Lโhypertension est une affection qui touche plus de 15 % de la population adulte. Elle est reconnue comme un indiscutable facteur de risque cardiovasculaire. Selon lโOMS (Organisation Mondiale de la Santรฉ) et la JNC VI (Joint National Commitee On Detection Evaluation and Treatement of Blood Pressure), lโhypertension artรฉrielle se dรฉfinit par une รฉlรฉvation de la Pression Artรฉrielle Systolique supรฉrieure ou รฉgale ร 140 mmHg et/ou une pression diastolique supรฉrieure ou รฉgale ร 90 mmHg, ร condition de sโassurer de la permanence de cette hypertension par la rรฉpรฉtition des mesures. La gravitรฉ de cette maladie rรฉside dans le fait quโelle รฉvolue sous un mode silencieux. En effet, le plus souvent, aucun symptรดme ne permet de dรฉtecter ยซ ce tueur silencieux ยป jusquโร la complication souvent trรจs grave. Il peut sโagir dโune insuffisance cardiaque, dโune insuffisance rรฉnale ou dโun accident vasculaire cรฉrรฉbral. Il est important de respecter un mode de vie hygiรฉno-diรฉtรฉtique sain durant sa vie ; et dโรฉviter tous les facteurs de risque susceptibles dโinduire cette pathologie du XXI siรจcle, dont lโexpansion a pris un รฉlan considรฉrable ร cause du changement de nos habitudes alimentaires, de la sรฉdentaritรฉ et du stress qui caractรฉrise notre vie urbaine. Il faut donc faire des contrรดles mรฉdicaux gรฉnรฉraux rรฉguliers, qui comprennent entre autre, la mesure de la tension artรฉrielle, surtout lorsquโon avance en รขge pour assurer un dรฉpistage prรฉcoce et รฉviter le retentissement viscรฉral de cette pathologie.
Rappels bibliographiques sur lโHTA
Gรฉnรฉralitรฉes sur la pression artรฉrielle
Dรฉfinition de la PA
La pression artรฉrielle est la pression qui rรจgne dans les vaisseaux [46]. Celle-ci constitue un paramรจtre hรฉmodynamique variable autour dโune valeur moyenne avec des oscillations synchrones aux contractions cardiaques [112], plus prรฉcisรฉment celles du ventricule gauche Lโamplitude et la forme de ces oscillations varient selon le site de lโenregistrement. Avec une amplification du cลur vers la pรฉriphรฉrie, celle-ci dรฉcroรฎt considรฉrablement au niveau des petites artรฉrioles oรน la PA est plus basse et lโรฉcoulement sanguin rรฉgulier. La mesure de la PA permet de dรฉterminer quatre pressions (systolique, diastolique, moyenne et pulsรฉe) diffรฉrentes et appartenant toutes ร un mรชme phรฉnomรจne pรฉriodique. Chacune dโelles dรฉpend de paramรจtres hรฉmodynamiques plus ou moins spรฉcifiques :
Pression artรฉrielle moyenne (PAM)
Cโest une pression thรฉorique qui assurerait le mรชme dรฉbit dans un systรจme ร dรฉbit continu et non pulsatile. Elle nโest autre que lโintรฉgration de la courbe de pression . On peut calculer la PAM par la formule suivante
PAM = PAD + PAS – PAD/ 3
PA M : pression artรฉrielle moyenne
PAS: pression artรฉrielle systolique
PAD pression artรฉrielle diastolique
Pression artรฉrielle systolique (PAS)
Cโest la valeur la plus รฉlevรฉe atteinte par la PA au cours dโun cycle cardiaque (figure1). Elle correspond ร la phase dโรฉjection du ventricule gauche. Elle dรฉpend surtout du dรฉbit dโรฉjection ventriculaire gauche, mais aussi des rรฉsistances vasculaires. En effet si le dรฉbit cardiaque augmente, la PAS augmente sans modification majeure de la PAD ; mais une รฉlรฉvation des rรฉsistances pรฉriphรฉriques conduit ร une augmentation de la PAD plus marquรฉe que celle de la PAS.
Pression artรฉrielle diastoliqueย
Cโest la valeur la plus basse atteinte par la PA pendant un cycle cardiaque ; elle correspond ร la diastole ventriculaire (figure 1). Les paramรจtres hรฉmodynamiques qui dรฉterminent la PAD sont essentiellement les rรฉsistances pรฉriphรฉriques artรฉriolaires, mais aussi la durรฉe de la diastole et la rigiditรฉ des gros troncs artรฉriels. Cette pression constitue un paramรจtre important en physiologie car elle reflรจte la pression de perfusion des artรจres coronaires.
Pression pulsรฉe (PP)
Encore appelรฉe pression diffรฉrentielle, elle a fait lโobjet de nombreuses รฉtudes ces derniรจres annรฉes. Elle reprรฉsente lโamplitude des oscillations, cโest-ร -dire la diffรฉrence entre la PAS et la PAD (figure1). La PP serait un facteur de risque cardiovasculaire indรฉpendant des pressions systoliques, diastoliques et moyennes. En effet, une PP รฉlevรฉe est un marqueur de lโaugmentation de la rigiditรฉ artรฉrielle.
Facteurs dรฉterminant la PA
Selon la loi de Poiseuille, la PA est รฉgale au produit du dรฉbit cardiaque par les rรฉsistances artรฉrielles systรฉmiques : PA = DC x RPS. Donc les principaux รฉlรฉments intervenant dans la dรฉtermination de la pression artรฉrielle sont le dรฉbit cardiaque et les rรฉsistances vasculaires pรฉriphรฉriques.
Dรฉbit cardiaque (DC)
Cโest le volume qui traverse le cลur droit ou le cลur gauche en une minute. Il correspond lui-mรชme au produit de la frรฉquence cardiaque par le volume dโรฉjection systolique.
DC = FC x VES
– La frรฉquence cardiaque FC dรฉpend de lโautomatisme du nลud sinusal et de lโaction du systรจme nerveux autonome qui module cette activitรฉ spontanรฉe.
– Le volume dโรฉjection systolique VES est sous la dรฉpendance de lโinotropisme cardiaque, de la post charge et de la compliance ventriculaire, mais surtout la prรฉcharge ventriculaire gauche augmentรฉe en cas dโรฉlรฉvation de la volรฉmie totale.
Rรฉsistances vasculaires pรฉriphรฉriquesย
Elles sont schรฉmatiquement รฉvaluรฉes par la formule de Poiseuille :
R = 8n x L / r4
Cette formule dรฉpend donc de la viscositรฉ du sang n, de la longueur du vaisseau L et de son calibre ou son rayon r. Thรฉoriquement, cette formule ne peut sโappliquer quโaux รฉcoulements continus non pulsatiles, en effet, la vasomotricitรฉ fait intervenir le systรจme nerveux autonome essentiellement sympathique ainsi que de nombreux facteurs hormonaux.
Mรฉcanismes de la rรฉgulation de la pression artรฉrielleย
Mรฉcanisme ร long et moyen terme
Essentiellement sous dรฉpendance hormonale, il comprend :
โข le systรจme rรฉnine โ angiotensine,
โข lโaldostรฉrone,
โข lโhormone antidiurรฉtique (ADH)
Systรจme Rรฉnine โ Angiotensineย
Ce systรจme contribue largement ร la rรฉgulation de la PA ร lโรฉtat physiologique et dans les รฉtats pathologiques en jouant sur ses deux composants :
– le volume circulant par lโaldostรฉrone
– la vasomotricitรฉ par lโangiotensine
La rรฉnine sรฉcrรฉtรฉe par les appareils juxtaglomรฉrulaires rรฉnaux, agit sur son substrat lโangiotensinogรจne produit par le foie pour en dรฉtacher un dรฉcapeptide : lโangiotensine I. Celle-ci, inactive, est transformรฉe par une enzyme de conversion abondante dans la circulation pulmonaire qui en dรฉtache deux acides aminรฉs donnant un octapeptide, lโangiotensine II, effecteur principal dans le systรจme. Lโangiotensine II est le plus puissant vasoconstricteur, dix fois supรฉrieur la noradrรฉnaline. Elle stimule lโactivitรฉ du systรจme nerveux adrรฉnergique qui lui-mรชme stimule lโaction de la rรฉnine. Elle stimule la sรฉcrรฉtion de lโaldostรฉrone qui contribue ร la rรฉabsorption tubulaire distale du sodium filtrรฉ. Elle dรฉprime le flux sanguin rรฉnal et la filtration glomรฉrulaire et tend ร diminuer indรฉpendamment lโaldostรฉrone et lโexcrรฉtion urinaire du sodium. Elle stimule la soif par son action sur les centres nerveux cรฉrรฉbraux et augmente la sรฉcrรฉtion de lโhormone antidiurรฉtique (ADH), ce qui concourt ร un bilan hydrique positif.
Autres hormones vasodรฉpressives
Ils sont reprรฉsentรฉs par le systรจme kallicreine-kinine (calquรฉ sur le systรจme rรฉnine angiotensine), les prostaglandines, en particulier la prostacycline (PGI2), et la cardiodilatine sรฉcrรฉtรฉe par le tissu musculaire cardiaque qui a une action vasodilatatrice et natriurรฉtique. Le rรดle jouรฉ dans le mรฉcanisme de lโhypertension par ces รฉlรฉments dont la production et les actions sont insuffisantes nโest pas clairement รฉtabli. Toutefois on peut noter que les anti-inflammatoires non stรฉroรฏdiens qui dรฉpriment les prostaglandines favorisent lโhypertension. De plus lโenzyme de conversion de lโangiotensine est aussi celle qui dรฉgrade la bradykinine. Donc lโeffet antihypertenseur des inhibiteurs de lโenzyme de conversion pourrait รชtre dรป en partie ร lโaugmentation de la bradykinine.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL BIBLIOGRAPHIQUE SUR LโHYPERTENSION ARTERIELLE
CHAPITRE I : GENERALITEES SUR LA PRESSION ARTERIELLE
1. Dรฉfinition de la PA
2. Facteurs dรฉterminant la PA
3. Mรฉcanisme de rรฉgulation de la PA
3.1 Mรฉcanisme ร long et moyen terme
3.2 Mรฉcanisme ร court terme
3.3 Autres paramรจtres qui rรฉgulent la PA
4. Mesure de la PA
4.1 Principes de mesure
4.2 Mรฉthode de mesure
4.3 Conditions ou circonstances de mesure
CHAPITRE II : DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE, CLASSIFICATION, CLINIQUE ET PHYSIOPHATOLOGIE DE LโHYPERTENSION ARTERIELLE
1. Dรฉfinition de lโHTA
2. Epidรฉmiologie de lโHTA
3 Classification de lโHTA
3.1 Classification de lโHTA selon les mesures tensionnelles
3.1.1 HTA lรฉgรจre et limite
3.1.2 HTA sรฉvรจre et rรฉsistante
3.1.3 Urgences hypertensives
3.2 Classification รฉtiologique de lโHTA
3.2.1 Hypertension artรฉrielle essentielle et facteurs de risque
3.2.1.1 Facteurs liรฉs ร lโindividu
3.2.1.2 Facteurs liรฉs ร lโenvironnement
3.2.1.3 Facteurs nutritionnels
3.2.1.4 Mode de vie
3.2.2 Hypertensions artรฉrielles secondaires
3.2.2.1 Hypertensions dโorigine rรฉnale
32.2.2 Hypertensions dโorigine surrรฉnalienne
3.2.2.3 Dysfonctionnement thyroรฏdien
3.2.2.4 Coarctation aortique
32.2.5 HTA iatrogรจnes
3.3 Cas particuliers de lโHTA
3.3.1HTA chez lโenfant
3.3.2 HTA limite du sujet jeune
3.3.3 HTA gravidique
3.3.4. HTA du sujet รขgรฉ
4 Physiopathologie de lโHTA
5. Clinique de lโHTA
5.1. Circonstances de dรฉcouverte
5.2. Signes et symptรดmes rรฉvรฉlateurs de lโHTA
6. Diagnostic de lโHTA
6.1 Interrogatoire
6.2 Examen clinique
7. Evolution et complications de lโHTA
7.1 Complications cardiaques
7.2 Complications cรฉrรฉbrales
7.3 Complications rรฉnales
7.4 Complications vasculaires
7.5 Complications oculaires
CHAPITRE III : TRAITEMENT DE LโHTA
1. Instauration du traitement antihypertenseur
2. Traitement non pharmacologique
2.1 Traitement diรฉtรฉtique de lโHTA
2.2 Correction des facteurs de risque associรฉs
2.3 Suppression du tabac
2.4 Femme hypertendue et contraception
2.5 Activitรฉs physiques
2.6 Thรฉrapeutique comportementale
3. Traitement pharmacologique
3.1 Diurรฉtiques
3.2 Bรชtabloquants
3.3 Antihypertenseurs centraux dans le traitement de lโHTA
3.4. Alphabloquants dans le traitement de lโHTA
3.5. Vasodilatateurs pรฉriphรฉriques
3.6 Inhibiteurs calciques
3.7 Inhibiteurs de lโenzyme de conversion
3.8 Antagonistes des rรฉcepteurs de lโangiotensine II
3.9 Principaux antihypertenseurs utilisรฉs, leur association possible et leur posologie
4. Stratรฉgie thรฉrapeutique
5. Surveillance du traitement
6. Prรฉvention de lโHTA
DEUXIEME PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE SUR LA PRISE EN CHARGE DE LโHYPERTENSION ARTERIELLE DANS UN CABINET DE CARDIOLOGIE A CASABLANCA A PROPOS DE 107 CAS
1. Cadre de lโรฉtude
2. Objectif de lโรฉtude
3. Malades de lโรฉtude
4 Matรฉriel et mรฉthode de lโรฉtude
5 Rรฉsultats
5.1 Au plan socio-รฉconomique
5.2. Au plan clinique, diagnostique et thรฉrapeutique
5.2.1 Au plan clinique
5.2.2. Au plan diagnostique
5.2.3. Complications de lโHTA
52.4. Au plan thรฉrapeutique
5.2.4.1Mesures hygiรฉno-diรฉtรฉtiques
5.2.4.2 Traitements pharmacologiques
5.2.4.3 Effets secondaires observรฉs au cours du traitement selon la classe thรฉrapeutique
5.2.4.4. Observance, efficacitรฉ et coรปt du traitement
6. Discussion
6.1 Sur le plan mรฉthodologique
6.2. Sur le plan รฉpidรฉmiologique et socio-รฉconomique
6.3. Etude clinique de lโHTA
6.3.1. Caractรฉristiques de lโHTA
6.3.2. Rรฉpartition รฉtiologique de lโHTA
6.3.3. Circonstances de dรฉcouverte de lโHTA
6.3.4. Au plan diagnostique
6.3.5. Complications viscรฉrales de lโHTA
6.4. Au plan thรฉrapeutique
6.4.1. Traitement non pharmacologique
6.4.2. Traitement pharmacologique
6.4.2.1Installation du traitement pharmacologique
6.4.2.2 Classes mรฉdicamenteuses utilisรฉes
6.4.2.3 Stratรฉgies thรฉrapeutiques
6.4.2.4. Tolรฉrance du traitement
6.4.2.5. Observance du traitement
6.4.2.6. Coรปt du traitement
6.4.2.7. Efficacitรฉ du traitement
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES