Soutenance mémoire
Généralités concernant la religion en France
La France est un pays laïque où cohabitent des citoyens de cultes différents. La laïcité repose sur 3 principes et valeurs : la liberté de conscience et celle de manifester ses convictions (dans les limites du respect de l’ordre public), la séparation des institutions publiques et des organisations religieuses et l’égalité de tous devant la loi, ce qui garantit aux croyants et non-croyants le même droit à la liberté d’expression de ses convictions (1). Les religions les plus représentées dans ce pays sont le catholicisme, l’islam et le judaïsme selon plusieurs sondages comme par exemple celui de l’Institut Français d’Opinion Public (IFOP) réalisé en 2011 (2) ou encore celui de l’Institut National d’Etudes Démographiques réalisé en 2008 (3). Par ailleurs, le nombre de personnes sans conviction religieuse est élevé, pouvant atteindre un tiers de la population selon ces mêmes sondages. Selon une étude de l’Institut Consumer Science and Analytics (CSA) le nombre de français se déclarant sans religion serait en hausse, passant de 26 % en 2003 à 31 % en 2007. L’Islam est la 2ème religion la plus pratiquée en France. La population musulmane est estimée de 7,5 à 10 % de la population générale (4). Marseille, de par sa situation géographique et son histoire notamment, est une ville où la communauté musulmane est estimée supérieure à la moyenne nationale, pouvant atteindre 20 % des habitants selon les quartiers (5). Ces chiffres sont approximatifs car la loi Informatique et Liberté de 1978 interdit tout dénombrement dans les enquêtes officielles portant sur l’origine ethnique ou religieuse.
Quelques notions concernant l’islam et le ramadan
Le ramadan est un des 5 piliers de la religion islamique avec la profession de foi (Chahada), la prière (Salat), l’aumône (Zakat) et le pèlerinage à la Mecque au moins une fois dans sa vie (Hajj). Selon un autre sondage de l’Institut Français d’Opinion Public (6) mené en février 2011, 71 % des musulmans pratiqueraient le ramadan. Le ramadan correspond au 9ème mois du calendrier musulman. Celui-ci est basé sur le cycle lunaire comprenant 354 jours par an environ, contrairement au calendrier solaire « classique » qui en comprend lui 365. Ainsi, chaque année le mois du ramadan avance de 10 à 11 jours sur le calendrier solaire et il parcourt donc les 4 saisons en 33 ans (7).
Le ramadan dure entre 29 et 30 jours. Durant ce mois les musulmans pratiquants doivent jeûner de l’aube jusqu’au coucher du soleil (le jeûne dure de 10 à 20 heures selon la période de l’année, hivernale ou estivale, et le pays) en s’abstenant de boire, manger, fumer et avoir des relations sexuelles. Au-delà des contraintes physiques, il vise également les mauvais penchants de l’âme (mensonges, trahisons) comme l’explique sur son site internet la grande mosquée de Strasbourg, permettant ainsi l’ouverture des portes du paradis (8). La notion de jeûne s’étend à la prise médicamenteuse orale. La fondation Hassan II a réalisé en lien avec l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) une conférence de consensus en 1998 afin de statuer sur les formes galéniques autorisées durant le jeûne. En résumé seule la voie orale est proscrite, les voies intramusculaires, sous-cutanées, intraveineuses, inhalées, vaginales, oculaires ou nasales étant compatibles, à l’exception de l’alimentation parentérale (9). L’âge de début du ramadan n’est pas précisé dans le coran mais il est admis dans la religion que tout musulman ayant atteint l’âge de la puberté est concerné par cette pratique. Cependant certains sous-groupes de population sont exemptés à savoir les enfants, les sujets malades, les adultes privés de leurs facultés mentales, les femmes enceintes/allaitantes/ayant leurs menstruations, les voyageurs (10). Les jours manqués peuvent être rattrapés ultérieurement. Si une personne ne peut jeûner même ultérieurement, elle peut par jour manqué offrir un repas à un sujet nécessiteux ou à défaut verser de l’argent à la mosquée. Ne pas observer le ramadan sans cause valable est considéré par beaucoup de pratiquants comme une faute mais ceci n’est pas mentionné dans le coran (11) et relève d’une décision personnelle. Les versets du coran à l’origine de ces consignes sont les suivants (11) : « Celui d’entre vous qui est malade ou en voyage devra jeûner ensuite un nombre égal d’autres jours ; et ceux qui pourraient le supporter, mais qui s’en dispensent assureront en compensation la nourriture d’un pauvre » verset 183-187, sourate II. « Allah veut pour vous la facilité, il ne veut pas la difficulté pour vous » verset 185, sourate II. « A ceux qui ne peuvent jeûner qu’avec difficulté incombe en expiation la nourriture d’un pauvre » verset 184, sourate II. La notion de maladie et d’incapacité à jeûner n’est pas détaillée et est laissée à l’interprétation du croyant. Le mois du ramadan est donc une période durant laquelle le mode de vie de ses pratiquants est modifié tant sur le plan de l’alimentation (répartie alors le plus souvent en 2 principaux repas : iftar et suhur) que sur le plan des rythmes nycthéméraux qui sont inversés.
Effets physiopathologiques du ramadan
Cette situation de jeûne, en plus d’être fréquente et prolongée, serait responsable de certaines modifications notamment biologiques chez les patients, y compris sains, durant cette période :
● Sommeil : une méta-analyse en 2006 (12) reprend une quarantaine d’études concernant le sommeil. Les données montrent des retards d’horaires de coucher et des réveils matinaux. L’architecture du sommeil peut être altérée et le rythme circadien modifié, du fait du changement des horaires de repas (plus tardifs et plus copieux responsables d’un éveil prolongé) et du fait que le ramadan est également une période festive.
● Irritabilité : une étude parue en 2000 menée à Casablanca au Maroc auprès de 100 hommes (13) montre une augmentation progressive de l’irritabilité et de l’anxiété durant le ramadan pour arriver à un pic à la fin du mois de jeûne, de manière plus marquée chez les sujets fumeurs.
● Poids : les résultats sont discordants, montrant tantôt une prise de poids, une stabilité ou une perte de poids (14,15).
● Glycémie : on retrouve selon une étude de Roky et al. (16) une variation circadienne des taux de glycémie avec une baisse durant la journée suivie d’une augmentation après le repas du soir liée à une modification des horaires des repas et de la structure du sommeil. Une autre étude d’Iraki et al. (17) montre quant à elle une glycémie moyenne sur 24 heures plus basse pendant les 10 premiers jours. Cependant, cela ne semble pas avoir d’impact chez les sujets sains.
● Bilan lipidique : Une étude réalisée en Iran en 2008 (14) concernant la modification des facteurs de risque cardio-vasculaires durant le ramadan montre notamment une baisse des LDL, des triglycérides et du cholestérol total ainsi qu’une hausse des HDL. Une revue de la littérature parue en 2015 va dans le même sens (15). Il paraitrait donc plus judicieux de prescrire un tel bilan à distance du ramadan afin de pouvoir conclure et d’adapter la prise en charge. Par ailleurs on note une baisse de la tension artérielle systolique et de l’index de masse corporelle.
● pH gastrique : une étude sur le pH gastrique menée en 1997 (18) par pH-métrie des 24 heures chez neuf sujets volontaires sains montre une augmentation significative de l’acidité gastrique pendant la période diurne du ramadan.
Jeûne du ramadan : quel impact sur les services d’urgences ?
Du fait de la perturbation du mode de vie durant le ramadan, plusieurs études se sont intéressées aux conséquences sur l’affluence des patients aux urgences et les horaires de consultations pendant cette période. Une étude réalisée en France en région parisienne en 2007 (19) ne montrait pas de modification significative de l’affluence aux urgences. Des études réalisées dans des pays où la religion musulmane est majoritaire sont quant à elles contradictoires : une étude publiée en 2010 réalisée en Turquie montrait une majoration du nombre de passages aux urgences durant cette période (20) alors que l’équipe de Balhara et al. ne montrait pas de modification sur une période de 2010 à 2013 à Abu Dhabi (21). Cependant, plusieurs études s’accordent à dire que le ramadan semble avoir un impact sur l’horaire de consultation au Maghreb : on retrouve une baisse de la fréquentation aux urgences au moment de la rupture du jeûne suivie d’une forte augmentation à partir de 20H30. On retrouve même une inversion de la répartition jour/nuit avec une majorité de consultations se faisant la nuit (21,22). Cet aspect ne semble pas avoir été traité en France ou dans les pays européens.
D’autres études se sont intéressées à l’impact du ramadan sur les pathologies diagnostiquées dans les Services d’Urgences (SU). Une étude menée à Londres en 1994 (23) montrait une augmentation des consultations pour causes médicales (non accidentelles). Une autre étude menée par Topacoglu et al. montre une augmentation significative des consultations pour hypertension artérielle et céphalées non compliquées durant le mois sacré (24). Selon certains résultats moins d’accidents vasculaires cérébraux et de syndromes coronariens aigus seraient diagnostiqués (25), alors qu’une augmentation des syndromes coronariens aigus dans le mois suivant le ramadan pourrait apparaitre (26). Certains travaux montraient un nombre accru de coliques néphrétiques notamment dans les deux premières semaines de jeûne (27) alors que le travail de Cevik et al. au Pakistan (28) ne montrait pas de recrudescence de ce type de pathologie. Une étude récente parue en mai 2018 ne mettait pas en évidence de différence de fréquence des coliques néphrétiques pendant et hors ramadan mais montrait une augmentation de leur nombre quand le jeûne religieux se déroulait en été (29) : les données sont contradictoires. Par ailleurs le jeûne pourrait réactiver ou aggraver des pathologies gastro-intestinales préexistantes (30).
Relation entre le ramadan et les périodes de chaleur
Durant ces huit dernières années le ramadan s’est déroulé durant l’été. En 2010 il s’étendait de mi-août à mi-septembre pour finalement se dérouler durant le mois de juin en 2017. Or la période estivale est susceptible d’entraîner des modifications concernant, entre autres, les pathologies diagnostiquées aux urgences et le flux de patients, de manière encore plus marquée pendant les épisodes de vagues de chaleur. Concernant le flux de patients, plusieurs études s’accordent à montrer de manière significative une augmentation du nombre de passages journaliers durant les vagues de chaleur. Une étude à propos de la vague de chaleur en France en 2003 montrait +14 800 décès sur le territoire français durant le mois d’août (+60 %) et +2600 consultations à l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP) pendant les 15 premiers jours du mois (31). Une autre étude réalisée au Québec pendant une vague de chaleur en juillet 2010 retrouvait une majoration des passages aux urgences et des décès respectivement de 4 % et 33 % par rapport à la même période les années précédentes (32). Enfin une étude portant sur une vague de chaleur en Australie du 30/01 au 06/02/2011 mettait en évidence une majoration significative des consultations aux urgences, des appels d’ambulances et des décès toutes causes confondues (33).
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Table des matières
I. INTRODUCTION
A. Généralités concernant la religion en France
B. Quelques notions concernant l’islam et le ramadan
C. Effets physiopathologiques du ramadan
D. Jeûne du ramadan : quel impact sur les services d’urgences ?
E. Relation entre le ramadan et les périodes de chaleur
F. Justification de l’étude
G. Objectifs principal et secondaire
II. MATERIEL ET METHODES
A. Schéma d’étude
B. Contexte
C. Population étudiée
D. Critères de jugement
1. Impact du ramadan sur le nombre de passages par jour aux urgences
2. Impact du ramadan selon les horaires de consultation aux urgences
3. Impact du ramadan sur les pathologies liées au jeûne et à la chaleur
E. Modalités de collecte et circuit des données
1. Données collectées
2. Circuit des données
F. Analyse statistique
III. RESULTATS
A. Caractéristiques des passages aux urgences
B. Impact du ramadan sur le nombre de passages aux urgences
1. Facteurs influençant le nombre de passages par jour aux urgences
2. Passages par jour aux urgences et ramadan
3. Passages par tranche horaire d’admission aux urgences et ramadan
C. Impact du ramadan sur les pathologies liées au jeûne et à la chaleur
1. Analyse globale
2. Analyse en sous-groupes
IV. DISCUSSION
A. Impact du ramadan sur les passages aux urgences
1. Passages par jour
2. Passages par horaire d’admission
B. Impact du ramadan sur les pathologies liées au jeûne et à la chaleur
C. Limites
1. Population étudiée
2. Schéma d’étude
3. Période d’étude
4. Effet « centre »
V. CONCLUSION
VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VII. ANNEXES
