Généralités infection a VIH/sida

L’infection par le VIH demeure une priorité sanitaire mondiale.En effet, le nombre des personnes vivant avec le VIH dans le monde en 2008 était estimé à 33,4 millions. On estime à 2,7 millions le nombre des nouvelles infections par le VIH survenues au cours de l’année 2008, et à 2 millions le nombre de décès imputables à une maladie liée au sida enregistré sur la même période dans le monde entier [1]. L’Afrique reste le Continent le plus touché par cette pandémie. En Afrique Australe, la prévalence de l’infection dans la population générale est souvent supérieure à 20% [2]. L’Afrique subsaharienne en 2008 représentait, 67% des infections à VIH du monde entier, 68% des nouvelles infections chez les adultes et 91% des nouvelles infections chez les enfants. En outre, c’est dans cette région que l’on a enregistré 72% des décès mondiaux dus au sida en 2008 [1]. L’infection à VIH active le système immunitaire qui, dans un premier temps est compensé partiellement, par la production accrue de lymphocytes CD4, suivi de la destruction massive de ceux-ci par le virus [2]. Sans traitement ARV, la persistance de l’infection à VIH induit après un nombre variable d’années un déficit profond de l’immunité cellulaire. Cette phase ultime constitue le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) caractérisée par la survenue de la plupart des infections opportunistes qui constituent les principales causes de morbi mortalité liées au VIH/Sida [2]. Le traitement antirétroviral a pour objectif principal d’empêcher la progression vers le sida en restaurant l’immunité, en aidant au maintien au stade de l’indétectabilité de la charge virale plasmatique, permettant d’augmenter l’espérance de vie et d’améliorer la qualité de vie des PVVIH [3]. Selon plusieurs études, le début précoce du TAR est associé à une réduction de la morbidité et de la mortalité [4]. Au Mali, la prévalence de l’infection à VIH est estimée à 1,3% dans la population adulte. Cependant cette épidémie reste de type concentré dans certains groupes à risque (professionnelle de sexe : 35,3%; vendeuses ambulantes : 5,9% ; routiers : 2,5%et aides familiales : 2,2%) [5]. Débutée en 2001 à partir de 3 sites prescripteurs, l’IMAARV a permis le financement massif de médicaments antirétroviraux. La prise en charge gratuite des personnes vivant avec le VIH commencée en 2004 par l’instauration de la gratuité des soins et ARV ; a été complétée en mars 2005 par l’instauration de la gratuité du suivi biologique [6]. Le monitoring des lymphocytes TCD4 et de l’ARN virale plasmatique constitue un des grands axes de surveillance de l’évolution de l’infection à VIH sous ARV. Depuis plusieurs années, une cohorte de personnes infectées par le VIH est régulièrement suivie dans le service des maladies infectieuses et tropicales. Il nous a paru nécessaire d’évaluer le profil immunologique de cette cohorte de patients infectés par le VIH1 suivis dans le service des maladies infectieuses et tropicales, ce qui a justifié la présente étude.

GENERALITES : INFECTION A VIH/SIDA

Agent pathogène de l’infection à VIH

Les virus de l’immunodéficience humaine appartiennent à la famille des rétrovirus. Ceux-ci sont très largement répandus parmi les diverses espèces animales. Ils sont caractérisés essentiellement par leur mode de réplication. Le génome de ces virus, constitué en effet de deux copies d’ARN simple brin de polarité positive de haut poids moléculaire (10 kb), est en effet transcrit en un ADN bicaténaire dit “proviral“ grâce une enzyme contenue dans le virion et caractéristique de cette famille : la transcriptase inverse (ou RT, en anglo-saxon reverse transcriptase).

La famille des Rétrovirus est divisée en trois sous-familles :
– Les onco virus à ARN sont les rétrovirus les plus répandus. Ils sont associé à des tumeurs et à des leucémies (HTLV chez les humains et STLV chez les singes) ;
– Les Lentivirus sont des virus cytopathogènes en culture qui provoquent des maladies à évolution lente (pneumonies, désordres neurologiques). Les HIV (HumanImmunodeficiency Virus), ou VIH en français, agents responsables du sida, font partie de cette sous-famille ; deux types de virus ont été identifiés à ce jour : le VIH-1,répandu sur l’ensemble des continents, et le VIH-2, présent surtout en Afrique de l’Ouest. Des virus apparentés appelés SIV (SimianImmunodeficiency Virus) ont été détectés chez plus de 30 espèces de singes en Afrique (singes verts, mangabés, mandrills, babouins, chimpanzés, gorilles, etc.). l’origine du VIH serait une transmission à l’homme d’un SIV probablement au début du xxe siècle ;
– Les Spumavirus dont l’implication pathologique n’est pas connue. Le génome des rétrovirus est constitué d’au moins trois régions, appelées gag, pol et env, qui codent respectivement pour des protéines internes du virion antigène de la nucléocapside, pour les enzymes nécessaires à la réplication virale et pour les protéines de surface de virion. Outre ces gènes communs à tous les rétrovirus, le VIH possède des gènes supplémentaires (tat, rev, vif, vpr, vpu ou vpx et nef) qui codent pour des protéines impliquées dans la multiplication du virus, également capable de modifier l’expression de certains gènes cellulaires, et donc de provoquer une altération du fonctionnement des cellules de l’immunité touchées par le virus. Il existe plusieurs sous-types de VIH génétiquement très proches. Pour le VIH-1 deux groupes distincts, les groupes M et O ; le groupe M (majoritaire) regroupe 9 sous-types (A-D, F-H, J-k). En France et dans les pays occidentaux, le sous-groupe B prédomine, même si le nombre de sous-types dits non B provenant de souches virales Africaines est en augmentation.

Epidémiologie

Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) a été reconnu en 1981 ; il est dû au virus de l’immunodéficience humaine (VIH-1). Le VIH-2 détermine une maladie semblable à celle dont le VIH-1 est responsable, mais limitée principalement à l’Afrique de l’Ouest. L’analyse de séquence a conduit à estimer que le VIH-1 a été introduit chez les humains au début des années 1930. Depuis 1981, le sida est devenu la seconde cause de maladie accablant le monde entier, et la principale cause de décès en Afrique (rendant compte de plus de 20% des morts). Il est maintenant reconnu que le déficit immunitaire est une conséquence de la réplication continue de haut niveau du VIH, conduisant à la formation de nouveaux virus et à la destruction de la cellule clé effectrice immunitaire commune, le lymphocyte CD4. L’épidémie mondiale en développement a conduit à un programme de recherche biomédicale sans précédent sur sa pathogénie et sur les méthodes de contrôle. En 2000, l’OMS a estimé qu’il y avait plus de 36 millions de personnes vivant avec une infection à VIH ou un sida, ainsi que 5,3 millions d’infections nouvelles et 3 millions morts cette même année. Le tribut cumulatif des décès depuis le début de l’épidémie a été estimé à 21,8 millions, avec 95% de cas en Afrique subsaharienne; 13,2 millions d’enfants sont orphelins. Le nombre des personnes vivant avec le VIH dans le monde en 2008 est estimé, selon l’OMS à 33,4 millions, en dépit des progrès importants réalisés en matière de prévention des nouvelles infections à VIH et de l’impact positif des thérapies antirétrovirales. L’Afrique subsaharienne représentait 67% des infections à VIH du monde entier, 68% des nouvelles infections à VIH chez les adultes et 91% des nouvelles infections à VIH chez les enfants. En outre, c’est dans cette région qu’ont été enregistrés 72% des décès mondiaux dus au sida en 2008. La prévalence du VIH chez les adultes en Côte d’Ivoire (3,7%) est plus de deux fois supérieure à celle du Libéria (1,7%) ou de la Guinée (1,6%) (ONUSIDA, 2008).

Epidémiologie du VIH au Mali

Les résultats de la dernière étude de séroprévalence de l’infection à VIH réalisée en 2006 dans la population générale adulte au cours de l’Enquête Démographie et Santé (EDS IV), ont montré une baisse du taux de prévalence du VIH de 1,7% à 1,3% faisant du Mali un pays à faible prévalence. Toutefois, l’examen attentif de cette étude révèle des caractéristiques variables selon:
– Le sexe :globalement les femmes sont plus touchées que les hommes (respectivement 1,5% et 1%). La tranche d’âge de 30 à 34 ans est la plus touchée (2,2%)
– Les régions: la région de Bamako reste la plus touchée (1,9%), suivie de Mopti et Ségou (1,4% et 1,3%). Par contre les régions de Sikasso (0,6%), Kayes (0,7%) et Tombouctou (0,5%) sont faiblement touchées.
– Les tranches d’âge : le pic de séroprévalence se situe, aussi bien chez les femmes que chez les hommes, dans la tranche d’âge 30-34 ans (2,2%), ce qui témoigne d’une épidémie déjà bien installée.
– Le milieu: la séroprévalence est plus élevée en milieu urbain (1,3%) qu’en milieu rural (0,6%). L’évolution de la séroprévalence chez les groupes à risque montre une situation toujours préoccupante.
– Chez les professionnelles du sexe: 35,3 %
– Chez les routiers: 2,5%
– Chez les « coxeurs » (revendeurs de billets qui accompagnent les routiers): 2,2%
– Chez les vendeuses ambulantes: 5,9%
– Chez les aides familiales: 2,2% .

Voies de transmission
Le VIH se transmet par les sécrétions sexuelles (sperme, sécrétions génitales féminines), le sang, le lait maternel expliquant la transmission sanguine, sexuelle et la transmission verticale mère-enfant.Un des facteurs déterminant du risque infectieux est la quantité de virus présent (charge virale) dans le liquide biologique .

Voie sexuelle 
La transmission sexuelle est de loin le mode de contamination le plus fréquent (>90% à l’échelle mondiale). Cette transmission peut s’effectuer lors de rapports hétérosexuels ou homosexuels avec une personne contaminée. Certains facteurs locaux augmentent le risque: rapport anal réceptif, lésion génitale, saignement, coexistence d’une infection sexuellement transmissible.Un seul contact peut suffire. Les rapports oro-génitaux peuvent être contaminant.

Voie parentale ou sanguine 
Le virus est présent dans le sang et peut donc être transmis par la transfusion et par des échanges de seringue chez les toxicomanes. Du fait de la faible quantité de sang présente dans une aiguille, la transmission par les injections est exceptionnelle, comme le montre le suivi du personnel de santé ayant eu une piqure accidentelle potentiellement infectante (taux d’incidence de la séroconversion de 0,3p.1000).

Transmission verticale ou materno-fœtale 
La transmission mère-enfant du virus peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse, et au moment de l’accouchement. À noter une tendance à la fausse séropositivité au VIH chez les multipares. En l’absence de traitement, le taux de transmission, entre la mère et le fœtus, avoisine les 20 %. L’allaitement présente aussi un risque supplémentaire de contamination du bébé, de l’ordre de 5%, ce qui explique qu’il soit déconseillé en cas d’infection de la mère. Actuellement, les traitements disponibles alliés à une césarienne programmée ont réduit ce taux à 1 %. Bien que le virus soit présent dans la plupart des humeurs, aucun autre mode de transmission, y compris par les moustiques, n’a pu être clairement démontré.

Physiopathologie

Dès la primo-infection, le virus se réplique activement, diffuse dans l’organisme, permettant l’établissement précoce des réservoirs viraux avec intégration du virus dans les cellules (ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif), échappant ainsi à la reconnaissance par le système immunitaire. Néanmoins, après sa pénétration dans l’organisme, le VIH induit chez l’hôte récepteur des réponses immunes spécifiques à la fois anticorps mais aussi lymphocytes CD8 qui entraînent dans un premier temps une réduction et un contrôle de la production virale. Cependant, au fil du temps, cette réponse immunitaire va progressivement s’affaiblir et donc contrôler seulement l’infection. L’extrême variabilité du virus chez un même individu impose au système immunitaire une réadaptation constante de la réponse immune, qui diminue cependant avec l’évolution de l’infection. Cette variabilité virale réduit en outre de façon majeure les possibilités d’immuno-intervention et de vaccination.

Table des matières

I. Introduction
II. Generalites: infection a vih/sida
II.1. Agent pathogène de l’infection à VIH
II.2.Epidémiologie
II.3. Voies de transmission
II.4. Physiopathologie
II.5. Diagnostic de l’infection à VIH
II.6. Traitement antirétroviral hautement actif (tarha)
III. Patients et méthodes
IV. Resultats
V. Commentaires-discussion
VI. Conclusion
VII. Références 

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