Soutenance mémoire
La drépanocytose est une maladie héréditaire chronique causée par une production d’hémoglobine anormale S au sein des globules rouges entrainant une déformation rigide de la cellule avec altération de sa capacité à traverser les petits canaux vasculaires (1). Cette pathologie provoque une vasculopathie sténosante progressive avec comme principales conséquences des lésions d’ischémies et d’infarctus tissulaires et un risque élevé d’accident vasculaire ischémique cérébral.
Actuellement, on reconnait l’utilisation de la transfusion sanguine au long cours en tant que moyen efficace capable de réduire ou de prévenir ce type d’accident (2). Une détection précoce de ces vasculopathies est indispensable pour éviter des séquelles neurologiques graves ou même une issue fatale. Ce dépistage peut être réalisé par le biais d’une angiographie, d’un angio-IRM, d’un angio-scanner ou d’une échographie doppler transcrânien. A Madagascar, la tomodensitométrie est une technique d’imagerie disponible pour évaluer les gros vaisseaux intracérébraux par l’intermédiaire de l’angio-scanner mais il reste un examen à coût trop onéreux pour la majorité des ménages malgaches et son accessibilité demeure relativement faible.
L’échographie doppler transcrânien permet de visualiser facilement en temps réel l’ensemble des gros vaisseaux intracérébraux constitué par le polygone de Willis (3). C’est un examen non-invasif, facilement accessible et reproductible, ses résultats sont très fiables, et son coût est moindre. Chez les drépanocytaires, les vitesses moyennes supérieures à 200 cm/sec sont prédictives d’un risque d’accident vasculaire cérébral de 40% dans les 3 ans à venir .
GENERALITES SUR LA DREPANOCYTOSE ET LES COMPLICATIONS NEURO-VASCULAIRES DE LA DREPANOCYTOSE
LA DREPANOCYTOSE
Définition et considérations générales
La drépanocytose est une anémie hémolytique caractérisée par la falciformation des globules rouges extraits de la circulation et détruits en quantité élevée (1). La principale cause est la présence d’hémoglobine anormale : l’hémoglobine S. Ces hémoglobines anormales vont former des agrégats avec d’autres molécules d’hémoglobine au sein des globules rouges après leur désoxygénation en formant des longues chaines responsables de la distorsion des globules rouges en forme de faucille engendrant par la suite une altération des flux sanguins et une tendance globulaire à s’adhérer à l’endothélium vasculaire, aggravant l’occlusion vasculaire, l’ischémie et l’infarctus tissulaire. Pour la majorité des patients drépanocytaires, les complications vaso-occlusives de la maladie sont beaucoup plus pénibles à supporter sur le plan clinique que les manifestations de l’anémie qui sont en général assez bien tolérées (4). La première publication sur la drépanocytose est celle de Herrick en 1910 en décrivant les manifestations cliniques et hématologiques de la maladie chez un étudiant venant de Grenade (5). Puis, les travaux de Pauling et al ont permis de déterminer la présence d’une mutation au niveau du gène codant la chaine globine β de l’hémoglobine (6). Si une personne possède 2 gènes d’hémoglobine falciforme (SS), les manifestations cliniques de la drépanocytose apparaissent. Pour les patients hétérozygotes (SA) qui ont une chaine de globine normale et une chaine de globine β falciforme, on parle de trait drépanocytaire. Ils n’ont pas de complication vaso-occlusive de la maladie drépanocytaire mais ces personnes ont un risque accru de tumeur rénale et une susceptibilité prépondérante au paludisme par rapport aux patients homozygotes SS qui sont plus résistants à l’infestation palustre.
Epidémiologie
Les chiffres publiés par l’OMS en 1994 font état de 120 millions de personnes portant la mutation drépanocytaire. Elle est très fréquente dans les régions tropicales (Afriques subsaharienne, Asie du Sud-Est) et le pourtour méditerranéen (7). Le trait drépanocytaire est largement répandu chez les populations originaires d’Afrique équatoriale, du bassin de la Méditerranée et d’Arabie Saoudite. La zone de fréquence maximale correspond à une partie de l’Afrique Occidentale, toute l’Afrique Equatoriale, Madagascar, Ceylan et l’Inde. Elle représente ce que LEHMANN a appelé « la ceinture sicklémique ». (8) Aux USA, 0,15% des afro américains sont drépanocytaires homozygotes SS et 1/12 des noirs américains ont des traits drépanocytaires hétérozygotes. En ile de France, les syndromes drépanocytaires majeurs concernent 1/1000 naissances. (7) Le taux de prévalence de la drépanocytose est élevé à Madagascar, qui fait partie de la ceinture sicklémique. L’Institut Pasteur de Madagascar a effectué 1.139 tests d’Emmel entre le 1er Mars 2000 et le 1er Mars 2005. Le résultat a révélé que 15% des tests sont positifs. Les études sur la prévalence de la drépanocytose à Madagascar, ont montré que les zones de fortes endémicités se trouvent sur la partie Sud Est du pays : Mananjary, Manakara, Vangaindrano, Vohipeno, Farafangana, Ambositra, ainsi que les parties Est et Nord Est : Brickaville, Vatomandry, Mahanoro, Toamasina, Sainte Marie, Maroantsetra, Antalaha, Sambava, Vohemar, Ambanja.
La prévalence générale respectivement trouvée pour les formes AS et SS était de 9,4% et 0,2%. La zone à risque pour la drépanocytose était le site de Farafangana qui présentait les fréquences les plus élevées avec respectivement pour les formes AS et SS : 18,7% et 0,7%. Les ethnies individualisées comme facteur de risque vis-à-vis de la drépanocytose étaient les Antaifasy et les Antaisaka alors que les ethnies les moins associées à la drépanocytose étaient les Mahafaly et les Merina.
Physiopathologie
Une molécule d’hémoglobine humaine normale consiste à la constitution de 4 chaines de globine dont 2 chaines α et 2 chaines β. Les deux chaines α et β normales sont abrégées Hb A. L’hémoglobine anormale est désignée par le type d’anomalie au sein de la chaine de globine. Pour illustration, l’hémoglobine faite d’une chaine β falciforme (S) combinée à une chaine β (C) est abrégée Hb SC. L’hémoglobine de l’homozygote drépanocytaire présentant une anomalie des deux chaines β est abrégée Hb SS. Il y a formation de l’hémoglobine falciforme Hb S quand l’acide aminé valine est substituée à l’acide glutamique au niveau de la 6ème position de la chaine β. Ces hémoglobines S ont tendances à se fixer aux autres chaines d’hémoglobine S contenues dans d’autres molécules d’hémoglobine au sein des globules rouges quand elles sont désoxygénées. Il s’en suit la polymérisation de l’hémoglobine engendrant par la suite la déformation du globule rouge, donc de la falciformation de la cellule exposant un terrain vasculaire à risque d’obstruction et d’hémolyse. La polymérisation des hémoglobines entrainent également une augmentation non sélective de la perméabilité membranaire aux cations, provoquant une sortie d’eau de la cellule. Le résultat final est l’association d’épisode de polymérisation (réversible) et de déshydratation cellulaire (pas totalement réversible) avec comme conséquence majeure la formation de cellule dense, rigide et irréversiblement falciformée. Alors que la déformabilité est le critère cellulaire primordial pour pouvoir traverser les plus étroits des canaux vasculaires. Ces globules rouges falciformes possèdent une affinité particulière à s’adhérer à l’endothélium vasculaire. Et ce phénomène inhibe également la vasorelaxation. On constate par ailleurs, le développement d’une hyperplasie intimale au niveau des gros vaisseaux des patients drépanocytaires. Cette hyperplasie intimale est la cause de la présence de zone irrégulière de rétrécissement vasculaire aggravant la vaso-occlusion en favorisant la formation de thrombose, principalement au niveau des gros vaisseaux cérébraux et spléniques.
Clinique
Le dépistage de la drépanocytose chez les nouveau-nés peut se faire à partir des différents examens suivant : l’électrophorèse des hémoglobines, la focalisation isoélectrique, la chromatographie liquide haute performance et l’analyse de l’ADN. Le test de solubilité (Sickledex) n’est plus utilisé car ne détecte que les Hb SS.
Les manifestations cliniques les plus communes et les plus précoces de la drépanocytose sont les crises douloureuses aiguës vaso-occlusives se traduisant par des douleurs osseuses aiguës causées par l’occlusion des micro-vaisseaux au niveau de l’os, responsables d’ischémie ultérieure.
Chez le petit enfant, les crises vaso-occlusives sont représentées par la «dactylite» qui est un gonflement douloureux des mains, des doigts, des pieds et des orteils. Les autres manifestations cliniques sont : l’ostéomyélite, l’ostéonécrose, l’infarctus splénique, le syndrome thoracique aigu, les accidents vasculaires cérébraux, la nécrose papillaire et l’insuffisance rénale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS THEORIQUES
I. GENERALITES SUR LA DREPANOCYTOSE ET LES COMPLICATIONS NEURO-VASCULAIRES DE LA DREPANOCYTOSE
I.1. LA DREPANOCYTOSE
I.1.1. Définition et considérations générales
I.1.2. Epidémiologie
I.1.3. Physiopathologie
I.1.4. Clinique
I.1.5. Traitement et pronostic
I.2. LES LESIONS ARTERIELLES INTRA-CRANIENNES
I.3. ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL (AVC) ET DREPANOCYTOSE
II. DOPPLER TRANSCRANIEN (DTC)
II.1. Réalisation pratique d’un doppler transcrânien couleur
II.2. Utilisation de produits de contraste
II.3. Etudes vélocimétriques en DTC
II.4. Principe d’interprétation des données vélocimétriques
II.5. Applications cliniques du doppler transcrânien
III. DOPPLER TRANSCRANIEN ET DREPANOCYTOSE
III.1. Diagnostic de sténose artérielle
III.2. Prédiction des AVC
III.3. Réduction de l’AVC par le programme transfusionnel
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Type d’étude
I.2. Cadre d’étude
I.3. Population d’étude
I.4. Recrutement des patients
I.4.1. Critères d’inclusion
I.4.2. Critères de non inclusion
I.5. Modalité de recrutement
I.6. Echantillonnage
I.7. Paramètres étudiés
I.8. Mode de collecte des données
I.9. Déroulement pratique de l’étude
I.10. Analyses statistiques des données
II. RESULTATS
II.1. RESULTATS DES ETUDES DESCRIPTIVES
II.1.1. Fréquence
II.1.2. Répartition de nos patients selon la tranche d’âge
II.1.3. Répartition selon le sexe de nos patients
II.1.4. Répartition des sujets étudiés selon leur ethnie
II.1.5. Répartition selon la durée de la maladie depuis la date de diagnostic des patients drépanocytaires
II.1.6. Répartition selon le nombre de crises au cours des 3 dernières années des patients drépanocytaires
II.1.7. Répartition selon les signes cliniques des patients drépanocytaires
II.1.8. Répartition selon le taux d’hémoglobine des patients drépanocytaires
II.1.9. Répartition selon le taux de VGM des patients drépanocytaires
II.1. 10. Présence de fenêtre et de flux artériel
II.1.11. Vitesse moyenne des artères
II.1. 12. Vitesse systolique maximale des artères
II.1.13. Répartition des vitesses moyennes supérieures à 140 cm/s au niveau de l’ACM
II.1.14. L’indice de résistance
II.1.15. L’indice de pulsatilité
II.2. RESULTATS DES ETUDES ANALYTIQUES
II.2.1. Variation de la vitesse moyenne par rapport à l’âge au niveau de l’ ACM
II.2.2. Variation de la vitesse systolique maximale selon l’âge au niveau de l’ACM
II.2.3. Variation de la vitesse moyenne selon le sexe au niveau de l’ACM
II.2.4. Variation de la vitesse moyenne de l’ACM par rapport au taux d’hémoglobine
II.2.5. Variation de la vitesse moyenne de l’ACM selon le volume globulaire moyen
II.2.6. Variation de la vitesse moyenne de l’ACM par rapport au nombre de crises
II.2.7. Relation entre la vitesse moyenne des artères droite et gauche
II.2.8. Rapport de la vitesse moyenne de l’ACA / ACM
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I. Epidémiologie
I.1. Fréquence
I.2. Ethnie
II. Doppler et profil vélocimétrique
II.1. Fenêtre et flux des artères
II.2. Vitesse moyenne et vitesse systolique maximale
II.3. Indice de résistance et indice de pulsatilité
III. Etude analytique
III.1. Age
III.2. Sexe
III.3. Taux d’hémoglobine
III.4. Volume globulaire moyen
III.5. Clinique
III.6. Rapport des vitesses moyennes droites et gauches
III.7. Rapport de la vitesse moyenne de l’ACA sur ACM
III.8. Autres paramètres
III.8.1. Génotype
III.8.2. Autres caractéristiques hématologiques
III.8.3. Autres facteurs influençant le flux sanguin
VI. Dépistage par le Doppler transcrânien et transfusion sanguine au long cours
V. Doppler transcrânien et autres techniques d’imagerie
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
