Soutenance mémoire
GENERALITES SUR LA PERFUSION
Définition de la perfusion
Une perfusion est une injection longue et progressive d’un liquide dans le corps se faisant en général par plusieurs voies et en particulier dans la majeure partie des cas par voie intraveineuse en cas d’urgence. Un cathéter est introduit dans une veine périphérique, ou parfois une grosse veine pour permettre la diffusion du liquide. Le liquide peut-être du sang (perfusion sanguine ou transfusion sanguine en cas d’anémie ), une solution composée de molécules permettant de faire remonter une pression artérielle basse pour contrebalancer une perte de sang lors d’un accident ou encore des médicaments (perfusion médicamenteuse).
Objectifs de la perfusion
Les objectifs de la perfusion sont nombreux:
❖ elle prévient les troubles de la répartition de l’eau et maintient la volémie par l’administration équilibrée d’eau et d’électrolytes ou de glucose en tant qu’éléments d’un traitement équilibré de perfusion ;
❖ elle restaure l’équilibre liquidien en ajoutant ou en enlevant des quantités calculées d’eau et/ ou les électrolytes ;
❖ elle corrige une déshydratation ;
❖ elle permet d’administrer des médicaments dans la circulation générale lorsque la voie orale n’est plus fonctionnelle et/ ou lorsqu’une action rapide est désirée.
Classification des différentes techniques de perfusion
Il existe différentes techniques de perfusion :
❖ la perfusion en bolus qui consiste en une injection rapide de médicaments d’urgence ou de chimiothérapie ;
❖ la perfusion continue qui permet l’administration de médicaments à une vitesse constante. C’est le cas des « gardeveines » permettant le maintien d’un accès veineux, des perfusions de réhydratation, de la nutrition parentérale, ou encore de la perfusion continue d’antibiotiques. Ainsi, la concentration sérique des médicaments reste stable pendant toute la perfusion;
❖ la perfusion intermittente ou discontinue. Elle correspond à l’administration d’une perfusion courte de 30 à 60 minutes toutes les 4, 6, 8 ou 12 heures selon la pharmacocinétique des médicaments (cas de certains antibiotiques ou antalgiques…).
Principe de la perfusion par gravité
La perfusion par gravité est la méthode d’administration d’un médicament la plus simple et la plus utilisée. Elle consiste à administrer par gravité plus de 50 ml d’une préparation injectable conditionnée en poche ou en flacon à l’aide d’une tubulure ou perfuseur (figure 1) connectée à un cathéter. Le contenant du médicament est situé en hauteur par rapport à l’abord vasculaire et le liquide s’écoule grâce à la masse de la colonne de liquide et entre dans la veine du patient avec une pression motrice proportionnelle à la différence de hauteur entre les deux. Un système standard donne une pression de perfusion de l’ordre de 66 mm Hg. La perfusion par gravité représente une méthode passive de l’administration d’un médicament par voie IV.
Bonnes pratiques cliniques de perfusion
Les médicaments injectables sont utilisés par une voie d’administration à haut risque et demandent une vigilance accrue lors de leur prescription, de leu r préparation et de leur administration.
Prescription médicale
La perfusion relève toujours d’une prescription médicale (Article R4311- 7 du CSP) [19]. Au préalable, le médecin doit s’assurer que la voie parentérale est la voie d’administration la plus appropriée et qu’elle sera utilisée à bon escient. En effet, de nombreux médicaments possèdent une biodisponibilité élevée par voie orale et leur utilisation per os, en dehors des situations d’urgence, n’entraîne pas de perte de chance pour le patient [20,21]. La voie parentérale présente des avantages (rapidité d’action, concentrations sanguines élevées, biodisponibilité optimale pour les principes actifs mal absorbés par voie orale [22]) mais également des inconvénients qu’il faut prendre en compte avant de proposer son indication. Il faut aussi bien évaluer les bénéfices attendus au regard des risques potentiels et contraintes de cette voie d’administration :
❖ pour le patient, l’administration par voie intraveineuse constitue un geste à risque iatrogène. En effet, du fait de son caractère invasif, elle l’expose à différents risques. Tout d’abord au risque d’introduction dans l’organisme de germes bactériens et fongiques, d’endotoxines, de particules ou de microemboles d’air. Le risque d’embolie gazeuse est exceptionnel mais grave et potentiellement mortel [23]. Elle peut également provoquer une situation d’inconfort chez le malade (douleur, gêne, immobilisation),
❖ pour le soignant, la perfusion constitue également un geste à risque (accident, d’exposition au sang),
❖ enfin, elle augmente le coût global de traitement (consommables, médicaments injectables, temps infirmier, gestion des évènements indésirables, antibiothérapie en cas d’infection…).
Par ailleurs une étude rétrospective de l’hôpital Lariboisière (AP-HP, Paris) a montré que 30 % des perfusions observées étaient inutilement prolongées au-delà de 48 heures [25]. La revue Prescrire a également cité une étude américaine de 1990 qui montrait que 20 % des journées de perfusions étaient considérées comme inutiles [25]. Cette problématique de perfusions injustifiées ou prolongées (par absence de réévaluation systématique) a également été rappelée dans les recommandations de bon usage des dispositifs médicaux de perfusion du CODIMS de l’AP-HP [26].
Il est indispensable de réévaluer quotidiennement la légitimité de la perfusion et de penser aux alternatives : arrêt du traitement, relais du traitement per os, pose d’une sonde nasogastrique [15 ; 27]. Outre les mentions obligatoires d’une ordonnance (identification du patient et du prescripteur, nom du médicament, posologie, signature du prescripteur…), la prescription d’une perfusion doit notamment préciser le nom et le volume de diluant et/ou du liquide de perfusion ainsi que la compatibilité avec le diluant et le liquide de perfusion [28]. Le prescripteur doit également renseigner les modalités de perfusion : perfusion continue ou discontinue, la durée et le débit de la perfusion. Enfin, le praticien doit préciser le type d’administration, actif (grâce à une pompe volumétrique ou à un pousseseringue électrique) ou passif (perfusion par gravité) [29]. Grâce aux logiciels d’aide à la prescription (LAP), il est dorénavant plus facile pour les prescripteurs d’accéder à toutes ces données en particulier via des protocoles paramétrés dans le logiciel (compatibilités avec les solvants, stabilité de la préparation…). L’informatisation de la prescription permet ainsi d’améliorer la conformité de la prescription à la réglementation et fournit à l’infirmier un accès à des informations précises pour mieux réaliser sa perfusion.
Préparation de la perfusion
La préparation de la perfusion doit s’effectuer selon les bonnes pratiques de préparation et doit être mise en œuvre dans des locaux adaptés (plan de travail dédié, bien éclairé, propre…). Elle doit être réalisée au vue de la prescription médicale. En effet, selon l’article R4312-29 du CSP : « L’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui ci a déterminés. Il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé » [30]. L’infirmier doit rassembler l’ensemble du matériel nécessaire pour réaliser la préparation (médicament, dispositifs médicaux, antiseptiques, collecteurs à aiguilles, compresses…) [31]. Il faut porter une attention toute particulière à la lecture de l’étiquette du médicament préparé (nom, dose, concentration, voie d’administration…) et ne surtout pas se fier à des automatismes comme la couleur du conditionnement ou l’emplacement de rangement [31]. Le médicament doit être reconstitué et dilué selon le résumé caractéristique du produit afin d’éviter tout risque d’incompatibilités et d’assurer une stabilité correcte de la solution à perfuser (respect de la nature des solvants de reconstitution et de dilution). Il est essentiel de respecter les procédures d’hygiène pour la préparation des médicaments dans des conditions aseptiques [27,28;31,32]. La perfusion étant un geste invasif, une introduction de germes dans la préparation pourrait avoir des conséquences graves pour le patient (risque de bactériémie ou septicémie) [17]. Le soignant doit réaliser une désinfection efficace de ses mains par friction hydro alcoolique avant toute préparation de perfusion [33]. L’ajout de médicaments dans la poche de solutés doit se faire de manière prudente en désinfectant bien les bouchons des flacons de médicaments à l’aide d’une compresse stérile imprégnée d’antiseptiques alcooliques (povidone iodée alcoolique ou chlorhexidine alcoolique ou alcool à 70°) [34]. Lorsque le médicament à préparer se présente sous la forme d’une poudre et que le solvant de reconstitution est identique au solvant de dilution, l’infirmier peut utiliser un set de transfert permettant la reconstitution et la dilution du médicament en système clos.
Plus la préparation sera réalisée longtemps avant l’administration, plus le risque de contamination de la solution est important et plus la stabilité du produit pourrait être compromise. Le CCLIN Sud-Ouest a indiqué dans son guide « Préparation et administration des médicaments dans les unités de soins» un délai de 30 minutes maximum est recommandé entre la préparation et l’administration au patient [31]. Un seul infirmier doit assurer toute la préparation. En effet, la SFAR (2006) a recommandé que chaque médicament soit reconstitué et étiqueté au cours d’une seule séquence de gestes par la même personne, sans interruption ni changement de lieu [35]. La SFAR recommande aussi de prendre des dispositions afin de limiter les perturbations ou les interruptions lors de la préparation des médicaments. En moyenne, il a été calculé qu’un infirmier était interrompue dans ses tâches 10 fois par heure. Pour certaines préparations à risque, on peut mettre en place une double vérification à la fois du calcul de dose et de la préparation en elle même. Cela est fait en particulier dans des services comme la réanimation néonatale où il est parfois nécessaire de réaliser des doubles dilutions.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA PERFUSION ET SUR LES INCOMPATIBILITES PHYSICO-CHIMIQUES DES MEDICAMENTS ADMINISTRES PAR VOIE PARENTERALE
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LA PERFUSION
I. Définition de la perfusion
II. Objectifs de la perfusion
III. Classification des différentes techniques de perfusion
IV. Principe de la perfusion par gravité
V. Bonnes pratiques cliniques de perfusion
V.1.Prescription médicale
V.2.Préparation de la perfusion
V.3.Etiquetage des perfusions
V.4.Administration du médicament
V.5.Surveillance au cours de la perfusion
VI. Raisons des bonnes pratiques de perfusion
VII. Dispositifs médicaux pour perfusion
VII.1.Principe du réglage du débit : loi de Poiseuille
VII.2.Facteurs influençant la précision du débit
CHAPITRE 2 : GENERALITES SUR LES INCOMPATIBILITES PHYSICO-CHIMIQUES DES MEDICAMENTS ADMINISTRES PAR VOIE PARENTERALE
I. Définitions
I.1. Définition de la stabilité selon les ICH
I.2. Définition de l’incompatibilité
II. Incompatibilités physico-chimiques
II.1. Incompatibilités physiques
II.2. Incompatibilités chimiques
II.3. Facteurs pouvant influencer les incompatibilités physicochimiques
III. Effets des particules injectées dans le corps humain
IV. Recommandations liées aux problèmes d’incompatibilités physicochimiques
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL EXPERIMENTAL
I. Objectif
II. Cadre de l’étude
III. Matériel et méthodes
III.1. Matériel de laboratoire
III.2. Médicaments
III.3. Méthode
IV. Résultats
IV.1. Inspection visuelle
IV.2. Mesure de l’indice de réfraction
IV.3. Mesure de la densité
IV.4. Mesure du pH
IV.5. Mesure de la conductivité
V. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES
