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EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION PAR LE VIH-SIDA
DANS LE MONDE
Le pourcentage mondial de personnes vivant avec le VIH s’est stabilisé depuis 2000 (Figure 1). Toutefois, le nombre total de ces personnes s’est accru du fait de nouvelles infections chaque année couplées à des avancés dans les recherches et la disponibilité des thérapies antirétrovirales. Néanmoins l’épidémie mondiale se stabilise à un niveau inacceptable. A l’échelle mondiale, on estime à 33 millions [30,3 millions-36,1 millions] le nombre de personnes vivant avec le VIH en 2007(Figure 3). Le nombre annuel de nouvelles infections à VIH a quant à lui baissé de 3,0 millions [2,6 millions3,5 millions] en 2001 à 2,7 millions [2,2 millions-3,2 millions] en 2007. Le taux de nouvelles infections à VIH a chuté dans plusieurs pays, même si sur le plan mondial ces tendances favorables sont, en partie du moins, contrebalancées par un accroissement des nouvelles infections dans d’autres pays.
En résumé :
• 33 millions [30,3 – 36,1 millions] de personnes vivaient avec le VIH/SIDA en 2007 dont la moitié sont des femmes et 2 millions [1,9 – 2,3 millions] sont des enfants de moins de 15 ans ;
• 2,7 millions [2,2 – 3,2 millions] de personnes ont été nouvellement infectées en 2007, dont 370 000 enfants [330 000 – 410 000]. Ceci représente une moyenne de plus de 7300 nouvelles infections par jour ;
• 2 millions [1,8 – 2,3 millions] de décès sont dus au sida en 2007, dont 270 000 [250000 – 290 000] enfants de moins de 15 ans. Ceci représente une moyenne de plus de 5400 décès par jour à cause du sida. En effet, le sida figure parmi les principales causes de décès dans le monde et reste la première cause de mortalité en Afrique subsaharienne ;
• les études montrent que les progressions les plus importantes sont observées en Europe orientale et en Asie centrale où le nombre de séropositifs est passé de 630 000 [490 000 – 1,1 million] à 1,6 million [1,2 – 2,1 millions] entre 2001 et 2007, soit une augmentation de 150%.
En Afrique
Les chiffres du Sida en Afrique démontrent eux-mêmes la profondeur du désastre causé par ce virus. Le Sida constitue la deuxième cause de mortalité en Afrique, après la malaria.
L’Afrique sub-saharienne reste incontestablement, la zone la plus touchée. Abritant 10% de la population mondiale, elle représente 67% du total des personnes vivant avec le VIH et 72% des décès dus au sida en 2007. Deux millions d’entre elles sont des enfants âgés de moins de 15 ans. Les estimations autour de l’épidémie de VIH et de son impact se sont considérablement améliorées en Afrique subsaharienne et en Asie. En effet, les données de prévalence du VIH recueillies dans des enquêtes démographiques nationales ont permis d’améliorer la fiabilité des estimations nationales du VIH. Dans presque toutes les enquêtes, les nouvelles estimations de prévalence du VIH étaient moins élevées. En général, la prévalence parmi la tranche de la population adulte est de 6,1 % soit 2,7 millions le nombre de personnes récemment infectées et 2 millions le nombre de décès imputables au SIDA. La plupart des épidémies nationales se sont stabilisées ou ont commencé à décliner. Toutefois, de nouvelles informations en provenance du Kenya suggèrent qu’en 2007 la prévalence du VIH se situait entre 7,1% et 8,5% – comparée à l’estimation de 6,7% en 2003. Aucun pays n’est épargné, même si de fortes disparités géographiques sont notées :
❖ 2% dans l’ouest africain avec par exemple 1,9% au Mali ;
❖ 10% dans le centre avec 13,5% en Centrafrique ;
❖ 20% et plus au sud du continent avec un pic de 37,3% au Botswana ;
❖ 3,5% en Éthiopie et de 8% au Kenya.
A Djibouti
L’étude de séroprévalence nationale représentative conduite en mars 2002 auprès des adultes de 15 à 54 ans a montré une prévalence de 2,9% (IC95% : 1,1-4,7%) en moyenne pondérée dans l’ensemble du pays. Le nombre de patients vivants avec le VIH/Sida (PVVIH) était estimé à 9000 dont 180 patients étaient en intention de traitement.
Le district de Djibouti ville avait enregistré une prévalence à 3,4% (IC95% 1,1%-5,6%) soit près de 8300 personnes. Elle était la plus élevée dans le pays. Nous avons remarqué que chez les hommes, le groupe de 25-34 ans avait la plus haute séroprévalence (5,5%) alors que chez les femmes la séroprévalence était de 3,3%. Dans le reste du pays, elle était estimée à 1,1% (IC95% 0,3%-1,8%) soit 700 personnes porteuses du VIH. Les tranches d’âge les plus touchées étaient celles de 30 à 34 ans avec une prévalence à 2% et celle de 45 à 49 ans avec une prévalence à 2,1%. Chez les femmes, ce taux était estimé à 1,5% dans les autres districts.
Une étude de séroprévalence a été menée en consultation prénatale chez les femmes acceptant un prélèvement de sang pour un dépistage gratuit dans huit formations sanitaires de la ville de Djibouti. L’étude s’est déroulée entre le 7 octobre 2002 et le 14 novembre 2002. La séroprévalence de l’infection à VIH chez les 1334 femmes recrutées était de 2,5% (IC95% : 1,7% – 3,5%) (16). Selon le PNLS/MST, environ 8500 cas d’IST sont notifiés chaque année. Cependant, la plupart des patients surtout les femmes ne consultent pas dans les services de santé. Ainsi, Le nombre annuel d’IST est estimé à 25000, soit un taux d’incidence annuel d’IST de l’ordre de 85 pour 1000 chez les adultes de 15- 49 ans.
Mode de transmission
Il y a quatre modes principaux de transmission du virus :
• par voie sexuelle : c’est une infection sexuellement transmissible; ce mode de contamination est le plus répandu dans le monde ;
• par le sang : la contamination se fait par transfusions sanguines ou par injection de dérivés sanguins, non contrôlés ;
• par des objets souillés de sang (seringues, instruments, etc.) : ces objets deviennent contaminants lorsqu’ils ont été en contact avec le sang par blessure ou autres ;
• par transmission mère-enfant : elle survient essentiellement lors de l’accouchement ou par l’allaitement au sein. La transmission hétérosexuelle constitue le mode de contamination le plus fréquent, les femmes étaient plus touchées que les hommes. Environ 10 % des personnes sont infectées par une transfusion sanguine ou par l’usage de matériel non stérile.
A Djibouti la transmission du VIH est essentiellement hétérosexuelle.
VIROLOGIE DE L’INFECTION
CLASSIFICATION
Le VIH responsable du syndrome d’immunodéficience, appartient
– à la famille des Retroviridae,
-sous-famille des lentivirinae
-au genre lentivirinae
Il regroupe un ensemble de virus à ARN, possédant une réplication par une enzyme appelée transcriptase inverse. Elle joue un rôle dans la rétro transcription de l’acide ribonucléique (ARN) en acide désoxyribonucléique (ADN) double branche et l’intégration dans le génome cellulaire sous forme de provirus. Deux espèces ont été identifiées à ce jour. Le VIH-1 ubiquitaire, découvert en 1983 à l’institut pasteur de Paris par l’équipe du Professeur Luc Montagnier. Le VIH-2 présent surtout en Afrique de l’ouest et a été isolé en 1985, par des équipes Françaises et Américaines en collaboration avec celle du Professeur Souleymane MBOUP de l’Université de Dakar.
Variabilité génétique
Trois gènes principaux sont communs aux rétrovirus et constituent l’ARN :
– Le gène gag (capside et core).
– Le gène pol (protéines de réplication : transcriptase inverse, intégrase, protéase).
– Le gène env (protéines d’enveloppe).
Plusieurs sous-types sont répartis dans des zones géographiques déterminées. Ces virus sont caractérisés par une grande variabilité génétique, obstacle majeur à l’élaboration d’un vaccin.
Les VIH sont classés en deux grands types :
➤ Le VIH-1 qui touche l’ensemble des continents est subdivisé en 3 groupes :
●le groupe M (majoritaire), est responsable à titre principal de la pandémie de VIH/Sida : à ce jour, 9 sous-types purs ont été caractérisés (A, B, C, D, F, G, H, J, K) et plus de 30 formes recombinantes ont été identifiées (circulating recombinant forms, correspondant à des mosaïques des différents sous-types résultant de phénomènes de recombinaison génétique chez des sujets coinfectés par des sous types VIH-1 différents). Au sein du groupe M, le soustype B est à l’origine de l’épidémie dans les pays industrialisés. Les autres sous-types sont regroupés sous la dénomination de sous-types non-B : ils sont impliqués dans plus de 90% des cas en Afrique et sont retrouvés de plus en plus souvent en France, notamment sous leurs formes recombinantes.
●le groupe O (outlier en englais)
●le groupe N (nouveau ou non-M, non-O).
➤ Le VIH-2 retrouvé surtout en Afrique de l’Ouest est quant à lui subdivisé en 8 groupes de A à H. La diversité génétique qui caractérise le VIH est liée à titre principal à la survenue d’erreurs lors de la réplication virale. Elle a un certain nombre de conséquences au niveau diagnostique comme au niveau thérapeutique. Ainsi, elle peut mettre en échec certains tests de dépistage des anticorps anti-VIH. Par ailleurs, elle doit être prise en compte dans les choix thérapeutiques : les VIH-1 du groupe O et les VIH-2 sont, en effet, naturellement résistants à certains antirétroviraux.
A Djibouti le type Essentiellement rencontré est le VIH 1 de sous type non B. Les principaux sous types circulant sont:
• Sous type C (73%),
• Sous type CRF 02_AG (18%),
• Sous type D (6%),
• Sous type A. (3%).
Structure chimique
Le virus est entouré par une enveloppe constituée d’éléments de la membrane plasmique cellulaire, dans laquelle, sont insérées des glycoprotéines associées pour former une structure quaternaire particulière au virus, en spicule ou en bouton de chemise. A l’intérieur du virion, des protéines entourent la nucléocapside. Ils sont constitués de protéines internes du virus, de l’enzyme nécessaire à sa réplication, de la transcriptase inverse et de l’acide ribonucléosidique (ARN) viral. Le génome du VIH est constitué d’au moins trois régions :
-la région gag, qui code pour les antigènes de la nucléocapside nécessaires à la réplication virale ;
-la région pol (pour polymérase)qui code pour ces trois enzymes la rétrotranscriptase, l’intégrase et la protease ;
-la région env(pour enveloppe) qui code pour les protéines de surface du virion(glycoprotéines). Le gène tat, quant à lui, joue apparemment un rôle décisif dans la régulation de la réplication virale.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : Généralités
Chapitre I : Généralités de l’infection par le VIH-SID
I-Epidémiologie de l’infection par le VIH-SIDA
I.1 Dans le monde
I.2 En Afrique
I.3 A Djibouti
I.4 Mode de transmission
II-Virologie de l’infection
II.1 Classification
II.2 Variabilité génétique
III.3 Structure chimique
III.4 La multiplication du VIH
III.5 Caractéristiques physico-chimiques du virus
III-Tropisme cellulaire
IV-Diagnostic biologique de l’infection par le VIH
V-Manifestations cliniques
Chapitre II : Les médicaments antirétroviraux
I-Objectif
II-Quand commencer un traitement antirétroviral ?
III-Moyens
III.1 Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
III.2 Les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase
III.3 Les inhibiteurs de protéase
III.4 Les inhibiteurs de fusion
III.5 Les inhibiteurs de l’intégrase
III.6 Les antagonistes du co-récepteur CCR5
IV-Comment apprécier l’efficacité de TARV ?
IV.1 Critères cliniques
IV.2 Critères biologiques
V-Modifications du traitement antirétroviral
Chapitre III : Prise en charge de l’infection par le VIH-SIDA à Djibouti
I-Historique et plan multisectoriel de lutte contre le VIH/SIDA
II-Organisation générale de la prise en charge par les ARV à Djibouti
II.1 Organisation institutionnelle
II.2 Organisation fonctionnelle
II.3 Procédures d’accès à la prise en charge et circuit des patients
II.4 Protocole thérapeutique
II.5 Suivi médical et psychosocial
II.6 Modalités particulières du traitement antirétroviral
II.6.1 Femmes enceintes
II.6.2 La co-infection tuberculose/VIH
II.6.3 La co-infection VIH et virus des hépatites B et C
II.6.4 Prophylaxie après AES
Deuxième partie : Travail personnel
Chapitre I : Cadre et matériel d’étude
I-Cadre
Présentation générale de la République de Djibouti
Lieu d’étude
le centre Yonis Toussaint
la centrale d’achat des médicaments et matériels essentiels(CAMME)
II-Matériels
La fiche de stock
Le bon de commande
La fiche de distribution des ARVs
Chapitre II : Résultats
II.1 Processus de gestion
Gestion/approvisionnement
Gestion de stock
Contrôle de stock
II.1.2 Distribution
II.1.3 Inventaire
II.2-Résultats de l’exploitation des fiches de stocks/fiches de distributions
II.2.1- Principales molécules ARV disponibles à Djibouti
II.2.2-Quantité d’ARV commandé en 2007 au PLS
II.2.3-Quantités d’ARV dispensées dans les différentes structures de prise en charge en 2007
III.2.4-Protocole thérapeutique des différents sites de prise en charge
III.2.5-Inventaires et viabilité du stock d’ARV
Discussion
Conclusion
