Généralités et physiopathologie

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Mésusage du médicament

Mésusage

Définition

Le mésusage est un usage non conforme aux termes de l’autorisation en vigueur ou d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) ainsi qu’aux recommandations de bonnes pratiques intentionnelles dans un but médical mais inapproprié [4].
Le mésusage des médicaments est une notion qui est associée à de multiples situations. Celles-ci s’étendent de l’utilisation inappropriée du médicament à l’usage détourné en passant par une multitude de nuances, et concernent aussi bien des produits de santé prescrits ou non, remboursés ou non remboursés. Il y a bien des manières de mésuser un médicament comme par exemple utiliser des antihistaminiques pour potentialiser l’effet d’autres drogues. Il en va de même pour des jeunes femmes qui utilisent des patchs ou des crèmes destinées au traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause pour faire croître leur poitrine ou encore le sirop à base de dextrométorphane (sirop contre la toux à base de codéine) mélangé à du soda pour « planer ». Concernant les BZD, le risque est de passer d’une utilisation curative à une utilisation « récréative » qui amènera ensuite le sujet vers la dépendance.

Prescription

Selon l’organisation internationale de contrôle des stupéfiants (OICS), le mésusage de médicaments sur prescriptions contenant des substances psychotropes augmente de plus en plus [4]. En 2012, dans le cadre de l’enquête de l’OSIAP (Ordonnances suspectes indicatrices d’abus possible), 32,6 % des ordonnances recueillies pour l’enquête étaient falsifiées. Attention, nous parlons bien ici d’ordonnances suspectes qui ont été reçues spécifiquement pour l’enquête. Tous les médicaments notés sur les ordonnances récoltées pour l’enquête ont sûrement fait preuve de mésusage auprès des consommateurs. En France, il existe un système permettant de limiter les falsifications et les contrefaçons, il s’agit des ordonnances sécurisées. Tout médicament appartenant à la liste des stupéfiants ne doit être délivré uniquement sur présentation de ce type d’ordonnance. Voici ce qui garantit leur authenticité :
• une pré-impression de couleur bleue permettant l’identification du prescripteur
• un papier possédant un grammage et un filigrane spécifiques
• un numéro d’identification du lot d’ordonnances, porté verticalement en bas à gauche dans la marge
• un double carré, dans le coin inférieur droit, destiné aux prescripteurs pour leur permettre d’indiquer le nombre de spécialités médicales prescrites.
Le prescripteur est tenu d’indiquer en toutes lettres : le nombre d’unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises, le dosage, et les doses ou les concentrations de substances dans le cas de préparations. Enfin, il doit apposer sa signature immédiatement sous la dernière ligne de la prescription. Depuis 2017, le zolpidem (un hypnotique de la famille des BZD) doit être prescrit de cette manière par les médecins. Cette décision fut prise par l’ex-ministre Agnes Buzin afin de limiter la surconsommation de ce médicament.
Dans le rapport des Professeurs Begaud.B et Costagliola.D, nous pouvons découvrir les freins et les leviers de notre système de santé. Ces informations ont pour but de nous améliorer concernant le bon usage du médicament en France. Le mésusage des médicaments serait fortement favorisée par ce qu’ils nomment les « ordonnances inappropriées ». Une ordonnance serait inappropriée si elle ne respecte pas les 3 conditions ci dessous [5] :
• La prescription (ou l’utilisation) soit justifiée, tant dans l’absolu (un traitement par médicament est-il réellement nécessaire ?) qu’en comparatif (le recours à ce médicament est-il justifié ?)
• Les paramètres particuliers pouvant motiver une attention particulière ou une contre-indication (co-morbidités, particularités génétiques, état nutritionnel, autres traitements, etc.) doivent être pris en compte
• Les conditions de l’usage (dose, rythme, durée de traitement, surveillance, etc.) doivent être conformes aux recommandations ou, de manière argumentée, adaptées au contexte.

Dispensation

Selon le code de la santé publique, les principes fondamentaux d’une dispensation de médicaments sont les suivants [6] :
« Le pharmacien doit assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance :
• L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale si elle existe
• La préparation éventuelle des doses à administrer
• La mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicaments.
Il a un devoir particulier de conseil lorsqu’il est amené à délivrer un médicaments qui ne requiert pas une prescription médicale. Il doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au soutien apporté au patient. »
Ces conseils sont primordiaux pour véhiculer les informations du bon usage du médicament. Pour les ordonnances médicales sécurisées, le nom du pharmacien doit figurer sur l’ordonnance pour la délivrance de certaines molécules et au-delà d’un certains dosage (cf. arrêté du 1er avril 2008 relatif à la liste de soins ou traitements susceptibles de faire l’objet de mésusage, d’un usage détourné ou abusif pris en application de l’article L162-4-2 du Code de la Santé Publique).

Trouble de l’usage d’une substance

Abus de substance

Pour l’organisation mondiale de la santé (OMS), l’abus d’une substance psychoactive est étroitement relié à un mode de consommation nocif pour la santé [7]. Il s’agit d’une utilisation excessive et volontaire, qu’elle soit permanente ou intermittente, ayant un impact négatif pour la santé physique ou psychique. La dénomination d’abus de substance psychoactive comme diagnostique par la CIM-10 remplace celui d’ « abus de drogues chez une personne non dépendante » utilisé auparavant.
Selon la CIM-10, le diagnostic repose sur des preuves manifestes que l’utilisation d’une ou de plusieurs substances a entraîné des troubles psychologiques ou physiques. Ce mode de consommation donne souvent lieu à des critiques et a souvent des conséquences sociales négatives. La désapprobation par autrui ou par l’environnement culturel, et les conséquences sociales (par exemple une arrestation, la perte d’un emploi ou des difficultés conjugales) ne suffisent toutefois pas pour faire le diagnostic. De même, une intoxication aiguë ou une «gueule de bois» (pour l’alcool) ne sont pas en elles-mêmes «nocives pour la santé», selon la définition donnée ici. La définition apportée par la CIM-10 est plus appropriée à la population générale car les critères retenus ne tiennent pas compte de la présence d’un syndrome de dépendance, un trouble psychotique ou encore d’un autre trouble spécifique lié à l’utilisation d’une ou plusieurs substances psychoactives.
Les critères de diagnostics de la CIM-10 sont les suivants :
• Preuves manifestes que l’utilisation d’une substance psychoactive a entraîné (ou a contribué de façon significative) la survenue de troubles psychologiques ou physiques, y compris une altération du jugement ou des troubles du comportement, pouvant être à l’origine d’une incapacité ou d’une altération des relations interpersonnelles
• La nature des conséquences nocives doit être clairement identifiée et précisée
• Utilisation continue de substances psychoactives pendant au moins un mois ou de façon répétée au cours des 12 derniers mois
• Le trouble ne répond pas aux critères d’un autre trouble mental ou d’un autre trouble du comportement, lié à la même substance pendant la même période (à l’exception d’une intoxication aiguë)

Organismes nationaux

Les premières structures spécialisées dans l’addictologie ont vu le jour vers les années 70. Les établissements référents sont les centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). En 2020, il existe 463 CSAPA en métropole et 20 sont présents en Outre-mer [8]. Toute personne peut y être accueillie gratuitement et de façon anonyme si elle présente un trouble lié à une conduite addictive. L’accompagnement commence dès l’entrée dans le centre avec une écoute de la demande et une réponse adaptée à la situation. Si besoin s’en suit une évaluation médicale, psychologique et sociale du patient et/ou de l’entourage aboutissant soit à une prise en charge complète du ou des sujets, soit une orientation vers une structure plus adaptée aux besoins (ville, psychiatrie, autre dispositif médico-social..). La prise en charge des patients assure la prescription de l’ensemble des traitements de substitution, la prise en charge psychologique avec un soutien adapté à la situation et une prise en charge sociale et/ou éducative visant pour le patient à obtenir son autonomie.
Les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) sont au nombre de 145 en métropole et 6 en Outre-mer [9]. Ils permettent aux usagers de substances psychoactives d’entrer dans une démarche de diminution de consommation et de soin. L’accueil est anonyme et gratuit et ne nécessite pas de conditions préalables d’entrée. Il y est proposé un soutien aux usagers dans l’accès aux soins, aux droits, au logement, à l’insertion ou la réinsertion professionnelle. Il est également possible d’y trouver du matériel de prévention des infections (matériel stérile de consommation de drogues, préservatifs). [10]
Les communautés thérapeutiques (CT) sont apparues vers 2007. Ceux sont des structures d’hébergement de long séjour visant une réinsertion sociale et des acquisitions de compétences personnelles en vue de développer l’autonomie en société des sujets dépendants.
L’abstinence de toute consommation de drogues dont le patient est dépendant est une des conditions d’admission dans les CT. L’objectif principal est d’occuper le temps de manière à ce que les résidents compense l’énergie et l’investissement habituellement consacrés à des activités en lien avec la consommation de drogues.[11]

Populations à risque

L’anxiété

Généralités et physiopathologie

En France, la prévalence de l’anxiété ou plutôt nommée troubles anxieux dans la population générale âgée de 18 à 65ans est d’environ 15 % sur une durée de 12 mois, alors qu’elle est de 21 % sur la vie entière [12]. Globalement, la fréquence est deux fois plus élevée chez la femme que chez l’homme. Les troubles anxieux sont caractérisés dans les classifications reconnues par six formes cliniques distinctes, qui sont :
• Troubles anxieux généralisés (TAG)
• Trouble panique avec ou sans agoraphobie
• Trouble anxiété sociale
• Phobie spécifique
• Trouble obsessionnel compulsif
• État de stress post-traumatique
Chaque trouble possède sa propre définition selon la classification du DSM ou de la CIM-10. Mais nous pouvons définir un trouble anxieux comme une peur persistante et intense, souvent à caractère irraisonnée et excessive, accompagnée parfois d’attaque de panique faisant suite à des situations particulières ou des souvenirs traumatisants. L’anxiété peut également être générée par l’attente ou l’appréhension d’un évènement ou une activité. Chaque trouble cité ci-dessus possède ses spécificités concernant les moyens thérapeutiques développées (tant psychologiques que médicamenteux), les objectifs à atteindre, ainsi que le suivi du patient. Il n’existe pas d’examen biologique permettant de poser le diagnostic d’un trouble anxieux. Au niveau neurologique, ils semblerait que la sérotonine et le GABA (acide gamma-aminobutyrique) sont les deux neurotransmetteurs principalement impliqués [13]. C’est donc pour cela que ces circuits sont la cible des médicaments anxiolytiques. Depuis 2008, une journée scientifique nommée « Neurobiological basis of Anxiety disorders » (DEVANX) permet de faire le point sur l’état actuel des connaissances apportées par les études faites dans l’année. Toutes ces études sont effectuées sur des modèles animaux, et ont pour but d’observer les changements de comportements qui interviennent dans des situations de conflits émotionnels apportant soit de la curiosité ou de la peur. Les plus récentes recherches pharmacologiques se sont concentrées sur les récepteurs GABAb, alors que les anxiolytiques connus comme les BZD se fixent sur le récepteur GABAa, l’objectif étant de proposer des nouvelles cibles thérapeutiques. Pour la sérotonine, il a déjà été prouvé qu’un traitement médicamenteux permettant d’augmenter le niveau de sérotonine réduit la clinique des pathologies comme les attaques de panique, d’anxiété ou de phobie. Or peu de données sont disponibles sur la cause initiale de ce manque de sérotonine causant ces troubles. L’équipe de Patricia Gaspar à Paris a créé des modèles de souris génétiquement modifié dans lesquels seule une partie des neurones sérotoninergiques centraux est atteinte. Chez ces souris, il a été observé que l’anxiété spontanée était diminuée, mais les situations générant de la peur étaient accrues. On en conclut que le défaut de sérotonine centrale pourrait conduire plus facilement à une réaction de panique pour des situations dites neutres. Selon les équipes du DEVANX, les outils génétiques à disposition vont permettre de rechercher la fonction d’une molécule (ou d’un assemblage moléculaire) dans un circuit donné et dans une fenêtre temporelle précise. Ce type d’approches permettra d’activer ou de rendre silencieux certains circuits neuronaux sélectionnés.

Clinique

Comme le bilan biologique n’apporte aucun élément pour diagnostiquer les troubles anxieux, des guides ont été établis par le DSM ou la CIM-10 pour les médecins actuels. L’interrogatoire complet recherche :
• les antécédents
• le type de troubles, la date de début, la notion de traumatisme éventuel dans les mois qui précèdent
• les signes d’accompagnement et les troubles associés (signes neurovégétatifs, syndrome du colon irritable, céphalées..)
• l’intensité et la fréquence des symptômes
• la présence de comorbidités en particulier de symptômes de dépression, de plusieurs troubles anxieux associés, de troubles bipolaire ou de comorbidités somatiques
• les traitements antérieurs (médicaments et psychothérapies), leur efficacité et tolérance
• le retentissement du troubles anxieux : conséquence sur la vie familiale, sociale et professionnelle, consommation de psychotropes, altération des fonctions cognitives, qualité de vie
• la demande du patient
Le médecin traitant est le plus souvent sollicité en premier. Si le patient lui permet d’accéder aux informations nécessaires à établir un diagnostic précis, une orientation vers un psychiatre peut être envisagé. Dans le cas contraire, le médecin généraliste peut parfois rester le seul professionnel impliqué. Une fois le diagnostic posé, les médecins doivent rechercher des risques d’autoagressivité ou de suicide et évaluer si une hospitalisation s’avère être nécessaire. Comme vu plus haut, il existe six formes différentes de troubles anxieux pour chacune, des signes cliniques qui la caractérisent et une propre définition (annexe 1). Les troubles anxieux sont difficiles à mettre en évidence car ils doivent être présents durant plus de 6 mois [14]. Concernant l’âge des patients, il semblerait que les troubles anxieux constatés chez l’enfant ne se retrouvaient pas obligatoirement sous une forme identique chez l’adulte. Mais que leur présence augmentait notablement le risque de développer un trouble anxieux ou dépressif au cours de la vie. En plus de l’interrogatoire et l’examen clinique du patient, des examens complémentaires peuvent être effectués. Le but est d’éliminer toute éventualité d’une apparition de troubles anxieux causés par une pathologie organique (cardiaque, pulmonaire, endocrinienne, neurologique, digestive, hématologique, cancer, etc..). Ce type de trouble anxieux doit être systématiquement envisagé chez tout sujet présentant des symptômes anxieux non étiquetés. Un bilan thérapeutique sera aussi proposé au patient pour éliminer les contre-indications spécifiques de chaque classe médicamenteuse (bilan cardiologique avec électrocardiogramme, bilan urologique, ophtalmologique, neurologique pour les imipraminiques par exemple ou mesure de tension artérielle pour la venlafaxine etc..).

Principales lignes de traitement

L’objectif du traitement est de diminuer les symptômes, la morbidité et d’améliorer le fonctionnement psychologique et social du patient. Nous avons énoncé précédemment que le médecin traitant étaient les premiers professionnels impliqués et qu’ils pouvaient se trouver aux limites de leurs compétences pour prendre en charge ces patients. Cependant, il n’y pas que les psychiatres qui peuvent intervenir. Les psychologues, infirmier(ère)s, services sociaux et éducatifs, tous doivent agir en collaboration pour offrir le meilleur parcours de soins possible aux patients [13].
Les premiers pas de cette prise en charge commencent par les psychothérapies telles que les thérapies comportementales et cognitives (TCC). Ces thérapies brèves (quelques semaines à quelques mois) sont orientées vers la gestion des problèmes actuels et futurs, elles impliquent donc également l’entourage du patient. Les TCC portent sur l’analyse des émotions, pensées et comportements qui se renforcent face aux situations anxiogènes pour ensuite expérimenter de nouveaux comportements et compétences utiles afin de dépasser peu à peu les symptômes ressentis.
Il existe également la psychothérapie « self help » qui consiste à gérer l’anxiété par soi même. Elle met l’accent sur l’information du patient et une exploration des moyens de changer par lui-même. Des ouvrages pratiques ont été conçus comme des guides vers une autothérapie, mais le patient est tout de même intégré à un programme de prise en charge encadré. Les ouvrages proposent des exercices concrets à effectuer comme la relaxation, le contrôle respiratoire, la gestion émotionnelle, l’affirmation de soi etc.. Le contact avec le thérapeute reste bien évidemment indispensable pour la formation initiale ainsi que pour l’évaluation au cours de la thérapie.
Pour les traitements médicamenteux, il faut différencier le traitement de fond qui sera représenté par les antidépresseurs et le traitement de la crise par les anxiolytiques.
Ce sont les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) qui sont recommandés en première intention pour tous les types de troubles anxieux (annexe n°2). Chez les ISRS, nous pouvons compter 6 molécules ayant l’AMM pour les troubles anxieux et pour les IRSNA, c’est la venlafaxine qui est utilisée (annexe n°3). Ces molécules peuvent induire en début de traitement une aggravation de l’anxiété, une agitation voir des idées suicidaires et peuvent entraîner des syndromes de sevrage comprenant vertiges, insomnies, et syndrome pseudo-grippal si elles sont arrêtées brutalement. Ce qui n’est absolument pas recommandé et marque l’importance d’un suivi régulier du prescripteur et une attention particulière des pharmaciens au moment de la dispensation. En 2ème intention, nous pouvons trouver les antidépresseurs tricycliques. Ils peuvent être aussi efficaces que ceux cités précédemment, mais sont associés à plus d’effets indésirables. Ils doivent donc être utilisés seulement après une réponse négative ou une mauvaise tolérance au traitement de première intention.
Les anxiolytiques de référence dans le traitement de l’anxiété aiguë sont les BZD, elles permettent un contrôle efficace de l’anxiété grâce à leur effet anxiolytique significatif et rapide. Il s’agit du traitement médicamenteux de première intention pour soigner les crises d’anxiété. Leurs nombreux effets indésirables telles que la dépendance physique et psychique font que les patients prenant ces molécules doivent être accompagnés par des professionnels compétents. La buspirone est la deuxième molécule utilisée si les BZD ne parviennent pas à diminuer les symptômes en cas de crises. Contrairement aux BZD, la buspirone n’entraîne pas de sédation ou de dépendance, mais peut cependant causer des vertiges. Il est également possible de voir de l’hydroxyzine (antagoniste des récepteurs H1) ou de la prégabaline (antiépileptique) prescrites pour les crises anxieuses, mais la première possède un effet sédatif très marqué.
L’association entre psychothérapie et traitements médicamenteux peut bien évidemment être nécessaire si les patients ne répondent pas à un seul traitement.

L’insomnie

Le cerveau du dormeur

A l’âge adulte, nous dormons en moyenne 7 à 8h par nuit contre 10h pour un adolescent ou encore 15-18h pour un nouveau né. Nous passons donc plus d’un quart de notre vie à dormir, c’est un phénomène physiologique nécessaire au bon fonctionnement de notre organisme ainsi qu’à notre cerveau. Le sommeil permet à nos muscles de récupérer en étant au repos et à notre cerveau de trier toutes les informations qu’il a reçu tout au long de la journée. Le manque de sommeil a des conséquences très délétères sur notre santé. Des nuits de moins de 6h augmentent le risque de diabète de type 2 de 28 % et multiplieraient par 4 le risque d’attraper un rhume par exemple [15]. C’est au début du XXème siècle que les premiers outils de mesure ont été créés pour analyser l’activité électrique de notre cerveau lorsque nous sommes en état de veille ou de sommeil. Voici un historique des découvertes concernant la recherche sur le sommeil :
• 1929 : Découverte de l’électroencéphalogramme (EEG) par Berger
• 1395 : 1er enregistrement de sommeil : découverte de l’hétérogénéité temporelle du sommeil
• 1937 : 1er classification du sommeil (Loomis), ne repose que sur l’EEG
• 1953 : Découverte de la phase des mouvements oculaires rapides (ou REM pour Rapid eye Movement) par Aserinsky et Kleitman.
• 1957 : 2ème classification du sommeil (Dement et Kleitman), repose sur l’EEG et l’électro-oculogramme (EOG)
• 1959 : Découverte de l’hypotonie au cours du sommeil profond (Louis Jouvet)
• 1968 : classification de Rechtschaffen et Kales → standardisation des techniques d’enregistrement (EEG, EOG, électromyogramme (EMG)) et d’analyse
De nos jours, le sommeil d’un patient peut être étudié par un examen qui s’appelle la polysomnographie. Cet examen a pour but d’obtenir un hypnogramme, ce qui va permettre de « mesurer le sommeil » et d’en étudier sa qualité. En réalité on enregistre plusieurs paramètres à l’aide d’électrodes placées au niveau du crâne et différentes parties du corps : l’activité électrique cérébrale à l’aide d’un EEG ; l’activité oculaire à l’aide d’un EOG; l’activité musculaire cérébrale à l’aide d’un EMG. On se sert donc des résultats de l’EEG, de l’EOG et de l’EMG pour dresser l’hypnogramme d’un patient et identifier les différentes phases de sommeil. Il est également possible d’utiliser les techniques d’imagerie médicale (imagerie par résonance magnétique, scanner) pour étudier plus précisément les caractéristiques des phases de sommeil, tout en identifiant les structures cérébrales impliquées. Au cours d’une « nuit de sommeil », il y a une succession de 3 à 6 cycles qui s’enchaînent, chaque cycle comporte différents stades de sommeil. Un cycle dure entre 60 et 120 minutes, et à chaque stade de sommeil correspond des tracés spécifiques pour l’EEG, l’EOG et l’EMG. Les différents stades sont :
• L’éveil
L’éveil est caractérisé à l’EEG soit par le rythme alpha (activité électrique de faible amplitude, d’une fréquence allant de 8 à 12Hz) soit par un rythme bêta (activité électrique de très faible amplitude, avec une fréquence haute de 12 à 25Hz). Le rythme bêta correspond à une onde rapide et de forte amplitude comme dans le cas d’une stimulation sensorielle ou lors d’un effort cérébral comme un calcul mathématique par exemple, c’est la veille attentive. Par exemple, lorsque nous nous relâchons et que nous sommes allongés les yeux fermés sur une divan ou sur un lit, on observe que l’amplitude des ondes ralentit et diminue, c’est le rythme alpha. Le rythme alpha est caractéristique d’un cerveau éveillé qui ne se livre à aucun effort, c’est la veille diffuse. Concernant l’EMG, il y a encore à ce moment une activité abondante sur les muscles axiaux, assurant le tonus postural de notre corps.
• L’endormissement
L’endormissement est une phase de transition où nous basculons vers le sommeil lent. Il s’agit d’un phénomène complexe sous la dépendance de multiples acteurs biologiques. L’adénosine par exemple, produite lors de l’éveil est capable d’inhiber progressivement le fonctionnement cérébral lorsqu’elle vient à s’accumuler. Il y a aussi la mélatonine, ou « hormone du sommeil », favorisant le déclenchement du sommeil. Elle est sécrétée par la glande pinéale dès que nous nous trouvons dans l’obscurité et sa synthèse est inhibée lorsque les cellules rétiniennes reçoivent de la lumière. Tout comme la mélatonine, l’interleukine-1 ainsi que la prostaglandine D2 sont des substances qui favorisent progressivement la survenue du sommeil au cours de la journée. Tous ces processus homéostasiques accroissent le besoin du sommeil à mesure que la période de veille se prolonge.
• Le sommeil lent
◦ sommeil lent léger
Peu à peu, le rythme alpha s’atténue pour laisser place au rythme delta (activité électrique à très grande amplitude avec une fréquence faible allant de 0,5 à 3Hz). A ce moment, les ondes des deux rythmes se superposent sur le tracé de l’EEG. L’activité diminue également de plus en plus sur l’EMG, le tonus musculaire se relâche.
◦ sommeil lent profond
Il ne reste plus que le rythme delta, plus on s’enfonce dans le sommeil profond, plus l’amplitude tend à diminuer comme l’onde d’une vague lorsque le vent tombe [16]. Le tonus musculaire n’est plus que partiellement présent. C’est durant cette phase que nos muscles et notre organisme se met au repos et réduit notre métabolisme pour permettre de préserver notre énergie. Il a été prouvé que les ondes sont d’autant plus intenses et élevées que la quantité ou la qualité du sommeil ont été mauvaises la nuit précédente.
• Le sommeil paradoxal
Un retour aux ondes de la veille (alpha) se fait remarquer et même aux ondes de la veille attentive (bêta). Et cela, sans qu’intervienne le moindre signe de réveil. Concernant l’EMG, le tonus musculaire est totalement aboli durant cette phase, en dehors de quelques mouvements des extrémités. Sur l’EOG, c’est à ce moment de la nuit que nous pouvons observer les REMS, notre globe oculaire s’agite derrière la paupière durant quelques secondes et cela sur toute la période du sommeil paradoxal. Les REMS s’accompagnent également d’une accélération du pouls et souvent, de tous les signes cardiaques de l’émotion. C’est ce qui a poussé le Dr Kleitman à obtenir la confirmation que c’est durant ce stade que les rêves sont les plus intenses [17].
Figure n°1: Les différents stades du sommeil et de l’éveil enregistrés chez un sujet par un EEG [15]
Nous pouvons remarquer que le rythme diffère au cours d’une même nuit. Les premiers cycles sont essentiellement constitués de sommeil lent profond, alors que pour la fin de la nuit c’est le sommeil paradoxal qui est majoritaire. Dans la deuxième partie de la nuit, le sommeil lent léger augmente au détriment du sommeil lent profond.

Physiopathologie

L’insomnie est une pathologie associant une composante psychologique et une composante neurobiologique. Elle est caractérisée par une insuffisance quantitative ou qualitative de sommeil, alors que les conditions environnementales sont favorables au sommeil. Les signes cliniques qui représentent le plus souvent l’insomnie sont des difficultés d’endormissement, des éveils nocturnes et/ou un réveil trop précoce, avec la sensation de ne pas avoir récupéré suffisamment. A l’heure actuelle, les mécanismes physiopathologiques sont connus grâce aux études chez le rongeur et la drosophile. En France, l’insomnie concerne 15 à 20 % de la population dont 50 % d’entre eux par une forme sévère [18]. Sa fréquence serait supérieure chez les femmes et augmenterait avec l’âge. Les insomnies peuvent être ponctuelles, elles sont généralement liées à un évènement ou un comportement perturbant (stress, déprime, repas copieux, douleur, consommation d’excitant..). Ces insomnies transitoires durent le plus souvent une ou quelques nuits et finissent par s’estomper à la disparition du facteur déclenchant. En revanche, on parle d’insomnies chroniques lorsque celles-ci surviennent plus de trois fois par semaine et durent depuis au moins 3 mois. Les personnes souffrant d’anxiété ou de dépression auraient 7 à 10 fois plus de risque de souffrir d’insomnies chroniques que les autres. L’impact sur la vie quotidienne peut se révéler par de la fatigue, de la somnolence, de l’irritabilité ou des difficultés de concentration. La fatigue accumulée multiplie le risque d’accidents de la route par 8 et par 4,5 pour les accidents au travail. De plus, un manque de sommeil aggrave les symptômes des maladies chroniques telles que les douleurs, l’hypertension, la dépression etc..
Pour ce qui est du diagnostic, il est principalement basé sur les plaintes du patient et fait donc suite à un interrogatoire médical initial. Il peut ensuite être proposé au patient de tenir un agenda du sommeil (annexe n°4) durant 2 à 4 semaines pour mieux cerner les conditions de survenue, la fréquence et la sévérité des épisodes ainsi que les conséquences au niveau physique et social. Le site de l’Institut National du Sommeil et de la Vigilance (INSV) propose également un test de l’Index de Sévérité de l’Insomnie (ISI) qui est réalisable en ligne en moins de 5 minutes. l’ISI est une échelle qui permet d’évaluer la nature de l’insomnie, notre satisfaction générale par rapport à notre sommeil ainsi que notre anxiété agissant comme trouble du sommeil (annexe n°5).
Sur le plan moléculaire, aucun neurotransmetteur n’a été déclaré spécifiquement responsable de la physiopathologie de l’insomnie. Plusieurs études pointent les systèmes GABAergiques, sérotoninergiques ou du cortisol, mais aucun d’entre eux ne semblent précisément et isolément impliqué dans l’insomnie. L’insomnie est ce que l’on appelle une pathologie multiforme et multifactorielle. Multiforme car les troubles du sommeil d’une personne dépressive seront différents d’une personne qui ne l’est pas, et il est donc crucial de comprendre les mécanismes liant ces deux pathologies et considérer cette insomnie comme une entité particulière. Multifactorielle parce qu’il existe de multiples gènes relatifs à la régulation de l’éveil ou de l’activité cérébrale par exemple qui peuvent perturber la régulation des mécanismes de veille et de sommeil. Mais il faut également prendre en compte les facteurs liés au stress, à une pathologie psychiatrique, une pathologie médicale, ou encore la consommation de substances psychoactives. Des comportements et habitudes de vie particulières peuvent également être la cause d’un mauvais sommeil. Il est justement recommandé de consulter les guides rédigés par les autorités de santé conseillant les comportements à adopter pour avoir une bonne ‘hygiène’ de sommeil. Il existe également des maladies exclusivement liées au sommeil et qui provoquent également des insomnies comme le syndrome des jambes sans repos ou les apnées du sommeil. Lorsque les insomnies sont dues à ces maladies, on parle de troubles du sommeil « organiques ». D’ailleurs, l’insomnie chronique peut être schématisé par la présence de 3 facteurs [19]:
• Un facteur prédisposant : facteur génétique, biologique ou psycho-social
• Un facteur précipitant : évènement familial, médical ou personnel
• Un facteur d’entretien : comportement inadapté ou croyances erronées sur le sommeil La perturbation du rythme circadien pourrait également être déclencheur d’insomnies. Pour rappel, il s’agit de notre cycle jour/nuit qui est propre à chacun mais qui possède une rythmicité proche de 24h pour toute la population. Il est sous l’influence de plusieurs mécanismes endogènes tels que :
• la diminution de sécrétion de la mélanopsine par les cellules ganglionnaires de la rétine indique à notre cerveau que nous passons dans la période ‘nuit’
• la glande pinéale qui sécrète la mélatonine en situation d’obscurité
• une quinzaine de gènes horloges (CLOCK, BMAL,Per,Cry..) qui ont une expression modulée selon l’information reçue par les cellules rétiniennes ou par le taux de mélatonine par exemple
Ce rythme circadien est un mécanisme complexe qui contrôle également le rythme de production de nombreuses hormones de l’organisme (cortisol, acétylcholine, hormone de croissance..), en plus d’organiser les moments de veille et de sommeil. Il peut être perturbé par les décalages horaires lors de voyage par exemple ou des irrégularités des cycles veille-sommeil.
Concernant la variation du sommeil au cours de notre vie, le sommeil lent est plus profond durant la croissance jusque l’âge de 20ans environ, et à mesure que l’on vieillit, celui-ci laisse place à un sommeil lent plus léger. De plus, la sécrétion de mélatonine est de moins en moins efficace en vieillissant. Les maladies d’Alzheimer et de Parkinson sont également connues pour perturber le rythme circadien des malades, 30 à 50 % d’entre eux souffrent de troubles du sommeil [19]. Ceci explique l’augmentation des troubles du sommeil avec l’avancée en âge.

Principales lignes de traitement

Pour les prescripteurs, il est important de distinguer les insomnies primaires des insomnies associées à une autre pathologie, dont elle peut constituer un signal d’alarme. Dans le deuxième cas, le traitement devra avant tout chercher à être étiologique, sans exclure de traiter l’insomnie existante. La première étape est de privilégier la prise en charge non médicamenteuse qui consiste à corriger toutes les mauvaises habitudes de vie affectant l’hygiène du sommeil et adopter un comportement enclin à favoriser l’endormissement. Selon l’HAS, il existe 6 règles élémentaires à respecter pour avoir une bonne hygiène du sommeil [20]:
• Dormir selon les besoins, mais pas plus ; éviter les siestes longues (>1h) ou trop tardives (après 16h)
• Adopter un horaire régulier de lever et de coucher. Pour les personnes âgées, retarder le coucher.
• Limiter le bruit, la lumière et une température excessive dans la chambre à coucher.
• Éviter la caféine, l’alcool et la nicotine.
• Pratiquer un exercice physique dans la journée, mais en général pas après 17h.
• Éviter les repas trop copieux le soir.
Ces règles peuvent suffire à corriger un trouble du sommeil mineur comme les insomnies transitoires. Au comptoir, les pharmaciens d’officine peuvent également conseiller des approches dites douces comme la relaxation, la phytothérapie ou encore la sophrologie par exemple. Ces solutions sont à mettre en place en complément des ‘rituels’ à instaurer pour favoriser un meilleur environnement à l’endormissement. En revanche si une prise en charge médicale est nécessaire, les TCC comme vu auparavant pour le traitement de l’anxiété doivent être privilégiées.
En 2015, une étude faite dans la région Midi-Pyrénées a observé durant 3 mois un groupe de 263 patients suivis par 55 médecins généralistes différents et un groupe de 354 clients provenant de 43 pharmacies différentes ayant des insomnies chroniques. Le but de cette étude était d’observer l’approche non pharmacologique des médecins généralistes et des pharmaciens d’officine pour ces individus. Pour commencer, 73,4 % des patients avaient déjà consommé des BZD. Durant ces 3 mois, 188 (69,1%) des prescriptions étaient des benzodiazepines, 26 (9,6%) étaient des antihistaminiques. Le résultat auprès des pharmacies montrait que les antihistaminiques étaient les médicaments les plus délivrés avec 149 dispensations (39,4%). Or seulement 33 patients (14,4%) et 2 clients (0,5%) ont bénéficié de recommandations non pharmacologiques telles que les TCC [21].

Les personnes âgées

Le vieillissement

Selon le corpus gériatrique, le vieillissement correspond à l’ensemble des processus physiologiques, indépendants du stress et des maladies, qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme, débutant à l’âge adulte. Selon l’OMS, on devient une personne du 3ème âge à partir de 65ans et du 4ème âge à partir de 80ans. Le vieillissement réduit la capacité de l’organisme à s’adapter aux situations d’agression, il est variable d’un organe à l’autre ainsi que d’une fonction à une autre. Il s’accompagne d’une baisse des réserves fonctionnelles. Cette diminution expose les personnes âgées (PA) à un risque de survenue d’effets iatrogènes compte tenu des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l’âge. La diminution des capacités hépatiques et rénales par exemple favorisent une accumulation des métabolites actifs des BZD et accroissent donc le risque de surdosage et d’effets indésirables.

Table des matières

Introduction
Partie 1 : Addiction, dépendance, abus de substance et mésusage
I. Histoire de l’addiction
II. La dépendance de nos jours
III. Mésusage du médicament
III.1. Mésusage
III.1.a) Définition
III.1.b) Prescription
III.1.c) Dispensation
IV. Trouble de l’usage d’une substance
IV.1. Abus de substance
IV.2. Organismes nationaux
Partie 2 : Populations à risque
I. L’anxiété
I.1. Généralités et physiopathologie
I.2. Clinique
I.3. Principales lignes de traitement
II. L’insomnie
II.1. Le cerveau du dormeur
II.2. Physiopathologie
II.3. Principales lignes de traitement
III. Les personnes âgées
III.1. Le vieillissement
III.2. La polymédication
III.3. Le risque de démence
III.4. Les chutes et leurs conséquences
Partie 3 : Les benzodiazépines et assimilés
I. Origine conceptuelle
II. Épidémiologie
III. Pharmacologie
III.1. Mécanisme d’action
III.2. Indications
III.3. Voies d’administration
III.4. Effets indésirables
III.5. Pharmacodynamie
III.6. Pharmacocinétique
III.7. Contre-indications
III.8. Syndrome de sevrage
III.9. Interactions médicamenteuses
IV. Spécialités sur le marché
IV.1. Benzodiazépines
IV.2. Assimilés
V. Evolution de la réglementation
VI. Mésusage des benzodiazépines
VI.1. Prescription
VI.2. Délivrance
VI.3. Surconsommation
VI.4. Alcool et benzodiazépines
BIBLIOGRAPHIE
Annexes

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