Soutenance mémoire
La grossesse n’est pas un état pathologique mais un état marqué par des perturbations physiologiques. La grossesse est chez la femme une période où elle est susceptible de s’exposer à de nombreuses maladies pouvant mettre en danger sa vie et celle de l’enfant. La prise en charge correcte desdites maladies requiert la prescription de médicaments dont certains selon la période de la grossesse, peuvent avoir des effets sur le développement du fœtus .C’est au premier trimestre que le risque fœtal est majeur (28).La période tératogène classique se situe entre les 31ième et 71ième jours après les dernières règles. Plusieurs études ont montré que 50% des femmes consomment un médicament au moins dans les premiers mois de grossesse ; 70% d’entre eux ne sont pas prescrits par des médecins (55) et en moyenne 4 à 10 médicaments sont utilisés par la femme enceinte (30). En règle générale, les médicaments récemment commercialisés ne sont pas prescrits chez la femme enceinte car ils ne bénéficient d’un recul suffisant. Toutefois, pour la grande majorité des médicaments, les prescriptions sont faites par les sages-femmes qui jouissent d’une grande réputation avec un droit de prescription limité. Face à cette situation, il est probable que des médicaments non autorisés pendant la grossesse soient prescrits. Ainsi pour aider les prescripteurs la pharmacopée américaine (U S P) a établi une classification des risques sur la base de la liste des médicaments essentiels de l’OMS (8).
GENERALITES SUR LA GROSSESSE
Grossesse normale
Diagnostic
Le diagnostic peut être simple chez une femme préalablement bien réglée dont la date des dernières règles est connue, présentant des signes symptomatiques de grossesse : nausées, somnolence, seins tendus et sensibles, pollakiurie,… Cette éventualité est la plus fréquente et le diagnostic est clinique. Parfois le diagnostic est moins évident lorsque les cycles menstruels sont irréguliers et que la date des dernières règles est imprécise ou qu’il existe des saignements anormaux. Dans ce cas le diagnostic est confirmé de manière certaine par une recherche qualitative des béta-HCG-sériques. A partir de 6 semaines d’aménorrhée, en fonction de l’examen clinique et de l’existence éventuelle de signes anormaux (douleurs pelviennes associées ou non à des saignements, une échographie pelvienne précoce est réalisée (de préférence par voie vaginale avant 12 semaines d’aménorrhée). L’âge gestationnel est exprimé en semaines d’aménorrhée résolue à partir du premier jour des dernières règles (femme antérieurement bien réglée et date précise des dernières règles). Aucun examen complémentaire n’est nécessaire et la clinique est suffisante. Le terme est calculé à partir du premier jour des dernières règles, il est fixé à 40 semaines d’aménorrhée et 4 jours soit 284 jours d’aménorrhée.
Suivi de la grossesse
La détermination de l’âge gestationnel aussi précocement que possible nécessite quatre examens obligatoires au cours de la grossesse :
– Avant la fin du troisième mois, cette consultation doit être faite par le médecin qui établit le certificat de déclaration de grossesse ;
– Au cours du sixième mois ;
– Dans les 15 premiers jours du huitième mois ;
– Dans les 15 premiers jours du neuvième mois.
En pratique, la surveillance optimale d’une grossesse monofoetale comporte un examen par mois jusqu’ à 36 semaines d’aménorrhée puis un examen tous les 15 jours.
Besoins nutritionnels de la femme enceinte
L’alimentation doit être normale mais équilibrée, un apport de 1800 à 2000 calories/jour est recommandé et à nuancer en fonction de la corpulence de la femme, mais sans toutefois être en dessous de 1600 calories/ jour. Idéalement, cet apport doit être réparti en 50 à 55% de glucides (dont 10% de sucres simples) ,20 à 25% de lipides et 20% de protéines. La répartition optimale est de 3 repas auxquels sont ajoutés une à deux collations équilibrées afin d’éviter le grignotage. Un supplément en fer est classiquement admis à partir du deuxième trimestre afin de préserver les stocks maternels. Un apport en calcium est également recommandé chez la femme consommant peu de laitage (besoins de 1000 mg /jour soit un demi litre de lait + 60 grammes de fromage + 400 apport grammes de fruits et 400 grammes de légumes). L’apport de vitamines n’est pas systématique sauf le cas particulier de l’acide folique chez les femmes à risque, vitamine D en cas de faible ensoleillement (une ampoule au sixième mois). Les boissons doivent être abondants au moins un litre et demi d’eau par jour. Les excitants comme le café et le thé sont à modérer.
Comportement de la femme enceinte vis-à-vis du médicament
De profondes modifications physiologiques et métaboliques surviennent durant la grossesse. L’ensemble de l’organisme, principalement le système cardiovasculaire, le système rénal, le tractus digestif, va adapter son fonctionnement aux nécessités qu’engendrent la gravidité. Les organes sont les déterminants principaux de la pharmacocinétique d’un médicament.
Résorption médicamenteuse
Absorption gastro-intestinale
La grossesse se caractérise par une diminution de la motilité gastrique et du péristaltisme intestinal dus à une augmentation de la sécrétion de la progestérone, le temps de vidange gastrique et intestinal peut être allongé. La constipation résulte de ce phénomène, la réduction de la sécrétion de l’acide gastrique, particulièrement dans le second trimestre de la grossesse. Elle contraste à une augmentation de la sécrétion du mucus et conduit à une élévation du pH et du pouvoir tampon. Il faut donc s’attendre à une augmentation de l’ionisation des acides et bases faibles donc à moindre résorption gastrique des médicaments. Toutefois la résorption stomacale est mineure par rapport à la résorption intestinale. La prolongation du temps de présence d’un médicament dans l’estomac peut faciliter sa dissolution. Cet aspect est bien connu pour les substances légèrement solubles en milieu acide, les bases, les produits micronisés (griséofulvine, spironolactone, nitrofurantoine), les principes actifs liposolubles (phénolphtaléine, antihypertenseurs, phénytoine, carbamazépine). L’absorption du principe actif quoi que retardée est améliorée. L’augmentation du temps de transit dans l’intestin favorise la résorption de substance dont l’absorption se fait dans une zone réduite de l’intestin : riboflavine, hydrochlorothiazide.
Absorption pulmonaire
La grossesse s’accompagne d’hyperventilation. Les agents inhalés traversent plus rapidement la barrière alvéolaire. Ils sont entrainés plus facilement dans la circulation générale du fait de l’augmentation du débit cardiaque.
Résorption intramusculaire
La résorption d’un principe actif par voie intramusculaire peut être réduite du fait de la réduction du flux sanguin dans les membres inférieurs.
Distribution médicamenteuse
Elle est fortement modifiée ; le volume sanguin circulant est augmenté de 40 à 50% avec un maximum entre la 30iéme et 34iéme semaine de grossesse. L’albumine principale protéine vectrice de médicament, se trouve ainsi diluée, le taux de substance libre donc active est plus élevé. Le débit cardiaque est augmenté environ 50% (en raison de l’augmentation de la fréquence et de la force de contraction). Le débit rénal croit de façon parallèle dès la fin du premier trimestre avec augmentation de la filtration glomérulaire. Le flux sanguin augmente et le débit sanguin pulmonaire en raison du débit cardiaque intense. Seul le flux sanguin hépatique n’est pas modifié. Le compartiment aqueux est considérablement augmenté le produit de conception (fœtus, placenta, liquide amniotique,) reçoit 60% de cette masse, alors 40% reste dans les tissus maternels. Le volume de distribution de nombreux médicaments est ainsi augmenté.
Elimination
Au cours de la grossesse la filtration glomérulaire est augmentée sans modification de la réabsorption tubulaire. La progestérone stimule l’activité des enzymes microsomiales hépatiques.
Les médicaments métabolisés par l’action du cytochrome P450 sont plus rapidement inactivés. A l’inverse les oxydases semblent inhibées de façon compétitive. Les œstrogènes sont impliqués dans cette dernière action. Les œstrogènes provoquent une colostase qui ralentit l’élimination biliaire de certains médicaments comme la rifampicine. La sécrétion des œstrogènes et de la progestérone est d’autant plus importante que la grossesse évolue. Un palier s’observe au cours de la 32ième semaine pour la progestérone et entre la 36ième et 38ième semaine pour les œstrogènes.
Risque liè à la prise de mèdicaments pendant la grossesse
Période de risque
Les dommages qu’un médicament peut créer sur l’embryon ou le fœtus sont très différents suivant la période à laquelle le médicament a été pris par la mère. Pendant la gamétogénèse, des substances très toxiques sont susceptibles d’entrainer une stérilité (antimitotique). Après la fécondation et pendant la phase de segmentation (les 13 premiers jours de gestation), les substances tératogènes peuvent déterminer la mort du blastocyte mais ne provoquent pas de malformations : c’est la loi du tout ou rien. Cette loi ne s’applique pas aux substances à demi – vie longue, qui peuvent persister dans l’organisme au stade ultérieur d’embryogénèse.
A partir de la gastrulation, l’embryon passe par la phase de morphogénèse rapide. Ainsi du 12ième au 58ième jour des malformations importantes peuvent être produites, chaque organe présente une période de sensibilité maximale (33,56) :
– le cœur entre le 20ième et le 40ième jour ;
– le système nerveux central entre le 13ième et le 25ième jour ;
– les membres entre le 24ième et le 36ième jour ;
– les organes génitaux externes entre la 7ième et la 9ième ;
A partir du 3ième mois commence la période fœtale, phase de maturation et de perfectionnement des organes édifiés lors de l’embryogénèse. Deux organes restent encore sensibles aux actions tératogènes : l’appareil génital externe qui se différencie pendant le 3ième mois et le système nerveux . Ainsi, durant cette période les médicaments toxiques peuvent avoir un retentissement fonctionnel minime ou grave mais restent sans incidence sur la morphogénèse. Au moment de l’accouchement les substances administrées pour faciliter le déroulement de l’accouchement posent un problème particulier. Elles peuvent être néfastes pour le nouveau-né soit parce que justement la motricité utérine affecte l’état de la mère, soit parce que subitement elles présentent chez le nouveau-né des concentrations sanguines trop importantes pour des systèmes d’élimination encore immatures. Ainsi tout au long de la grossesse des risques encourus sont différents et spécifiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA GROSSESSE ET LES MEDICAMENTS
I- GENERALITES SUR LA GROSSESSE
I-1- Grossesse normale
I-1-1- Diagnostic
I-1-2- Suivi de la grossesse
I-1-3- Besoins nutritionnels de la femme enceinte
I-2- Comportement de la femme enceinte vis-à-vis du médicament
I-2-1- Résorption médicamenteuse
I-2-1-1- Absorption gastro-intestinale
I-2-1-2- Absorption pulmonaire
I-2-1-3- Résorption intramusculaire
I-2-2- Distribution médicamenteuse
I-2-3- Elimination
I-3- Risque lie à la prise de medicaments pendant la grossesse
I-3-1- Période de risque
I-3-2- Effets bénéfiques des médicaments pour le fœtus
I-3-3- Malformations fœtales et effets toxiques dus aux médicaments
II- CLASSIFICATION DES MEDICAMENTS ESSENTIELS DE L’USP BASEE SUR LA LISTE DE L’OMS
II-1- Les médicaments dont la sureté d’utilisation n’est pas prouvée chez les êtres humains
II-2- Les médicaments à haut risque pour le fœtus
II-3- Les médicaments reconnus comme relativement sûrs
II-4- Les médicaments reconnus comme généralement surs
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I- OBJECTIFS
I-1- Objectif général
I-2- Objectifs spécifiques
II- CADRE DE L’ETUDE
II-1- Site
II-2- Organisation du centre de santé
II-3- Activités du centre
II-4- Le personnel
III- METHOLOGIE
III-1- Matériels
III-2- Méthode
III-3- Les difficultés rencontrées
III-4- Analyse et présentation des données
IV- RESULTATS
IV-1- Caractères socio démographiques
IV-1-1- Profession des femmes
IV-1-2- Age des femmes
IV-1-3- Statut des femmes
IV-2- Antécédents obstétricaux
IV-2-1- Nombre d’avortement
IV-2-2- Pathologies associées a la grossesse responsable d’avortement
IV-2-3- Age gestationnel de la grossesse en cours
IV-3- Pathologies fréquemment observées durant cette étude
IV-4- Médicaments prescrits pour les pathologies les plus fréquentes
V- DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
