GENERALITES SUR LA PRESCRIPTION MEDICALE

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Aminosides (aminoglycosides)

Ces antibiotiques perturbent les étapes essentielles de la synthèse des protéines qui se trouvent absentes ou modifiées. Ils agissent généralement au niveau des ribosomes.
Ces produits sont actuellement employés dans le traitement des infections bactériennes en association avec d’autres antibiotiques. Ce sont : Streptomycine, Kanamycine, Tobramycine, Gentamicine, Netilmicine, Sisomicine, Amikacine, Dibékacine…
La néomycine, la paromomycine, la framycetine, et la lividomycine sont trop toxiques pour être utilisées par voie générale. Elles sont uniquement employées par voie locale.
Les aminosides sont actifs sur un grand nombre d’espèces bactériennes, par contre ils sont inactifs sur les anaérobies stricts ou aérotolérants (streptocoques et pneumocoques).

Phénicolés

Ils sont actifs sur la plupart des bactéries à gram négatif y compris les rickettsies et les Chlamydies. Mais leur toxicité limite leur emploi. Le Thiamphénicol est le moins toxique, mais moins actif que le Chloramphénicol. Ce sont des antibiotiques électifs pour les fièvres paratyphoïdes.

Macrolides et apparentés

Il s’agit des macrolides vrais, des lincosamides, et des streptogramines MLS. Ces trois familles ont un spectre activité et un mode d’action proches ; mais de structures différentes. Ils agissent sur la synthèse des protéines ribosomiques.
Les macrolides comprennent: Erythromycine Roxithromycine Spiramycine Josamycine Troléandomycine Midécamycine plus récemment Azithromycine et Clarythromycine.
Deux molécules représentent les lincosamides : Lincomycine et Clindamycine. Quant aux streptogramines, ils associent Streptogramine A et Streptogramine B d’où leur nom synergistine. Ils sont représentés par : Virginiamycine et Pristinamycine.
Ils agissent aussi sur les Chlamydies et les Mycoplasmes.

Tétracyclines

Ils sont actifs sur des bactéries à gram positif et négatif ainsi que sur les chlamydias et les mycoplasmes. Le spectre de ces différents produits est identique à l’exception de la minocycline qui est actif sur certaines souches résistantes aux autres. Les différentes tétracyclines sont : chlorotétracycline, la tétracycline, l’oxytétracycline, la rolitétracycline, la doxycycline et la minocycline

Quinolones

Ils interviennent au niveau de la synthèse de l’ADN gyrase, entrainant ainsi une modification du message génétique. Cette famille regroupe :
 Les quinolones classiques
Leur spectre est limité aux bacilles à gram négatif, à l’exception des Pseudomonas et Acinetobacter. On peut citer :
Acide nalidixique, Acide pipemidique
Acide oxolinique, Acide piromidique
 Les quinolones de deuxième génération ou fluoroquinolones
Leur spectre est élargi et leur activité antibiotique accrue. Elles sont en effet plus actives sur les entérobacteriacae. Elles agissent sur le Pseudomonas et Acinetobacter, mais aussi sur les cocci à gram négatif et les cocci à gram positif. Certaines sont actives sur les Mycobactéries, les Mycoplasmes, les Chlamydies et les Légionnelles. On distingue : Norfloxacin Pefloxacin Ciprofloxacin Enoxacin Ofloxacin.

Sulfamides

Les antibiotiques de cette famille agissent sur la synthèse des folates, entrainant ainsi une modification du message génétique, mais contrairement au peptidoglycane, l’ADN et l’ARN ne sont pas propres au monde bactérien. Les antibiotiques qui agissent à ce niveau, peuvent être toxiques pour toute cellule (bactériennes ou nom).
Les produits de cette famille peuvent être divisés en trois groupes selon leurs propriétés pharmacocinétiques.
 Sulfamides à élimination rapide Sulfathiazole.
 Sulfamides semi- retards Sulfaméthoxazole Sulfamoxozole.
 Sulfamides retards Sulfaméthoxypyrimédine Sulfaméthoxydiazine.
Certains sulfamides sont absorbés par la voie digestive et éliminés dans les urines, d’autres ne le sont pas. Ceux du dernier groupe sont utilisés comme les antibactériens locaux.
Les sulfamides avaient un spectre large. Mais, actuellement, de nombreuses souches bactériennes résistent à leur action. L’association des sulfamides avec la triméthoprime sous la forme de cotrimoxazole, dont le spectre est limité aux cocci à gram positif et à certains bacilles à gram positif, est synergique pour un rapport donné des deux molécules : triméthoprime-sulfaméthoxazole.

Nitrofuranes

Elles inhibent la synthèse des acides nucléiques, entraînant ainsi une modification du message génétique. Ces produits sont actifs sur un grand nombre d’espèces bactériennes à l’exception des Pseudomonas et Acinetobacter.
Certains nitrofuranes ne sont pas absorbés par la muqueuse intestinale. Ils sont cependant utilisés dans les infections digestives d’origine bactérienne (Furazolidine, Nifuroxazide, Nifurzide). D’autres absorbés et éliminés par les urines (Nitrofurantoine, Nifurel, et Nifurtoinol). Ils sont employés pour le traitement des infections urinaires.

Nitro-imidazoles

Les antibiotiques de cette famille agissent sur la synthèse des acides nucléiques (ADN, ARN), entraînant ainsi une modification du message génétique. Ces molécules agissent uniquement sur les anaérobies stricts et sur certains protozoaires parasites de l’Homme. Seuls les anaérobies de genres Propionibacter et Eubactérium sont résistants. Quatre molécules sont à ce jour employées : Métronidazole, tinidazole, Ornidazole, Secnidazole.

Polypeptides

Ils se fixent sur la membrane cytoplasmique, provoquant ainsi la lyse de celle-ci. Ils sont actifs sur les bacilles à gram négatif aérobies, exception faite des proteus et Serratia. Ils sont représentés par deux groupes :
 Groupe des polymyxines
 Bacitracine et tyrothricine : polypeptides cycliques utilisés seulement par voie orale (pommade, collyre, pastilles). Le spectre est actif sur les bactéries à gram positif.

Rifamycines

Elles inhibent la synthèse des acides nucléiques, entraînant ainsi une modification du message génétique. Elles sont actives sur les cocci à gram positif et à gram négatif ainsi que sur les bacilles à gram négatif et sur les Mycobactéries. Les apparitions fréquentes des résistances chromosomiques font qu’on doit éviter de les employer seules.
Deux produits sont utilisés en thérapeutique : La Rifamycine SV et la Rifampicine

Dérivés de l’oxyquinoléine

Les produits de cette famille ont un spectre large. Ils sont généralement antibactériens, antiparasitaires et antifongiques.
Ils sont utilisés au cours des infections urinaires non compliquées : (Nitroxoline) et digestives : (Tilbroquinol).

Fosfomycine (fosfocine)

Elle agit au niveau de la paroi bactérienne par différence de structure empêchant la biosynthèse de celle-ci, en inhibant l’activité enzymatique des protéines liaisons pénicillines. Le spectre est large; elle est utilisée dans les infections graves à germes anaérobies résistants aux autres antibiotiques.

Novobiocine (cathomycine)

Elle est active surtout sur les staphylocoques.

Acide fusidique (fucidine)

Il est actif sur les staphylocoques. L’émergence rapide des mutants résistants nécessite son emploi en association.

Glycopeptides

Ils ont le spectre étroit: bactéries à gram positif surtout les Staphylocoques et les Entérocoques. Ils sont utilisés uniquement en milieu hospitalier. On distingue : la Vancomycine et la Teicoplanine.

Antibiotiques antituberculeux

Actuellement 6 antibiotiques constituent la base du traitement de la tuberculose. Les bactéricides sont : l’Isoniazide, la Rifampicine, la Streptomycine, la Pyrazinamide. Les bactériostatiques sont : l’Ethambutol, le Thiosemcarbazone.

Suivant l’activité bactérienne

Lorsqu’on met les bactéries au contact d’un antibiotique, on observe des phénomènes qui diffèrent selon la concentration en antibiotique. En pratique l’action d’un antibiotique sur une souche bactérienne peut être caractérisée par deux paramètres:
 la CMI (Concentration Minimale Inhibitrice de la croissance bactérienne).
 la CMB (concentration minimale bactéricide laissant un nombre de survivants inférieur ou égale à 0, 01 % de l’inoculum bactérien de départ).
Ces concentrations sont déterminées par des méthodes par dilution et des méthodes par diffusion (méthode des disques). Un germe est considéré comme « sensible » à un antibiotique si la CMI est inférieure aux concentrations de l’antibiotique obtenues dans l’organisme avec les posologies usuelles. Si la CMI est supérieure à ces concentrations, le germe est dit « résistant ». Si elle est voisine de ces concentrations, la souche est dite « intermédiaire ».
Selon les effets obtenus in vivo, on peut classer les antibiotiques en deux catégories
 Les antibiotiques bactéricides
Ce sont des antibiotiques dont la CMB peut être atteinte dans l’organisme avec des posologies usuelles. La CMB est souvent proche de la CMI (CMB/CMI proche de 1). Elles sont privilégiées dans les infections graves ou les infections survenant chez les immunodéprimés.
Les antibiotiques bactéricides sont: -les bêta-lactamines,
-les aminosides, -les quinolones, -les polypeptides, -les rifamycines …
 Les antibiotiques bactériostatiques
Ce sont des antibiotiques dont la CMB peut être atteinte in vivo avec des posologies usuelles. Le rapport CMB/CMI est important (2 à 16). Ils inhibent la croissance des bactéries et la défense de l’organisme se charge de la destruction du reste des germes.
Ce sont :
– les cyclines,
-les macrolides,
– les phénicolés,
-l’acide fusidique,
-les nitrofuranes,
-les sulfamides…
La prescription d’un antibiotique bactéricide ou bactériostatique sera fonction de la gravité de l’infection et de l’état du malade.
Elle permet aussi de faire une association judicieuse d’antibiotiques.

ASSOCIATIONS D’ANTIBIOTIQUES 

Des études ont montré que la monothérapie est la mieux indiquée lorsque l’antibiotique a été bien choisi, en fonction du germe responsable et de la localisation de l’infection. En effet, lorsque le germe responsable est sensible à l’antibiotique et que celui-ci diffuse bien dans le foyer infectieux avec moins d’effets indésirables, la monothérapie est toujours meilleure. Dans certains cas, on a besoin d’associer des antibiotiques pour obtenir un meilleur traitement. En effet, l’association peut se justifier quand on veut élargir le spectre d’activité afin d’éviter qu’il y ait, simultanément, un second germe responsable d’une infection. Cette justification n’est valable que lorsqu’il s’agit d’une urgence et que le temps ne permet pas de faire un examen bactériologique ou quand la vie d’un sujet fragile est menacée.
Le véritable but d’une association d’antibiotiques n’est pas d’élargir le spectre d’activité mais d’accroître l’activité sur le germe isolé surtout en cas d’infection sévère. Quelques principes d’association sont à retenir:
 Il est inutile d’associer deux antibiotiques d’une même famille.
 L’association de plus de deux antibiotiques n’a aucun avantage particulier, au contraire elle augmente la liste des effets secondaires.
 Trois types d’effets peuvent être obtenus lors d’une association de deux antibiotiques : une différence, une synergie ou un antagonisme.
 D’une manière générale, l’association entre deux antibiotiques bactéricides ou entre deux antibiotiques bactériostatiques est synergique, tandis que l’association entre un antibiotique bactéricide et un antibiotique bactériostatique est antagoniste.
L’association des antibiotiques présente les inconvénients suivants :
-Augmentation des effets secondaires,
– Risque de sélection de souches résistantes, -Antagonisme entre les antibiotiques choisis.

RESISTANCES BACTERIENNES AUX ANTIBIOTIQUES (22)

Définition

Une bactérie est dite résistante à un antibiotique lorsque les taux nécessaires pour inhiber sa croissance in vitro sont supérieurs aux taux qui peuvent être couramment atteints in vivo.
On parle de résistance bactérienne quand un micro-organisme s’adapte au milieu et réussit à modifier son métabolisme pour continuer à se développer en présence de l’antibiotique qui devrait le détruire. Il existe deux types de résistance : la résistance naturelle et la résistance acquise.
 La résistance naturelle ou intrinsèque
Certaines bactéries ont la capacité naturelle de se développer en présence de certains antibiotiques. C’est la résistance naturelle qui définit le spectre d’activité théorique pour l’ensemble des germes sensibles à l’antibiotique. Les bacilles à gram négatif résistent naturellement à la pénicilline G.
 La résistance acquise
Il peut arriver que certaines bactéries sensibles à un antibiotique ou à une famille d’antibiotiques au départ, deviennent résistantes à celui-ci: c’est la résistance acquise qui définit le spectre clinique d’activité. Elle n’apparaît que chez quelques souches d’une espèce normalement sensible. Des souches de staphylocoques normalement sensibles à la pénicilline peuvent devenir résistantes à celle-ci par suite de production d’une enzyme : la pénicillinase qui hydrolyse le noyau β-lactame rend ainsi la molécule inactive.

Mécanisme de résistance 

Pour contrer l’action des antibiotiques, les bactéries utilisent plusieurs types de mécanismes, lesquels sont de plus en plus connus par les chercheurs. Sur l’image qui suit, quatre de ces mécanismes sont illustrés.
 Brouillage : produire des enzymes capables d’inactiver les antibiotiques. Ce mécanisme est basé sur la destruction d’un antibiotique avant même que celui-ci pénètre la cellule. Il se produit via la sécrétion par la bactérie d’une enzyme capable de détruire des liens chimiques nécessaires à l’intégrité fonctionnelle du médicament. C’est donc une stratégie offensive par laquelle la bactérie inactive l’antibiotique. Les bêta-lactamases sont un exemple d’enzymes produites par les bactéries qui inactivent les B-lactamines telles les pénicillines et les céphalosporines. D’autres catégories d’enzymes inactivent plus précisément les aminosides ou d’autres d’antibiotiques, incluant le chloramphénicol et la fosfomycine.
 Blindage et efflux : se rendre imperméable à la pénétration de l’antibiotique ou le rejeter
Nous avons vu que la membrane externe des bactéries à Gram négatif contient des porines, sortes de protéines qui forment des canaux permettant le passage de plusieurs types de molécules, dont tire également profit la pénicilline. Le mécanisme de résistance appelé « blindage » consiste donc pour la bactérie à modifier le nombre de ses porines et/ou la spécificité de celles-ci. Par exemple, si le nombre de porines diminue, l’antibiotique aura plus de difficultés à entrer dans la cellule. Si les porines deviennent imperméables à certaines substances, cela aura comme effet d’en réduire la pénétration intracellulaire. Il s’agit d’un mécanisme de résistance spécifique aux bactéries à Gram négatif qui n’affecte pas les bactéries à Gram positif puisque chez ces dernières l’antibiotique peut circuler librement à travers la paroi cellulaire et membrane cytoplasmique.
S’il apparait que l’antibiotique pénètre une cellule, il existe également un mécanisme qui amène la bactérie à rejeter ce dernier à l’extérieur, l’empêchant ainsi d’atteindre sa cible. La concentration d’antibiotique demeure insuffisante pour être toxique. On appelle ce mécanisme « efflux actif ». La bactérie réussit cet exploit à l’aide de pompes moléculaires. La tétracycline est un exemple d’antibiotique contré de cette façon.
 Camouflage : modifier la structure des cellules cibles des antibiotiques
Il faut comprendre d’abord qu’un antibiotique n’attaque pas n’importe quoi sur une bactérie. Pour être efficace, un antibiotique doit se fixer à une cible cellulaire. Si la bactérie remplace ou modifie cette cible, l’action de l’antibiotique sera réduite puisqu’il ne pourra plus s’y fixer. Ce type de résistance est retrouvé entre autres contre les macrolides (ex. érythromycine).
 Esquive ou stratégie de contournement :
Dans cette situation, l’antibiotique atteint sa cible. Cependant, la bactérie est capable d’utiliser d’autres voies métaboliques pour exécuter le même travail. Les activités inhibées par l’antibiotique sont donc remplacées. Les bactéries utilisent cette stratégie contre les sulfamides et les glycopeptides.

Support génétique de la résistance

Les mécanismes de résistance décrits ci-haut sont parfois imputables à l’existence de certains gènes qui, soit produisent des enzymes capables de dégrader les antibiotiques, soit sont responsables de modifications intracellulaires rendant inopérants les antibiotiques. Ces gènes de résistance peuvent être portés sur le chromosome principal de la bactérie ou sur des entités génétiques appelées plasmides, transposons ou intégrons. Ils ont, dans tous les cas, la capacité de se transmettre entre les bactéries qui, du coup, acquièrent l’élément responsable de leur nouvel état de résistance face à tel ou tel antibiotique. Ce transfert de gènes de résistance ne se fait pas seulement en raison de la reproduction très rapide des bactéries (ce qu’on appelle transfert vertical à l’intérieur d’une même souche), mais il se fait principalement selon trois axes horizontaux appelés transformation, transduction et conjugaison. Ce transfert horizontal des gènes de résistance d’une bactérie à l’autre, voire d’une espèce à l’autre, permet une diffusion extrêmement rapide des informations génétiques.
Transformation
La transformation permet l’acquisition et l’intégration d’ADN nu. Cet ADN « libre » peut provenir d’une bactérie morte par exemple. L’ADN nu est à l’extérieur de la bactérie et est alors capté par celle-ci. Une fois capté, l’ADN est incorporé à l’ADN de la bactérie et pourra être transmis par la suite. Si des gènes de résistance étaient présents dans l’ADN nu, ces gènes pourront eux aussi être transmis. Ce mécanisme est peu répandu mais il permet un brassage génétique entre des bactéries qui sont très différentes.
Transduction :
Dans la transduction, le vecteur (ou l’élément génétique qui permet d’insérer un fragment d’ADN dans une cellule hôte) est un bactériophage (virus bactérien). En se répliquant, le virus intègre son ADN à celui de la bactérie. Lorsqu’il quitte la bactérie, il emporte avec lui cet ADN contenant parfois quelques gènes de résistance. La figure qui suit est un exemple de transduction. Comme le bactériophage attaque bon nombre de bactéries, il transmettra les gènes de résistance à d’autres bactéries. La transduction est efficace mais seulement pour des souches de bactéries très ressemblantes.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE SUR LES ANTIBIOTIQUES
I. DEFINITION DES ANTIBIOTIQUES
II.HISTORIQUE
III.CLASSIFICATION DES ANTIBIOTIQUES
1.Suivant leur origine
2.Suivant leur mécanisme d’action
3.Suivant leurs structures chimiques
3.1.Bêta-lactamines
3.2.Aminosides
3.3.Phénicolés
3.4.Macrolides et apparentés
3.5.Tétracyclines
3.6.Quinolones
3.7.Sulfamides
3.8.Nitrofuranes
3.9.Nitro-imidazoles
3.10.Polypeptides
3.11.Rifamycines
3.12.Dérivés de l’oxyquinoléine
3.13.Fosfomycine
3.14.Novobiocine
3.15.Acide fusidique
3.16.Glycopeptides
3.17.Antibiotiques antituberculeux
4. Suivant l’activité bactérienne
IV.ASSOCIATIONS D’ANTIBIOTIQUES
V. RESISTANCES BACTERIENNES AUX ANTIBIOTIQUES:
1.Définition
2.Mécanisme de résistance
3.Support génétique de la résistance
VI. PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES
VII .Pharmacovigilance des antibiotiques
1.Toxicité des antibiotiques
2.Contre-indications aux antibiotiques
VIII. GENERALITES SUR LA PRESCRIPTION MEDICALE
1.Règles de prescriptions médicales
2.Règles de prescription des antibiotiques
3. Règles d’utilisation des antibiotiques
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I.Méthodologie et Matériel
1. Cadre de l’étude
2. Type d’étude
3. Période d’étude
4. Echantillonnage
5. Questionnaire
6. Déroulement de l’enquête
7. Collecte et saisie des données
II.RESULTAT
1.Répartition des prescriptions selon le sexe
2.Répartition selon les tranches d’âge
3.Répartition selon la qualité du prescripteur
4.Répartition selon la spécialité du médecin
5.Répartition des antibiotiques selon la famille
6.Répartition des antibiotiques selon la molécule
7.Répartition selon l’activité bactérienne
8.Répartition selon les associations d’antibiotiques
9.Répartition selon la durée du traitement
10.Répartition selon la posologie
11.Répartition selon la forme galénique
III.DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES

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