Mortalité maternelle
1.3. Mortalité périnatale
1.4. Prématurité
1.5. Hypotrophie fœtale
2. SUIVI DE LA GROSSESSE
2.1. Consultation Prénatale ou CPN
2.1.1. CPN en France
2.1.2. Dans les pays en développement
2.1.2.1. Les objectifs de la CPN
2.1.2.2. La fréquence des CPN
2.1.2.3. Le VIH en CPN
2.2. L’évaluation de la lutte contre la mortalité maternelle et infantile
2.2.1. La mortalité maternelle
2.2.2. La mortalité périnatale
DEUXIEME PARTIE : SUIVI DE LA GROSSESSE A L’HOPITAL SAINTE FLEUR
1. METHODOLOGIE
1.1. Lieu d’étude
1.2. Méthode
1.2.1. Type d’étude
1.2.2. Période d’étude
1.2.3. Population d’étude
1.2.4. Critères de sélection
1.2.5. Echantillonnage et taille de l’échantillon
1.2.6. Recueil des données
1.2.7. Saisie et traitement des données
1.2.8. Ethique et limite de l’étude
1.2.9. Paramètres d’étude
2. RESULTATS
2.1. L’organisation du suivi de la grossesse
2.1.1. Calendrier
2.1.2. Fiche de CPN
2.1.3. Examens de laboratoire
2.2. Les femmes enceintes de l’étude
2.2.1. Répartition
2.2.1.1. Selon la tranche d’âge
2.2.1.2. Selon la parité et la situation matrimoniale
2.2.1.3. Selon le niveau d’instruction et la profession
2.2.1.4. Selon le domicile
2.2.2. Pathologies et facteurs de risque
2.2.3. Accouchement
2.2.4. Coût des actes en CPN
2.2.5. Coût d’une opération césarienne
2.2.6. Coût d’un accouchement par voie basse
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Suivi de la grossesse
1.2. Profil des femmes enceintes
1.2.1. Tranche d’âge et situation matrimoniale
1.2.2. Niveau d’instruction et profession
1.2.3. Domicile
1.3. Facteurs de risque
1.4. Accouchement
1.4.1. Nombre d’accouchements
1.4.2. Type d’accouchement
1.5. Accessibilité
1.5.1. Accessibilité financière
2. SUGGESTIONS
2.1. Dispositif intermédiaire
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégie
2.2. Renforcement des activités d’IEC/Maternité
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégie
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
