Soutenance mémoire
Le vomissement est un mécanisme actif des contractions cycliques violentes de la musculature abdominale, du diaphragme et des muscles respiratoires conduisant au rejet brutal par la bouche du contenu gastrique [1] dont les étiologies sont multiples (organiques ou physiologiques) [2]. Au cours de la grossesse, il existe des divers troubles de la sphère gastrointestinale qui peuvent être une source d’inconfort non négligeable à savoir les nausées et les vomissements [3]. Les troubles le plus souvent rencontrés au cours de la grossesse sont les nausées et les vomissements de la grossesse (NVG) puis qu’ils affectent de 50 à 90 % des femmes enceintes. Leur fréquence s’accroit en cas de grossesse môlaire et gémellaire [4]. Les formes simples peuvent évoluer vers une forme grave dans de 0,5 à 2% de cas [5]. Les formes graves peuvent se compliquer par un amaigrissement supérieur à 5 % du poids corporel dans 98 % des cas [6], une déshydratation, des troubles électrolytiques, d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke (46,9 %) [7], d’hypertransaminasémie et hyperbilirubinémies (100 %), d’hypoprotéinémie (45 %) [8]. Le taux de mortalité materno-fœtale au cours de l’ Hyperemesis Gravidarum, de HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelets count) et de stéatose aiguë gravidique est respectivement de 58,3%, de 24% et de 9, 1% [8, 9, 10]. Les facteurs favorisants, de risque et étiologiques le plus souvent retrouvés sont l’antécédent des maladies psychiatriques, la femme jeune, la nullipare, le primigeste ou la grossesse multiple, gémellaire ou môlaire, la grossesse trop désirée ou non désirée et des troubles psychologiques .
GENERALITES SUR LA GROSSESSE NORMALE
Définition
La grossesse est un processus physiologique au cours du quel la progéniture vivante d’une femme se développe dans son corps, depuis la conception jusqu’à ce qu’elle puisse survivre hors du corps de la mère. Une femme en état de grossesse est dite enceinte ou gravide. La grossesse commence avec la fécondation de l’ovocyte par le spermatozoïde, d’où résulte la création d’une cellule-œuf, qui va se diviser jusqu’à devenir un embryon, puis un fœtus . Elle se poursuit jusqu’à la naissance, ou à son interruption par un avortement artificiel ou naturel (fausse couche). Chez les humains, la grossesse dure environ 39 semaines, entre la fécondation et l’accouchement. Elle se divise en trois périodes de trois mois chacune, communément appelées trimestres. Mais pour des raisons de convention on parle en semaines d’aménorrhée, soit 41 semaines (correspondant à 39 semaines de gestation plus 2 semaines entre le premier jour des dernières règles et la fécondation), ou encore en mois de grossesse.
Modifications physiologiques au cours de la grossesse
Au cours de la grossesse, certaines modifications qui surviennent sont visibles à l’œil nu, d’autres restes cachées et souvent ignorées:
Les modifications cardio-vasculaires
Il y a une augmentation du volume circulant (de presque un tiers) avec une hémodilution relative. Le débit cardiaque s’accroit de 40 % par augmentation du volume d’éjection ventriculaire de 70 à 90 ml. La tension artérielle est un peu affectée et diminue légèrement au 2éme trimestre de 15 à 20 mmHg. La baisse de tension diastolique s’explique par une vasodilatation périphérique. Au fur et à mesure que la grossesse avance, l’utérus chez la femme en décubitus dorsal va comprimer les gros vaisseaux en particulier la veine cave inférieure.
Ceci entraine une diminution du retour veineux au cœur droit et une hypotension ou tableau dit de choc postural.
Les modifications respiratoires
La femme enceinte hyperventile (augmente 50 à 60 %), d’où une hypercapnie physiologique. Celle ci est liée à la progestérone qui diminue la sensibilité des centres respiratoires dans la grossesse normale. Cependant certaines femmes peuvent éprouver des difficultés respiratoires dans le dernier trimestre de la grossesse quant le fond utérin appui sur le diaphragme, car il y a alors une diminution de la capacité totale. La capacité totale demeure inchangée, mais la capacité inspiratoire augmente.
Les Modifications gastro-intestinales
On observe des nausées et vomissements dans les 2/3 des grossesses au premier trimestre quant les taux d’ HCG (Hormone Chorionique Gonadotrophine) sont élevés. La constipation fréquente est liée à l’effet relaxant de la progestérone sur les muscles lisses. De ce fait, l’absorption intestinale est favorisée par la réduction de la mobilité du tractus intestinal, de vitesse de transit et d’acidité gastrique. La réduction de la mobilité gastrique associe au relâchement des fibres lisses du cardia. Elle favorise le reflux gastro-œsophagien et le pyrosis.
Les modifications métaboliques
Pendant la grossesse, on observe une élévation du métabolisme de base, du rythme cardiaque et du volume respiratoire pour s’adapter aux demandes fœtales. Les besoins caloriques sont estimés à 2500 cal/jour. Le métabolisme d’hydrates de carbone est augmenté puisque le glucose est la principale source d’énergie du fœtus. Le niveau de la glycémie est maintenu entre et après le repas par de néoglucogenèse et d’un apport en insuline. Si le pancréas ne peut suffire à la demande, un diabète gestationnel peut se développer. Une glycosurie peut s’observer ceci d’autant plus qu’il y a une baisse du seuil rénal.
Les modifications hématologiques
Elles sont très importantes, le volume plasmatique passe de 2600 ml à 3000 ml à 36 SA (+de 40 %). La masse des hématies pendant le même temps ne dépasse que 1400 à 1600 ml. Il s’ensuit une baisse de la numération de 4,5 à 3,7 million /mm3 et l’hématocrite qui passe de 40 à 34 %. La limite inférieure de l’hémoglobine est de 10,6/100 ml. Les globules blancs et la vitesse de sédimentation s’élèvent. Les protéines fœtales baissent pendant la grossesse du fait de la baisse du sérum albumine. Le fibrinogène est augmenté de 100 mg/dl à 300 mg/dl; cette élévation alliée à celle des globulines favorise l’augmentation de la vitesse de sédimentation. Le taux d’enzymes circulants ne change pas par contre le B-lipoprotéines (LDL) augmentant ainsi que le cholestérol rendant sans intérêt le bilan lipidique pour la contraception orale dans la suite des couches. Les facteurs de coagulation augmentent (fibrinogène, facteur VII et VIII expliquant la fréquence de thrombose [16].
Symptomatologies de la grossesse
La survenue d’une grossesse, sur l’organisme maternel, entraine des conséquences:
❖ l’ovulation et la menstruation sont supprimées. Le cycle menstruel est remplacé par le cycle gravidique.
❖ la présence de l’œuf entraîne des modifications générales de l’organisme maternel.
❖ le développement de l’œuf éprouve des modifications locales de l’utérus et des seins.
Diagnostics positifs de la grossesse
Le diagnostic de grossesse est le plus souvent clinique et il se repose sur l’interrogatoire. Lorsque la grossesse est très jeune ou que la symptomatologie est atypique, il est nécessaire pour affirmer le diagnostic d’utiliser les tests de grossesse et/ou l’échographie.
Clinique
Le diagnostic est suspecté sur l’association d’un retard de règles (aménorrhée) et d’une augmentation de la taille de l’utérus. Le retard de règles n’est pas évident (1/3 des cas) lorsque les cycles sont longs ou irréguliers, la patiente ne se souvient plus de sa date de dernières règles (DDR) ou si elle vient d’interrompre une contraception orale ou un allaitement. L’augmentation de la taille de l’utérus n’est pas évidente chez la patiente obèse, pusillanime ou ayant un utérus fibromateux.
La taille de l’utérus est comparable à 8 semaines à une orange, à 10 semaines à un pamplemousse; à 15semaines, le fond utérin est à mi-chemin entre la symphyse et l’ombilic. Les signes sympathiques de grossesse sont inconstants et peu spécifiques (augmentation de la tension des seins, nausées matinales, parfois vomissements, pollakiurie). Lors de retard de règles, ils sont insuffisants pour porter le diagnostic de grossesse.
Les autres signes cliniques sont:
❖ à l’examen au spéculum: un col violacé avec une glaire cervicale absente ou coagulée,
❖ des seins augmentés de volume avec bombement de l’aréole et saillie des glandes sébacées,
❖ au toucher vaginal : un ramollissement de l’utérus, assez net au niveau de l’isthme, le signe de Hégar.
❖ le maintien du plateau thermique après 12 jours sur une courbe ménothermique (courbe de température).
❖ la perception des bruits du cœur fœtal au détecteur ultrasonique est plus tardive (13e semaine).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I. GENERALITES SUR LA GROSSESSE NORMALE
I.1- Définition
I.2- Modifications physiologiques au cours de la grossesse
I.3- Symptomatologies de la grossesse
I.4- Diagnostics positifs
I.5– Examens paracliniques
I.6 –Petits troubles de la grossesse
II. GENERALITES SUR LES VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES
II.1. Définition
II.2. Historique
II.3. Fréquence et épidémiologie
II.4. Physiopathologies
II.5. étiologies
II.6. Facteurs favorisants et de risque
II.7. Symptomatologies cliniques
II.8. Diagnostics différentiels
II.9. Prise en charge
II.10. Surveillance
II.11. Evolution
II.12. Complications materno-fœtales
II.13. Pronostic
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
I. METHODOLOGIE
II. LES RESULTATS
III. DISCUSSIONS
IV. SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
