Généralités sur la glande mammaire 

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Tumeurs bénignes du sein

La tumeur bénigne est une prolifération de cellules qui construit une masse sans infiltrer les structures avoisinantes et sans créer des métastases. Les tumeurs bénignes sont assez fréquentes avec un taux variant de 57 à 70 %.
La classification des tumeurs bénignes du sein selon OMS 1981.
 Tumeurs épithéliales:
– le papillome est une lésion proliférative de l’épithélium canalaire, son architecture est papillaire en totalité ou partiellement. On note la présence d’un axe fibro-vasculaire tapissé par un revêtement épithélial.
 Le papillome intra canalaire solitaire se voit à tout âge, siège au niveau des galactophores de la région sous aréolaire et sinus lactifères (16), il est responsable écoulement mammelonnaire sanglant ou séreux dans 70% des cas.
 Le papillome multiple est plus précoce avec un âge moyen de 40 ans, il est responsable d’écoulement mammelonnaire dans 20% des cas et est souvent bilatéral et récidive, de siège distal et multifocal (17); des évolutions vers la malignité ont été décrites par certains auteurs (18).
A ce papillome multiple est associé un sous groupe qui est le papillome multiple juvénile, il se rencontre chez des jeunes et a un caractère localisé et unilatéral. L’aspect histologique essentiellement kystique et apocrine papillaire avec des zones d’hyperplasie épithéliale atypique et des foyers nécrose (19).
– L’adénome papillaire du mamelon se voit à tout âge, il est pris souvent pour la maladie de PAGET. Deux stades évolutifs sont possibles: le stade pré érosif (épaississement du mamelon, petit bombement, rougeur) et le stade érosif (lésion pseudo granulomateuse extériorisée à la surface du mamelon.
– L’adénome syringomateux du mamelon sa genèse est discutée: entre une tumeur des glandes sudorales du mamelon ou une forme fibrosée d’adénome papillaire du mamelon (20).
– Les adénomes sont rares, ils ont été décrits par plusieurs auteurs tels que GANDER (21) et HERTEL (22) : adénome tubuleux ; il se voit entre 15 et 40 ans, l’âge moyen étant 23 ans, on note ici l’absence d’hémorragie et de nécrose mais parfois la présence des écoulements son diamètre varie de 1 à 4 cm, bien limité, il est de couleur jaunâtre sur les tranches de section. De consistance ferme, il n’est pas encapsulé.
– L’adénome lactant, de macroscopie identique à celle des adénomes tubuleux. Pour certains auteurs, les adénomes tubuleux et lactant sont toujours liés à la grossesse ou la lactation et peuvent naître d’un adénofibrome pré existant.
– Adénome apocrine.
 Tumeurs mixtes fibro-épithéliales:
– L’adénofibrome ou fibroadénome, c’est la plus fréquente des tumeurs bénignes. Elle se voit entre 15 et 45 ans et est rare après la ménopause. ESPIE estime qu’une femme sur cinq (1/5) ferait un adénofibrome au cours de sa vie (23). Sa taille varie entre 1à 10 cm, l’adénofibrome peut atteindre 20 à 22cm quand il est de type juvénile. Il est bien limité par un pseudo capsule fibreuse. De consistance élastique plus ou moins dure surtout s’il se calcifie, il est indolore et mobile sur le reste du tissu mammaire. Il existe deux variétés, le fibroadénome péri canalaire et le fibroadénome intracanalaire.
– La tumeur phyllode bénigne est rare, moins de 1% des tumeurs du sein et 2 à 3% des tumeurs fibro-épithéliales, elle apparaît aux extrémités de la vie sexuelle: période pré pubertaire et ménopausique. Sa bilatéralité est exceptionnelle. Les récidives locales sont fréquentes jusqu’à 25% des cas de même type histologique que la tumeur initiale, mais elle peut évoluer vers une tumeur maligne (24).
– La maladie fibrokystique (12) : c’est la plus fréquente des mastopathies bénignes, elle est également appelée dystrophie fibrokystique ou maladie de Reclus. Elle associe de façon variable deux types de lésions dystrophiques : Hyperplasie simple de l’épithélium galactophorique (composante glandulaire), sans anomalie nucléaire ou mitose anormale et sclérose conjonctive : elle est responsable des douleurs et de la compression des canaux galactophores, à l’origine de formations kystiques de tailles variables. Elle est responsable d’un tissu glandulaire dense avec des petits kystes et parfois des kystes plus importants.
– L’adénose sclérosante, c’est la multiplication des terminaisons canalaires avec leurs bases épithéliales.
– L’hyperplasie adénomateuse, c’est la confluence de plusieurs foyers d’adénose qui survient préférentiellement chez la femme jeune ou en postpartum ; donne une formation nodulaire bombante ou en verre de montre, à limites imprécises.

Stratégies diagnostiques des tumeurs du sein

Le diagnostic sénologique est actuellement basé sur un trépied diagnostique associant examen clinique, mammographie et cytologie. L’échographie a actuellement, une place privilégiée dans cet arsenal. D’autres techniques (Doppler couleur, IRM) doivent trouver leur place dans la stratégie diagnostique.
Elle doit toujours être bilatérale. Le sein est exploré par trois incidences fondamentales : de face ou crânio-podale, de profil, et en oblique dégageant le quadrant supéro-externe et le prolongement axillaire. En fonction des besoins cliniques, des incidences complémentaires pourront être centrées sur une masse. Il n’est pas possible de définir radiologiquement un sein normal. La lecture comparative des clichés des deux seins est donc indispensable.
L’échographie est une exploration complémentaire souvent indispensable en sénologie. Elle complète les renseignements fournis par la mammographie.
L’expression échographique typique d’un cancer du sein est celle d’une lésion solide, hypoéchogène, plus ou moins hétérogène, à contours irréguliers et dont le grand axe est, en général, vertical par rapport à la peau. Une ombre postérieure est présente dans environ un tiers des cancers.

Atteintes des objectifs

Au début de notre étude, nous nous sommes fixés des objectifs qui étaient :
– Objectif principal : démontré que les examens anatomie et cytologie pathologiques sont nécessaires dans la prise en charge des tumeurs du sein au CHU de Mahajanga.
– Objectifs spécifiques : identifier les cas de tumeurs bénigne et maligne du sein ; décrire les stratégies diagnostiques et thérapeutiques adoptées pour chaque cas et d’analyser les associations entre les tumeurs du sein et les stratégies adoptées.

Fréquence

Nous avons effectué une étude rétrospective sur 8 années allant de 1er Janvier 2007 au 31 Décembre 2014 et nous avons recensé 48 patientes soit 57,63%, présentant des tumeurs du sein et qui ont réalisé des examens cytopathologiques et/ou histopathologiques.
Cette fréquence est faible par rapport à l’étude faite par L. SIHAM et al(31) à Bamako. En effet, ils ont également effectué une étude rétrospective mais sur une période de trois ans (2007 à 2009) pendant laquelle ils ont colligé 159 patientes ayant effectué des examens anatomie et cytologie pathologiques. Leur période d’étude est beaucoup plus courte par rapport à la nôtre.
Cette fréquence faible pourrait s’expliquer par le faible pouvoir d’achat de nos patientes qui sont pour la plupart des ménagères (47,9%).

Discussions sur les aspects socio démographiques des patientes 

L’âge moyen de nos patientes est de 40,56 ±11,76ans avec des extrêmes allant de 20 à 69ans. Nos résultats sont presque similaires à l’étude de L.SIHAM et al (31) qui avait trouvé un âge moyen de 38ans et des extrêmes de 16 à 70 ans. Par contre, nos patientes sont plus jeunes que celles trouvées par RASOANOAVY(32). Dans cette étude également rétrospective effectuée au Laboratoire d’Anatomie et cytologie pathologiques du CHU d’Antananarivo de 2002 à 2004, la moyenne d’âge des patientes était de 54ans et les extrêmes varient de 21 à 84 ans. Cette différence de moyenne d’âge pourrait être due au grand écart entre les âges extrêmes des différentes études.
La tranche d’âge entre 40 et 44ans était la plus représentée avec un effectif de 12 sur les 48 patientes soit 25%. La tranche d’âge la plus représentative se situait également entre 36 à 45 ans pour L. SIHAM et al (31). D’après cette étude, les tumeurs du sein surviennent surtout dans la période d’activité génitale durant laquelle la couverture médicale est importante (visite prénatale, visite de planning familial, bilan de conception) et les femmes sont presque toujours au contact des personnels médicaux d’où découverte presque automatique.

Profession

Les femmes au foyer sont les plus nombreuses dans notre échantillon avec un taux de 47,9%. S. DIALLO et al (11) au cours de leur étude rétrospective dans les hôpitaux BAMAKO en 2007 ont trouvé la même situation mais avec un taux de 39% légèrement faible par rapport au nôtre.

Situation matrimoniale

Dans notre étude 58,3% de nos patientes sont mariées. Ce résultat est presque similaire à celui trouvé par S. DIALLO (11) et al avec un taux de 68,3%.

Age de la première règle

. Dans notre étude, la menarche varie entre 11 et 17 ans avec âge moyen de la première règle à 14,79ans ± 1,77. Nos résultats sont similaires à ceux trouvés par L. SIHAM et al (31). Ainsi au Maroc, ils ont trouvé une moyenne d’âge de 14ans et l’âge extrême varie de 10 à 16 ans. Ces résultats confirment les dires de la littérature sur la menarche précoce qui serait un facteur de risque de survenue du cancer du sein (18).

Age de la première grossesse

L’âge moyen de la première grossesse dans notre étude est de 19,75ans ± 8,37 avec des extrêmes de 15 à 30 ans ; 6 de nos patientes sont nulligestes.
La tranche d’âge de 20 à 25 ans représente 58,3% des cas.
Ces résultats sont similaires à ceux de L. SIHAM et al (31) avec un taux de 55% pour la tranche d’âge en question. Dans la littérature, une grossesse tardive après 30ans serait un facteur de risque du cancer du sein. Notre population est jeune, donc l’âge de la première grossesse n’influence pas le développement des tumeurs du sein.

Parité

La parité de nos patientes varie de 0 à 11 enfants avec une moyenne de 3,27±3,01 enfants. La multiparité a été notée dans 48% des cas, suivie de la pauciparité 37,5% et la nulliparité vient en dernière position avec un pourcentage de 14,6%. L. SIHAM et al(31) a trouvé des résultats presque identiques avec une parité moyenne de 3 et une multiparité à 48,42%.
Dans cette étude la parité n’influence pas la survenue des tumeurs du sein toutefois ces résultats ne sont pas généralisables à cause de la taille réduite de notre échantillon.

Moyens de contraception

Seules 12,5% de nos patientes font la contraception et tous les moyens de contraception sont retrouvés mais les méthodes orales et injectables sont les plus utilisées avec un pourcentage de 4,2%. Les implants et la ligature-section des trompes sont utilisés respectivement par 2,1% des cas. La durée de la prise varie de 1 à 12 ans avec une durée moyenne de 3 ans.
Ces résultats sont faibles par rapport à ceux de L.SIHAM et al (31) qui ont vu plus de cas 44%. La contraception orale était aussi plus utilisée mais la durée de la prise varie de 6 mois à 26 ans avec une durée moyenne de 7 ans.
Ces résultats nous montrent que les femmes Malagasy ne sont pas du tout motivées à utiliser des méthodes de contraception même si elles sont majoritairement gratuites à Madagascar. Ainsi la relation entre la contraception et la genèse des tumeurs du sein est difficile à établir.

Statut hormonal

Quarante et un de nos femmes, soit 85,4% sont encore en activité génitale et 14,6% sont ménopausées. L’âge minimum de la ménopause est de 40 ans et le maximum 56ans. L’âge moyen de la survenue de la ménopause est de 48, 85 ans.
L. SIHAM et al (31) ont trouvé des résultats légèrement élevés de l’ordre de 87% pour les femmes encore en période d’activité génitale contre 13 % de femmes ménopausées. Toutefois, l’âge de moyen de la survenue de la ménopause est identique dans les deux études, il est de 48,5ans et avec des âges extrêmes de 39 et 60 ans pour les séries Marocaines. Les tumeurs du sein touchent surtout les femmes jeunes dans notre série.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I -Généralités sur la glande mammaire 
I.1-Rappels
I.1.1.Embryologie de la glande mammaire
I.1.2.Histologie de la glande mammaire
I.1.3.Physiologie de la glande mammaire
I.1.4.Anatomie de la glande mammaire
II-Généralités sur les tumeurs de sein 
II.1. Tumeurs bénignes du sein
II.2. Tumeurs malignes du sein
III-Stratégies diagnostiques des tumeurs de sein 
IV-Stratégies thérapeutiques des tumeurs de sein 
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I-Méthodologie 
II.-Résultats 
III.-Commentaires et Discussions 
1-Atteintes des objectifs
2-Fréquence
3-Discussions sur les aspects socio-démographiques de la glande mammaire
4-Discussions sur les examens cliniques et paracliniques effectués par les patientes
5-Discussions sur les analyses bivariées
5.1-Relation entre les facteurs socio-démographiques et les résultats des examens histopathologiques bénin et malin
5.2-Relation entre les types histologiques et les résultats des examens cliniques
5.3-Relation entre les types histologiques et les résultats des examens paracliniques
Conclusion 
Bibliographie

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