GENERALITES SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LES METHODES D’EVALUATION

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Les méthodes modernes de planification familiale (3)(4)(5)

Des méthodes contraceptives modernes diverses permettent actuellement la planification des naissances. Les méthodes modernes comportent essentiellement trois groupes :
o les méthodes barrières,
o les méthodes hormonales,
o les méthodes chirurgicales.

Les méthodes barrières

On peut citer parmi ces méthodes :

Le préservatif masculin ou condom

Le préservatif masculin empêche le contact des spermatozoïdes dans la filière génitale femelle. Accessoirement, le condom assure une protection contre les maladies sexuellement transmissibles.

Le diaphragme

Il est constitué d’une cupule en latex très souple avec un rebord semi-liquide. Il s’insère avant chaque rapport au fond du vagin pour empêcher le passage des spermatozoïdes dans le canal cervical. Il est retiré 6 à 8 heures après le rapport sexuel.

La cape cervicale

Elle se compose d’un petit dispositif en caoutchouc en forme de gros dé à coudre, de consistance ferme, destinée à coiffer le col utérin. Elle peut rester en place pendant plusieurs jours.

Les spermicides

Ce sont des produits chimiques qui inactivent de façon inversible ou détruisent les spermatozoïdes au niveau du vagin, avant qu’ils puissent atteindre les voies génitales hautes. Ils se présentent sous différentes formes : crèmes, gels, ovules, comprimés.

L’éponge contraceptive

C’est un contraceptif vaginal en forme de disque cylindrique imprégné de spermicide. Ce dispositif a une double fonction puisque outre son action spermicide elle sert aussi de barrière mécanique.

Les méthodes hormonales

On distingue :

Les contraceptifs oraux

Les contraceptifs oraux se présentent généralement sous deux formes :
• Les Contraceptifs Oraux Combinés ou COC.
Ils sont à base d’oestrogènes et de progestatifs. Il existe actuellement :
– les COC normodosés (Exemple : Lo-femenal®).
– les COC microdosés (Exemple : Micro gynon®).
• Les pilules progestatives.
Il existe actuellement :
– L’ovrette®.
– Le microlut®.

Les contraceptifs injectables

Il s’agit en général de progestatif à effet prolongé que l’on injecte par voie intra-musculaire.
Deux produits sont couramment utilisés :
– L’énantate de noréthistérone (EN-NET) ou Noristérat®
– L’orétate de médroxyprogestérone (AMP) ou dépoprovéra®

Les implants sous-cutanés

Le plus utilisé est le Norplant®. Les implants sous-cutanés bloquent l’ovulation, atrophient l’endomètre et rendent la glaire cervicale imperméable aux spermatozoïdes.

Stérilet ou Dispositif Intra Utérin (DIU)

Il s’agit d’une matière plastique imprégnée d’un progestatif, et que l’on met en place au niveau du col utérin.
Le DIU joue un rôle de corps étranger dans l’utérus et provoque une réaction inflammatoire mais stérile de l’endomètre, empêchant la nidation.

Effets secondaires

Les méthodes barrières, comme les méthodes hormonales peuvent donner des effets secondaires divers, d’importance variable.
• Pour les méthodes barrières on peut citer :
∗ les infections des voies urinaires,
∗ l’irritation locale,
∗ les pertes vaginales fétides.
• Pour les méthodes hormonales on peut citer :
∗ asthénie,
∗ vertiges et maux de tête,
∗ nausées et vomissements,
∗ perte ou prise de poids,
∗ baisse de la libido,
∗ irrégularités menstruelles,
∗ aménorrhée,
∗ changement de l’humeur.

Evaluation déterminant l’effet du programme sur la fécondité (6)(7)(8)

La fécondité potentielle

Le concept de « fécondité potentielle » constitue le critère le plus courant utilisé pour évaluer l’effet démographique d’un programme de planification de la famille. Ce concept a été défini comme exprimant la fécondité qu’une population donnée aurait atteint en l’absence d’un programme de planification familiale.

Fécondité potentielle et naturelle

Lorsqu’une population n’a recours en aucune façon à la régulation des naissances, c’est au concept de « fécondité naturelle » qu’il faut se référer. Par conséquent, si la population étudiée n’avait pas pratiqué le contrôle des naissances en l’absence du programme, sa fécondité potentielle équivaudrait à sa fécondité naturelle. En réalité, il existe aujourd’hui peu de populations au sein desquelles la limitation des naissances n’est pas pratiquée du tout, de sorte que leur fécondité potentielle est généralement inférieure à leur fécondité naturelle.

Effet démographique d’un programme

« L’effet démographique » d’un programme, au sein d’une population donnée, se mesure par la différence entre la fécondité observée une année donnée t et la fécondité potentielle, c’est-à-dire la fécondité qui aurait prévalu, cette même année t si le programme n’avait pas été mis en oeuvre.

Effet de substitution et effet catalytique

Il faut souligner que la provenance des moyens anti-conceptionnels ne constitue pas, en toutes circonstances, un critère entièrement satisfaisant pour l’attribution des « causes » de la diminution de la fécondité, notamment en raison de l’existence d’un effet de substitution et d’un effet « catalytique ».

Effet de substitution

Lorsque des couples qui avaient recours à la contraception obtenue de sources privées passent à des méthodes anti-conceptionnelles offertes par le programme, soit parce qu’elles sont plus efficaces, soit parce qu’elles sont moins chères, par exemple, il y a simplement substitution de méthode. On se réfère alors à l’effet de « substitution ».
De même, alors qu’on peut faire l’hypothèse qu’une certaine proportion de couples qui participaient à un programme auraient eu recours, en l’absence du programme, à des sources privées pour obtenir des méthodes de régulation des naissances, on peut également parler d’un effet de substitution. Théoriquement, dans un cas comme dans l’autre, les naissances évitées par les utilisatrices substitutrices auraient été évitées même en l’ absence du programme. Il y aurait donc lieu de déduire cet effet de l’effet total du programme.

Effet catalytique

Un autre concept associé à la notion de fécondité potentielle est celui d’effet « catalytique ». Ce phénomène résulte de l’influence qu’un programme peut avoir sur des couples non contracepteurs qui, informés, encouragés ou motivés par les activités du programme, finissent par recourir à des services privés pour obtenir les moyens contraceptifs souhaités. Théoriquement, les naissances évitées par ces couples devraient être attribuées à l’effet du programme, sans lequel le recours à la régulation des naissances ne se serait probablement pas produit.

Fécondité potentielle brute et nette (9)(10)(11)

En présence d’un programme de planification familiale, deux niveaux de fécondité potentielle peuvent être envisagés. Si l’on ne tient pas compte de l’effet de substitution et de l’effet catalytique lorsque l’on détermine la fécondité potentielle des utilisatrices du programme, on parle de « fécondité potentielle brute ». Cela signifie qu’on attribue aux utilisatrices une fécondité potentielle équivalente à leur fécondité naturelle. On a affaire au concept de « fécondité potentielle nette » lorsque l’effet de substitution et l’effet catalytique sont pris en considération.

La fécondité potentielle

Les problèmes relatifs à la fécondité potentielle examinés précédemment sont particulièrement pertinents ici. Les valeurs Fp (t) sont généralement représentées par la fécondité légitime par âge de l’ensemble des femmes âgées de 15 à 49 ans ou par la fécondité par âge qui caractérisait les utilisatrices avant leur entrée dans le programme. Cette approche tient compte des utilisatrices stériles, mais suppose un taux de fécondité constant. Par contre, l’hypothèse implicite d’une efficacité d’usage parfaite peut surestimer l’effet du programme. La mortalité des utilisatrices pendant les neufs mois de grossesse est considérée comme négligeable.

Le nombre d’utilisatrices (12)(13)(14)

Deux types de problèmes sont associés à l’estimation des utilisatrices : d’abord ceux relatifs à l’énumération des adhérentes ; ensuite ceux relatifs à la conversion des adhérentes en utilisatrices. En ce qui concerne les adhérentes, il faut prendre garde, à la fois, aux surestimations et aux sous-estimations.
Les surestimations résultent généralement d’une distinction déficiente entre les nouvelles et les anciennes adhérentes. Des femmes qui obtiennent une réinsertion de stérilet ou qui s’approvisionnent en cycles de pilules ne peuvent évidemment être comptées, chaque fois, comme nouvelles adhérentes. Il en est de même lorsqu’une femme est enregistrée une seconde fois comme nouvelle adhérente lorsqu’elle change de centre de planification familiale, à la suite d’un changement de domicile par exemple.
Quand aux sous-estimations, elles se produisent lorsque certaines méthodes de régulation des naissances sont offertes par le programme sans être enregistrées par les services des statistiques.
Enfin, lorsque le mode d’enregistrement des procédés anti-natalistes est effectué en termes d’unités de distribution (cycles de pilules, paquets de tablettes de spermicides, boîtes de préservatifs, etc…) au lieu du nombre d’adhérentes, il faut préalablement convertir le nombre d’unités distribuées en nombre d’adhérentes.
La conversion du nombre d’adhérentes en nombre d’utilisatrices n’est pas moins délicate. Cette conversion doit tenir compte des adhérentes qui n’utilisent jamais le procédé contraceptif accepté, de celles qui en abandonnent l’usage (soit parce qu’elles veulent un enfant, soit que l’union matrimoniale est dissoute, soit qu’elles passent à une autre méthode anti-conceptionnelle, etc…), de celles qui ont une grossesse accidentelle, de celles qui deviennent stériles ou qui sortent des groupes d’âges de reproduction. C’est à l’aide d’une table à extinctions multiples que les taux de continuation par groupe d’âge, par durée d’usage et par type de méthode de régulation des naissances utilisé sont calculés.

Le modèle converse (15)(16)(17)

La méthode converse (pour ordinateur) a une portée analytique relativement vaste et fournit non seulement des estimations de naissances évitées pendant chaque année de la durée d’un programme de planification familiale, mais permet aussi, par une procédure de prévisions démographiques par composante, et sur base d’hypothèses sur l’acceptation et la continuation de pratiques contraceptives, d’obtenir une grande variété de paramètres démographiques tels qu’ils se révéleraient en présence et en l’absence des activités du programme. Les éléments essentiels du modèle converse restent cependant le calcul de la fécondité potentielle et l’estimation du nombre d’utilisatrices du programme.

La fécondité potentielle

En faisant l’hypothèse que toutes les utilisatrices sont fertiles, et pratiquent la contraception avec une efficacité d’usage de 100 pour 100, l’estimation de la fécondité potentielle par âge est obtenue en divisant la fécondité légitime observée par la proportion des non-utilisatrices. Cette procédure attribue aux utilisatrices, une fécondité potentielle brute supérieure à la fécondité naturelle de l’ensemble des femmes mariées.
En attribuant des naissances évitées à des utilisatrices stériles, on tend évidemment à surestimer l’effet du programme, et cette anomalie se traduit parfois dans le calcul par l’apparition d’un taux de fécondité négatif. Enfin, l’impossibilité de tenir compte du chevauchement entre contraception et stérilité post-partum peut, sur de courtes périodes, également surestimer l’effet du programme. (18)(19).

L’estimation des naissances évitées

L’estimation des naissances évitées par la méthode de Lee et Isbister donne :
∗ Pour les tranches d’âge de 15-29 ans les naissances sont évitées à 97,6%.
∗ Pour les tranches d’âge de 30-44 ans les naissances sont évitées à 91,6%.
∗ Pour les tranches d’âge de 45-49 ans les naissances sont évitées à 86,4%.
∗ Pour les tranches d’âge de 15 à 49 ans les naissances sont évitées à 93,8%.
L’évaluation tient compte des utilisatrices stériles mais suppose un taux de fécondité constant. La mortalité des utilisatrices pendant les neufs mois de grossesse est considérée comme négligeable. La méthode de Lee et Isbister essaie de démontrer l’effet du programme sur la fécondité, c’est-à-dire de déterminer dans quelle mesure le programme de P.F. contribue effectivement à réduire la fécondité.
La fiabilité de la procédure ne peut être déclarée satisfaisante à 100%. Les irrégularités « personnelles » des utilisatrices et les interruptions de l’usage d’une méthode de contraception (taux de continuation par segments successifs d’une méthode donnée) sont difficiles à suivre.

SUGGESTIONS

Afin d’améliorer les résultats de l’évaluation nos suggestions portent sur la méthode de prévalence d’une part, et sur la réalisation d’un recensement local tous les trois ans d’autre part.
Afin d’augmenter le taux de couverture contraceptive, un renforcement des activités d’IEC notamment au niveau des Fokontany à faible couverture déterminé par l’enquête est recommandé.

La méthode de prévalence

La méthode de prévalence permet d’obtenir directement à partir d’enquêtes sur la « prévalence » de la contraception les données sur les utilisatrices.
Cette procédure permet d’éviter l’utilisation de données incertaines sur les adhérentes et sur la conversion de ces adhérentes en utilisatrices. Elle fournit, si les données sur les utilisatrices sont disponibles à la fois pour le programme et pour le secteur privé, une estimation de l’effet brut du programme de P.F. en termes de naissances évitées, par âge ou par groupe d’âge et par méthode anti-conceptionnelle, en distinguant le rôle du programme proprement dit du rôle du secteur privé. La procédure repose sur les relations entre fécondité, stérilité et efficacité de la contraception. Les relations sont les suivantes :
NAF = AF/ 1-C (u’ + u’’).
PAF = AF (1-Cu’’) / 1–C (u’+u’’).
BA = (PAF – AF) POP.
BAN = (NAF – PAF) POP.
avec :
• NAF = Taux de fécondité naturelle par âge.
• AF = Taux de fécondité générale par âge.
• PAF = Taux de fécondité potentielle par âge.
• C = Indice combiné de stérilité et d’efficacité par âge.
• U’ = Taux d’usage de la contraception du programme, par âge.
• U’’ = Taux d’usage de la contraception privée, par âge.
• BA = Naissances évitées par le programme, par âge.
• BAN = Naissances évitées par le secteur privé, par âge.
• POP = Nombre des femmes, par âge.
L’enquête de prévalence doit être effectuée sur un échantillon représentatif des femmes en âge de procréer du secteur sanitaire d’Ambohipo.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LES METHODES D’EVALUATION
1.1. LA PLANIFICATION FAMILIALE
1.1.1. Définition
1.1.2. Les méthodes modernes de planification familiale
1.1.2.1. Les méthodes barrières
1.1.2.2. Les méthodes hormonales
1.1.2.3. Les méthodes chirurgicales
1.2. LES METHODES D’EVALUATION
1.2.1. Evaluation déterminant l’effet du programme sur la fécondité..
1.2.1.1. La fécondité potentielle
1.2.1.2. Fécondité potentielle et naturelle
1.2.1.3. Effet démographique d’un programme
1.2.1.4. Effet de substitution et effet catalytique
1.1.2.5. Fécondité potentielle brut et nette
1.2.1.6. Effet brut et net du programme
1.3. ESTIMATION DES NAISSANCES EVITEES
1.3.1. Méthodes de projection par composante
1.3.1.1. Modèle de Lee et Isbister
1.3.1.2. Le modèle converse
1.3.2. Méthode de prévalence
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DES RESULTATS DE LA PLANIFICATION FAMILIALE AU CSB2 D’AMBOHIPO
2.1. CADRE D’ETUDE
2.1.1. Le secteur sanitaire d’Ambohipo
2.1.2. Le service de planification familiale
2.2. METHODOLOGIE
2.2.1. Méthode d’étude
2.2.2. Paramètres d’étude
2.3. RESULTATS
2.3.1. Nombre d’utilisatrices
2.3.2. Nombre d’adhérentes
2.3.3. Evolution du nombre d’adhérentes
2.3.4. Répartition des utilisatrices au 01/10/01
2.3.5. Les méthodes contraceptives
2.3.6. Estimation des naissances évitées
2.3.7. Nombre d’adhérentes en 2002
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
3.1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
3.1.1. Méthodologie
3.1.2. Résultats
3.2. SUGGESTIONS
3.2.1. La méthode de prévalence
3.2.1.1. Echantillonnage en grappes à 2 degrés
3.2.1.2. Le questionnaire
3.2.1.3. Exemple
3.2.2. Recensement
3.2.2.1. Objectif
3.2.2.2. Stratégies
3.2.3. Renforcement des activités d’IEC
3.2.3.1. Objectif
3.2.3.2. Stratégies
3.2.3.3. Activités
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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