Soutenance mémoire
Généralité sur les infections génitales
Les infections du tractus génital sont des affections bactériennes, virales, mycosiques ou parasitaires; terme général désignant l’ensemble des infections touchant tous les organes de l’appareil génital masculin et féminin. Chez la femme c’est soit une prolifération de micro-organismes endogènes normalement présents dans les voies génitales (infection endogène), soit une introduction de micro-organismes à l’occasion d’un contact sexuel (IST) ou encore résultant d’une intervention médicale (infection iatrogène). Il est classique de distinguer, selon la localisation anatomique, deux types d’infections:
● les infections génitales basses : cervicites, vaginites, vulvo-vaginites et vaginose bactérienne
● les infections génitales hautes : salpingites, endométrites .
Chez l’homme, les IST sont beaucoup plus courantes que les infections endogènes ou iatrogènes [2].
Flore vaginale normale
Caractéristiques d’une flore vaginale normale
La flore bactérienne dominante est composée d’une diversité de lactobacilles essentiellement des espèces Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus jensenii, et Lactobacillus iners. La concentration usuelle des lactobacilles en l’absence de pathologie est située entre 10⁵ et 10⁸ bactéries par gramme de sécrétion vaginale, soit entre 1 et 1000 bactéries par champ microscopique sur un frottis étalé sur une lame et coloré par la technique de Gram. Parallèlement à cette flore dominante qui représente environ 95 % de la flore vaginale globale [8], on peut observer de nombreuses espèces issues des flores digestives et des flores oropharyngées de l’homme. Cette flore mineure n’est généralement pas visible à la coloration de Gram (10⁴ bactéries par gramme de sécrétion vaginale). En outre, les bactéries issues des autres écosystèmes humains peuvent trouver des conditions locales favorables à leur prolifération. Les principales espèces bactériennes d’intérêt médical retrouvées dans le milieu vaginal et leur origine écologique sont reparties dans les groupes suivants.
Groupe I : la flore bactérienne de portage habituel (flore dominante) essentiellement constituée de lactobacilles (flore de Doderlein) à Gram positif de 1 à 4 espèce(s) par femme. Certaines espèces ont une apparence plus fine voire coccoïde en courtes chaînettes faisant penser à tort à des corynébactéries ou des streptocoques.
Groupe II : la flore bactérienne issue de la flore digestive colonise souvent les voies génitales maternelles. Elle est observée chez 2 à 80% des femmes selon les bactéries impliquées. Elle est constituée de :
✓ Streptococcus agalactiae et Enterococcus
✓ Enterobactéries (Escherichia coli (+++) mais aussi Proteus,
Morganella, Klebsiella, Enterobacter et Serratia, exceptionnellement Pseudomonas et Acinetobacter.
✓ Staphylocoques à coagulase positive ou négative
✓ Bactéries anaérobies :
Bacteroïdes spp.,Prevotella spp, Porphyromonas spp., Fusobacterium spp, Clostridium spp, Peptostreptococcus spp, Veillonella spp et Mobiluncus.
✓ Gardnerella vaginalis et Atopobiumvaginae
✓ Mycoplasmes : Mycoplasma hominis et M. genitalium, Ureaplasma urealyticum.
✓ Certains génogroupes de Haemophilus spécifiquement adaptés à la flore génitale.
✓ Candida albicans.
Groupe III : ces bactéries sont des hôtes usuels de la flore oropharyngée et colonisent exceptionnellement la cavité vaginale. Elle est observée chez 0,1 à 2% des femmes. Toutes les bactéries oropharyngées peuvent être isolées de la cavité vaginale mais le plus souvent il s’agit de: Haemophilus influenzae et H.parainfluenzae ; Streptococcus pyogenes ; pneumocoques ; méningocoques et autres Neisseria et Branhamella, Capnocytophaga.
Classification de la flore vaginale
La flore vaginale normale apparait pendant la première semaine de la vie. L’existence des variations dans la flore a conduit Heurlin en 1914 et SCHRODER en 1921 à établir une classification des aspects de la flore vaginale en « degré de pureté » qui est généralement adoptée par les praticiens. Il existe une grande concordance entre cette classification et les résultats des cultures microbiennes « Thabaut et Durosoir, 1975 » dont en voici les grandes lignes :
➤ Type I : présence exclusive du bacille de Doderlein
➤ Type II : le plus fréquent, c’est une flore mixte constituée en prédominance de bacille de Doderlein, mais aussi de divers bacilles et cocci.
➤ Type III : persistance des bacilles de Doderlein mais de nombreux autres germes dont les cocci Gram positif et Gram négatif prédominants.
➤ Type IV : disparition totale du bacille de Doderlein.
L’âge, les rapports sexuels, les grossesses, les oestroprogestatifs sont autant de facteurs de variation de cette flore, ainsi que les habitudes hygiénovestimentaires. En effet, les douches et toilettes vaginales réalisées avec des produits d’hygiène mal adaptés présentent un caractère plus agressif à l’égard de la flore ; de même que le port de pantalons serrés, de string, de protections, favorise un environnement humide et un frottement plus important. Le vagin est un milieu naturellement septique, la glaire cervicale joue un rôle de verrou microbiologique, empêchant normalement l’ascension d’agents pathogènes et assurant ainsi le maintien stérile de l’endocol, de la cavité utérine, des trompes et du péritoine pelvien. [9]. Il faut signaler aussi qu’il peut exister des cas où la flore vaginale est pratiquement inexistante ; la flore vaginale de la femme ménopausée et de la petite fille est constituée essentiellement de bactéries d’origine digestive et cutanée [10].
Mécanisme de défense de l’hôte
La dégradation enzymatique du glycogène vaginal aboutit à la formation d’acide lactique. La formation d’acide lactique est donc liée à la présence du glycogène mais elle dépend aussi du bacille de Doderlein qui par ses enzymes propres, est capable de dégrader la molécule du glycogène. Cet acide lactique entraîne une acidité vaginale engendrant une diminution du pH vaginal qui est alors compris entre 4 et 5 en dehors des périodes de règles, entre 5 et 6 durant celles-ci. Cette acidité vaginale est défavorable à la prolifération des agents responsables d’infections gynécologiques, excepté les levures. Il existe un parallélisme remarquable entre l’évolution de la flore vaginale, du glycogène et du pH vaginal.
Ce parallélisme peut se traduire de la façon suivante :
➤ flore type I : glycogène degré IV : pH = 3,8 à 4,5
➤ flore type II : glycogène degré III : pH = 4,5 à 5
➤ flore type III : glycogène degré II : pH = 5 à 6,5
➤ flore type IV : glycogène degré I : pH = 6,5 à 8 [2].
Infections génitales chez la femme
Infections basses
Vaginose bactérienne
La vaginose bactérienne est un syndrome qui résulte de la prolifération importante dans le milieu vaginal de plusieurs espèces bactériennes appartenant habituellement à la flore minoritaire .Elle a été initialement appelée vaginite non spécifique pour différencier cette entité clinique des vaginites spécifiques dues à Trichomonas vaginalis et aux levures [11]. Elle est le résultat d’une prolifération bactérienne dans le vagin impliquant le plus souvent Gardnerella vaginalis, les bactéries anaérobies surtout (Prevotellaspp, Peptostreptococcus, Mobiluncus), Streptococcus viridans, Mycoplasma hominis et Atopobiumvaginae.
Il est pratiquement acquis que Mycoplasma hominis ne joue aucun rôle pathogène dans la cavité vaginale en tant que pathogène spécifique [12]. En revanche, il est actuellement admis que Mycoplasma hominis prolifère de façon importante et significative au cours des vaginoses bactériennes. En effet, cette bactérie est retrouvée chez 24 à 75 % des femmes atteintes de vaginose tandis que la fréquence d’isolement de U. urealyticum et M. genitalium n’est pas significativement différente au cours des vaginoses ou dans la flore vaginale normale [13].
Caractéristiques épidémio-cliniques
Le terme de vaginose s’est imposé au cours des années 1980 pour signifier qu’à l’inverse de ce que l’on constate au cours des vaginites, les leucorrhées observées au cours de cette pathologie ne s’accompagnent pas d’inflammation comme en témoigne l’absence de leucocytes dans les sécrétions vaginales [14]. La prévalence de la vaginose bactérienne chez la femme est diversement appréciée en fonction des populations échantillonnées. En France, dans les centres de planification familiale, la prévalence a été estimée entre 9,5 et 23 %, soit une fréquence tout à fait comparable à ce qui est observé en consultation gynécologique (Mettre la référence). Chez la femme enceinte, la prévalence est estimée entre 10 et 20 % et chez les étudiantes entre 4 et 25 % [15]. L’idée selon laquelle la vaginose bactérienne est une maladie sexuellement transmissible est fortement contestée en raison d’une prévalence de cette pathologie qui est de 12 % chez les adolescentes vierges et entre 6 et 13 % chez les lesbiennes [15]. Néanmoins, les populations les moins touchées par la vaginose bactérienne seraient les filles prépubères et les femmes ménopausées.
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Table des matières
INTRODUCTION
Chapitre I : Généralité sur les infections génitales
I. Flore vaginale normale
I.1- Caractéristiques d’une flore vaginale normale
I.2- Classification de la flore vaginale
I.3- Mécanisme de défense de l’hôte
II. Infections génitales chez la femme
1. Infections basses
1.1. Vaginose bactérienne
1.1.1- Caractéristiques épidémio-cliniques
1.1.2- Complications
1.2. Vulvo-vaginite
1.2.1- Vulvo-vaginite mycosique
1.2.2- Vaginite parasitaire
1.2.3- Vaginite bactérienne
1.3. Cervicite
1.3.1- Caractéristiques épidemio-cliniques
2. Infections génitales hautes
2.1- Salpingite
2.2- Endométrite
III. Infections génitales chez l’homme
1. Urétrite
1.1. Urétrites non gonococciques
1.2. Urétrites gonococciques
2. Epididymite
3. Prostatite
Chapitre II : Les germes isolés au laboratoire
1. Gardnerella vaginalis
1.1. Historique et classification
1.2. Caractères bactériologiques
1.2.1. Morphologie
1.2.2. Habitat
1.3. Epidémiologie
1.3.1. Transmission
1.3.2. Prévalence
1.4. Diagnostic biologique
1.4.1- Examen microscopique a l’état frais
1.4.2. Examen après coloration de Gram
1.4.3. La culture
1.5. Autres méthodes de diagnostic
2. Bactéries anaérobies
2.1. Bactéries anaérobies à Gram positif non sporulés
2.1.1- Mobiluncus spp
2.1.2- Autres bactéries
3. Chlamydia trachomatis
3.1- Historique et classification
3.2- Caractères bactériologiques
3.2.1- Morphologie
3.2.2- Habitat et Cycle de multiplication
3.2.3- Caractère cultural
3.3- Epidémiologie
3.3.1. Transmission
3.3.2. Prévalence
3.4- Diagnostique
4. Neisseria gonorrhoeae
4.1- Classification
4.2- Caractères bactériologiques
4.2.1. Morphologie
4.2.2. Habitat et les caractères culturaux
4.3- Epidémiologie
4.3.1. Transmission
4.3.2. Prévalence
4.4- Physiopathologie
4.5- Diagnostic Neisseria gonorrhoeae
4.5.1- Examen microscopique à l’état frais
4.5.2- La culture
5- Mycoplasmes
5.1- Classification
5.2- Caractères généraux des mycoplasmes
5.2.1- Caractères morphologiques et structuraux
5.2.2- Habitat
5.3- Epidémiologie
5.3.1. Fréquence d’isolement
5.3.2. Facteurs favorisants
5.4- Physiopathologie
5.5- Diagnostique
5.5.1- Les milieux de culture
5.5.2- Détection de la croissance
5.5.3- Identification
5.5.4- Interprétation
6. Trichomonas vaginalis
6.1- Classification
6.2- Caractères biologiques
6.2.1- Morphologie
6.2.2- Habitat
6.3- Epidémiologie
6.3.1- Mode de contamination
6.3.2- Fréquence
6.4- Physiopathologie
6.5- Diagnostique Trichomonas vaginalis
6.5.1- Examen à l’état frais
6.5.2- Culture
7. Candida albicans
7.1- Classification
7.2- Caractères biologiques
7.2.1. Morphologie
7.2.2. Habitat
7.2.3. Caractères culturaux et biochimiques
7.3- Epidémiologie
7.4- Physiopathologie
7.5- Diagnostic
7.5.1- Diagnostic direct
7.5.2- Culture
Chapitre III : Traitements
I .Traitement des infections basses
1. Vaginose bactérienne
2. Vulvo-vaginite mycosique
3. Vaginite parasitaire
4. Cervicite
II- Traitement des infections basses
1- Salpingite
2- Endométrite
CONCLUSION
