Soutenance mémoire
Généralités autour de la contraception
La contraception est une méthode utilisée « {…} afin d’empêcher de façon réversible et temporaire la fécondation, et donc une grossesse. » (La revue du praticien, juin 2011) [3]. De ce fait, à l’arrêt de la méthode contraceptive une grossesse peut être envisagée.
Efficacité des moyens contraceptifs
L’indice de Pearl est un outil permettant d’estimer l’efficacité théorique des différentes méthodes contraceptives, en désignant le nombre de grossesses survenant pour 100 femmes utilisant une méthode contraceptive donné pendant 1 an .
La contraception en France
L’accès à la contraception a été autorisée en France à partir de 1967, par la loi Neuwirth et depuis 1974 certaines pilules contraceptives sont remboursées par la sécurité sociale. Cet accès est facilité pour les femmes majeures ainsi que pour les mineures grâce aux différents dispositifs et professionnels pouvant prescrire et/ou délivrer les moyens contraceptifs (ex : renouvellement d’une prescription médicale par le pharmacien pour la contraception orale) [6]. En 2016, environ 72% de femmes utilisaient une contraception en France. Pour 7 femmes sur 10 la méthode contraceptive restait une méthode médicalisée, en tête d’utilisation la pilule (36,5%) avec un taux diminuant avec l’âge pour laisser place au dispositif intra-utérin qui devient la méthode la plus utilisée à partir de 35 ans (34,6%). Entre 2010 et 2016, il y a une hausse du recours au préservatifs quel que soit l’âge et la parité .
Dans les méthodes hormonales utilisables, on retrouve :
• Les contraceptifs oraux (oestroprogestatifs (OP) ou progestatifs (P)) ;
• L’implant sous-cutané qui contient des micro-progestatifs ;
• Le dispositif intra-utérin (DIU) contenant également des progestatifs ;
• L’anneau vaginal ;
• Le patch transdermique ;
• Les progestatifs injectables.
La contraception d’urgence est utilisable, de façon exceptionnelle. Elle est recommandée en cas de rapport non ou mal protégé .
Dans les méthodes non hormonales, on retrouve :
• Le DIU au cuivre ;
• Les méthodes barrières : cape cervicale, diaphragme et préservatifs (c’est essentiellement le préservatif qui est utilisé pendant le post-partum) ;
• Les méthodes naturelles : essentiellement la Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée (dite la méthode MAMA) défini par l’Organisation Mondiale de la Santé pendant le post-partum, le retrait, la méthode d’abstinence périodique et d’auto-observation (Ogino et Billings) ;
• Les méthodes chimiques : les spermicides, qui ont une meilleure efficacité associés aux méthodes barrières ou à la méthode MAMA ;
Les méthodes de stérilisations ne sont pas des méthodes de contraception à proprement dites, car elles sont définitives, mais elles existent pour les hommes et pour les femmes.
Les méthodes oestro-progestatives
Il existe différentes voies d’administration des méthodes contraceptives hormonales oestro-progestatives :
• Orale pour la pilule,
• Transdermique pour le patch,
• Intravaginale pour l’anneau.
Elles sont composées de noréthistérone ou de lévonorgestrel contenant moins de 50µg d’éthinylestradiol, pour les contraceptifs oraux de 1ère et de 2ème génération (recommandés en 1ère intention) [8]. Les contraceptifs de 3ème et 4ème génération sont composés des progestatifs suivant : désogestrel, gestodène, norgestimate, drospirénone, chlormadinone, diénogest ou nomégestrol [4]. Le patch (norelgestromine) et l’anneau (étonogestrel) sont des contraceptifs de 3ème génération. L’effet indésirable principal est le risque d’accidents thrombo emboliques veineux et artériel, qui varie en fonction des doses d’éthinylestradiol. Les contraceptifs de 3ème génération contenant du gestodène et du désogestrel peuvent exposer les femmes à un sur risque thrombotique [4]. Les autres effets indésirables fréquents sont les nausées, la variation de poids, l’acné, la sensation de jambes lourdes, les mastodynies, les méno-métrorragies, les dysménorrhées et l’aménorrhée. L’efficacité peut être diminuée en cas d’oubli, de diarrhée ou vomissements, ou d’association à certains médicaments .
Les méthodes progestatives
Il existe également différentes voies d’administration pour ces méthodes hormonales [2,8,9] :
• Orale pour la pilule micro-progestative contenant soit du lévonorgestrel ou du désogestrel ;
• Sous-cutanée pour l’implant à l’étonogestrel, qui fait partie des méthodes contraceptives de longue durée d’action et, qui est mis en place et efficace pendant 3 ans (diminution possible de l’efficacité en cas de surpoids ou d’obésité, néanmoins le CNGOF ne recommande pas de changement de méthode avant les 3 ans dans ce cas (grade B)[5]).
• Les injections intra-musculaires d’acétate de médroxyprogestérone,réalisables tous les 3 mois, sont associées à des risques de thrombose veineuse, une diminution de la densité minérale osseuse, ainsi qu’à une prise de poids ;
• Les macroprogestatifs par voie orale peuvent être utilisés dans certains cas spécifiques comme contraceptifs, du fait de leur action antigonadotrope. Cependant, ils n’ont pas l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour cette indication.
Les principaux effets indésirables sont les troubles menstruels (aménorrhée, spottings, irrégularités menstruelles).
Les dispositifs intra-utérins
Il y a deux types de DIU :
• Le DIU au lévonorgestrel (progestatifs) : il en existe trois dispositifs (Jaydess, Kyleena et Mirena), qui diffèrent par le dosage de lévonorgestrel et par leur durée maximale d’utilisation.
o Le dispositif Jaydess contient 13.5mg de lévonorgestrel et en libère 12µg/24h. Par sa petite taille, il correspond au besoin des femmes nullipares souhaitant avoir recours à ce type de méthode contraceptive ; il a une durée d’utilisation maximale de 3 ans.
o Le Mirena contient 50 mg de lévonorgestrel et en libère 20µg/24h. De taille standard il convient plus aux femmes ayant déjà eu un enfant et a une durée maximale d’utilisation de 5 ans.
o Le dispositif Kyleena est le dernier DIU au lévonorgestrel mis sur le marché, intermédiaire entre les deux dispositifs précédents, il contient 19.5mg de progestatifs et libère 16µg de lévonorgestrel; sa durée d’utilisation maximale est de 5 ans et il est de taille similaire au DIU Jaydess.
Les principaux effets indésirables sont les troubles menstruels (modification du profil des saignements au niveau de la durée, spottings et aménorrhée). Plus il y a de lévonorgestrel libéré et plus les patientes présenteront une aménorrhée secondaire et inversement plus la libération est faible et plus on observera des patientes présentant des troubles de types modification des saignements/spottings .
• Le DIU au cuivre : c’est une méthode non hormonale de longue durée d’action pouvant être utilisée, pour certains dispositifs, comme méthode contraceptive d’urgence dans le cas de rapports sexuels non ou mal protégés. La durée maximale d’utilisation varie de 4 à 10 ans selon les dispositifs. Il en existe de différentes tailles et formes pouvant correspondre à toutes les femmes, quel que soit la parité. Le principal effet indésirable du DIU au cuivre est la modification du cycle menstruel avec des « {…} ménorragies, saignements irréguliers, douleurs et crampes au moment des règles. » .
Les principaux risques liés à la pose d’un DIU sont le risque de perforation de l’utérus, d’expulsion du dispositif, des douleurs pelviennes souvent dues à des contractions utérines ou des saignements .
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Table des matières
Introduction
Partie 1 : Revue de la littérature
1. Généralités autour de la contraception
1.1 Efficacité des moyens contraceptifs
1.2 La contraception en France
1.2.1 Les méthodes oestro-progestatives
1.2.2 Les méthodes progestatives
1.2.3 Les dispositifs intra-utérins
1.2.4 Les méthodes barrières et chimiques
1.2.5 Les méthodes naturelles
1.2.6 Les méthodes de stérilisations
1.3 L’information sur la contraception
1.3.1 Compétences des sages-femmes
1.3.2 Information et législation
1.3.3 La « consultation de contraception »
2. Les spécificités du post-partum
2.1 Intérêt de la planification familiale dans le post-partum
2.2 Le séjour en maternité
2.2.1 La durée du séjour
2.2.2 La disponibilité des patientes
2.3 La reprise de l’activité sexuelle
2.4 La prescription de la contraception du post-partum
2.4.1 Quand donner l’information ?
2.4.2 Les spécificités du post-partum
2.4.3 Les recommandations pratiques pour le post-partum
Partie 2 : Etude, matériel et méthode
1. L’étude
1.1 Problématiques et hypothèses
1.1 Objectifs
1.2 Matériel et méthode
1.2.1 Paramètres d’évaluation et analyse statistique
1.2.2 Critères de sélection des patientes
1.3 Résultats
1.3.1 Profil des patientes
1.3.2 La consommation de tabac
1.3.3 Grossesse et accouchement
1.3.4 Disponibilité et projection des patientes lors du séjour en maternité
1.3.5 La contraception et la reprise de la fertilité après l’accouchement
1.3.6 Utilisation et réflexion des patientes sur la contraception
1.3.7 Retour sur l’entretien de contraception et prescription de la contraception 6 à 8 semaines après l’accouchement
1.3.8 Analyse comparative
Partie 3 : Discussion
1. Points forts et faiblesses de l’étude
2. Analyse des résultats
2.1 Utilisation et connaissances de la contraception avant la grossesse
2.2 Connaissances des patientes autour de la contraception du post-partum et de la physiologie du post-partum
2.3 Disponibilité et projection des patientes lors du séjour en maternité par rapport à la contraception du post-partum
2.4 Retour à domicile et reprise de l’activité sexuelle
2.5 Utilisation de la contraception du post-partum
2.6 Retour sur l’entretien de contraception et suggestions des patientes
3. Propositions d’actions
Conclusion
Bibliographie
Annexes
