GENERALITE SUR L’OPERATION CESARIENNE

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Les facteurs modifiants la convalescence post opératoire

La convalescence des patients est un processus complexe intégrant de très nombreuses variables qui conditionnent la récupération. Ces facteurs accélèrent ou ralentissent la récupération et la convalescence en postopératoire. [1] Ces facteurs sont représentés sur la figure 1.

Les paramètre en jeux

La récupération rapide des patients en postopératoire permet de réduire la durée d’hospitalisation. Cette récupération rapide des patients dépend de l’interaction de plusieurs paramètres. Ces paramètres sont représentés sur la figure 2. Cette démarche multidisciplinaire très volontariste permet d’optimiser le résultat de la chirurgie et d’en tirer le meilleur bénéfice. Elle fait intervenir de nombreux acteurs : les médecins anesthésistes, les chirurgiens, les infirmières, les kinésithérapeutes les rééducateurs fonctionnels, les nutritionnistes. [5]

Intérêts et objectif

L’application des concepts de réhabilitation après une intervention chirurgicale permet d’améliorer le confort des parturientes et de réduire de façon significative de la durée d’hospitalisation. En effet, la réhabilitation postopératoire permet d’avoir une réduction significative de la morbidité post opératoire par rapport à la prise en charge conventionnelle [6].
L’objectif principal du concept de réhabilitation est la restauration rapide de l’état physiologique primordiale pour améliorer la relation mère-enfant. Améliorer les pratiques nécessaires et possibles, favoriser une analgésie efficace en per et postopératoire et de favoriser le retour rapide à l’activité quotidienne. [4]

Résultats attendus

La réhabilitation postopératoire permet de souder les liens entre les personnels de santé (anesthésiste-chirurgiens) ; elle permet de faire une démarche d’évaluation sur la pratique professionnelle au sein d’un établissement. Le succès d’un protocole de réhabilitation postopératoire conduit à la satisfaction des patients et leur famille par l’efficacité de la prise en charge péri-opératoire. [1]

GENERALITE SUR L’OPERATION CESARIENNE

La césarienne est l’une des interventions chirurgicales la plus pratiquée dans le monde. C’est une intervention dans laquelle on pratique l’incision de l’utérus gravide dans le but d’en extraire le fœtus et le délivre [7].

Indication et contre-indication

Indication

Les indications de la césarienne n’ont cessé de croitre. Il y a de nombreuses façons de grouper cette indication de la césarienne
Nous avons fait uniquement une récapitulation simplifiée sans donner le caractère obligatoire ou non de l’intervention (indication absolues ou relatives)
– Disproportion fœto-pelvienne : bassin fortement rétréci, excès du volume fœtal avec bassin normal
– Obstacles prævia : kyste de l’ovaire dont le volume est supérieur à 8cm de diamètre, tumeur prævia, fibrome fixé dans le ligament large, tumeur rectale volumineuse
– Présentations dystociques et autres anomalies mécaniques : présentation transversale avec engagement de l’épaule, présentation du front, présentation de la face avec menton postérieur, présentation de siège.
– Anomalie de progression
– Grossesse multiple
– Indications liées à l’état génital : utérus cicatriciels, pré-rupture et rupture utérine, utérus malformé, antécédent de chirurgie périnéale avec atteinte sphinctérienne
– Indications liées aux annexes fœtales : placenta prævia, décollement du placenta normalement inséré, procidence de cordon
– Pathologies gravidiques : pré-éclampsie et éclampsie, décompensation d’une cardiopathie, âge avancé, allo-immunisation fœto-maternelle, antécédents cérébraux vasculaires ou tumoraux
– Souffrance fœtale aigue ou chronique
– Indications fœtales : hydrocéphalies, mort fœtal in-utero répétitive, RCIU, enfant précieux, prématurité

Contre-indication

Il n’y a pas de contre-indication absolue, les contres indications sont relatives tel que :
– Infections amniotiques sévères
– Malformations fœtales congénitales
– Défaut de maturation fœtale (terme imprécise)
– Mort fœtal in utero.

Prise en charge péri opératoire de la césarienne sous rachianesthésie

En préopératoire

Dans la salle de préparation avant l’intervention chirurgicale :
La visite pré-anesthésique(VPA) est nécessaire pour évaluer les bilans préopératoires et qui permet aussi de connaitre les antécédents personnels (médicaux ; chirurgicaux habitude toxique) et familiaux des patients, une visite pré-anesthésique permet aussi de savoir le type d’anesthésie nécessaire à l’intervention. Des soins préopératoires comme la pose de la voie veineuse périphérique ; le rasage abdominale et pubien.

En per-opératoire

Technique de la rachianesthésie :
La technique de ponction recommandée est en position assise les jambes non pendantes. L’abord spinal est réalisé par une aiguille de 27 Gauge ce qui permet de diminuer notablement l’incidence des céphalées, une aiguille de 25 Gauge est à préférer si la ponction est potentiellement difficile ou en cas d’urgence *8].
La prévention de l’hypotension liée à cette technique repose en premier lieu sur la mise en décubitus latéral gauche [9+. L’administration préventive de cristalloïde pour prévenir cette hypotension est souvent pratiquée alors que son efficacité a été contestée par plusieurs études randomisées [10]
Une injection intrathécale rapide (moins de 15s) doit être évitée car celle-ci génère plus d’hypotension qu’une injection lente (2 ml/min) [11], l’utilisation de vasopresseur est recommandée dès l’injection intrathécale de l’anesthésique. Le but est de maintenir une pression artérielle systolique égale à 90% de la valeur basale. L’éphédrine est utilisée en bolus de 3 mg ou en perfusion continue. En cas de perfusion continue, l’administration prophylactique d’éphédrine (2 mg /min) combinée à la phényléphrine (10g/min) préserve mieu l’hémodynamique et le pH fœtal que l’éphédrine seule au cours des rachianesthésies [12]
Parmi les anesthésiques locaux utilisables par voie rachidienne, la bupivacaïne 0.5% est l’anesthésique le plus utilisé. Les doses injectées varient selon les études (7,5 à 12,5 mg). Les doses les plus faibles donnent des conditions opératoires satisfaisantes avec moins d’hypotension. L’adjonction de morphiniques dans ce cas est recommandée pour garantir une efficacité prolongée [8]. Les ED50 et ED95 de la bupivacaïne combinée à 10µg de fentanyl sont respectivement de 7,6 et 11.2 mg pour la réalisation de la césarienne [13].
Les doses de fentanyl généralement injectées sont comprises entre 25 et 50µg et les doses de sufentanil entre 2,5 et 10µg. L’adjonction d’une faible dose intrathécale de morphine 0,1 à 0,2 mg permet de couvrir une partie de la période douloureuse post-césarienne [8]
L’ED50 et l’ED95 de la ropivacaïne par voie intrathécale sont respectivement de 16,7 et 26,8 mg [14]. Les doses utilisées sont généralement de 15 à 20 mg [15].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I.RAPPEL SUR LA REHABILITATION POST OPERATOIRE
I.1. Généralités et principes généraux
I.2. Les facteurs modifiants la convalescence post opératoire
I.3. Les paramètre en jeux
I.4. Intérêts et objectif
I.5. Résultats attendus
II.GENERALITE SUR L’OPERATION CESARIENNE
II.1. Indication et contre-indication
II.2. Prise en charge péri opératoire de la césarienne
II.2.1. En préopératoire
II.2.2. En per-opératoire
II.2.3. En post opératoire
II.2.3.1. Prise en charge de la douleur postopératoire.
II.2.3.1.1. Evaluation de la douleur
II.2.3.1.2. Les analgésies par voies systémiques
II.2.3.1.3. Les analgésies locorégionales péri-médullaire
II.2.3.2. Prise en charge des effets indésirables des produits anesthésiques
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I: MATERIELS ET METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.1.1 Service de Réanimation Anesthésiologie
I.1.2 Service de Maternité
I.2.Les parturientes
I.3.Matériels
I.3.1. Recueil des données :
I.4.Méthodes
I.4.1. Type de l’étude
I.4.2 Durée de l’étude
I.4.3 Période d’étude.
I.4.4.1. Critères d’inclusion
I.4.4.2. Critères de non inclusion
I.4.4.3 Critères d’exclusion
I.4.5. Description des protocoles
I.4.5.1. Pour le groupes de référence
I.4.5.2. Pour le groupe réhabilité
I.6. Les paramètres à évaluer
I.7. Mode d’analyse des données
I.8.Résultats attendus
I.9. Limite de l’étude
I.10. Considération Ethique
II: RESULTATS
II.1. Recrutement de la population d’étude
II.2.Caractéristique de la population d’étude
II.3. Les niveaux scolaires des deux groupes
II.4. L’IMC des deux groupes
II.5. Tension artérielle après ponction lombaire
II.6.Les nausées et vomissements postopératoire
II.7.La durée de l’intervention
II.8. La durée du bloc sensitif et moteur
II.9. Evaluation de la douleur au repos
II.10.Evaluation de la douleur au mouvement.
II.11.La diurèse
II.12. Les antalgiques utilisés
II.13. La reprise du transit intestinale
II.14. La Durée de séjour postopératoire
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Les facteurs socio-démographiques
I.1. L’âge des parturientes
I.2. L’IMC des deux groupes
I.3. Le niveau socio-économique et douleur postopératoire
II. Période per et postopératoire
II.1. La durée de l’intervention
II.2. L’EVA Moyenne en postopératoire
II.3. La Durée de Bloc Sensitivo moteur
II.4. La consommation d’antalgique en postopératoire
II.5. Effets secondaires des analgésies
II.6. Rétention aigüe d’urine
II.7. Reprise de transit intestinale
II.8. La Durée de séjour postopératoire
III. Suggestions
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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