Généralité sur les dermatophytes

Epiderme 

  L’épiderme est un épithélium stratifié dans lequel on distingue cinq couches cellulaires (kératinocytes) qui sont de l’intérieur vers l’extérieur :
– Stratum germinativum (couche basale ou germinative) : est formé d’une seule assise de cellules cubiques implantées sur les papilles du derme superficiel. Ces cellules contiennent les organites classiques à savoir le noyau, les mitochondries, les ribosomes et un appareil de golgi bien développé. Les kératinocytes représentent par leur nombre les éléments cellulaires dominants de l’épiderme avec fonction principale la kératinisation. Entres les kératinocytes de la couche basale s’intercalent les mélanocytes responsables de la mélanogénèse. Dispersés entres les kératinocytes, des cellules apparemment spécialisées, appelées cellules de Merkel. A cause de leur association avec certaines terminaisons nerveuses, ces cellules semblent agir comme des récepteurs ou transmetteurs sensoriels. Les cellules de Merkel sont plutôt rares, elles sont attachées par les desmosomes aux kératinocytes basaux, à proximité des terminaisons nerveuses du derme sous-jacent.
– Stratum spinosum (corps muqueux) : est formé de 3 à 4 couches de cellules polyédriques reposant sur la couche basale. Les cellules proviennent de la couche basale et migrent jusqu’à la couche granuleuse. Entre les cellules du corps muqueux de Malpighi se dispersent quelques grains de mélanine et des cellules de Langerhans qui représentent 3 à 4% de la population cellulaire épidermique. Les cellules de Langerhans possèdent des propriétés enzymatiques et ont des nombreuses fonctions dans la réponse immunitaire, en particulier dans la phagocytose
– Stratum granulosum (couche granuleuse) : comporte trois assises de cellules aplaties, fusiformes et parallèles. Située immédiatement sous le stratum corneum, là où le stratum lucidum est inexistant, les cellules subissent des modifications importantes. Les noyaux deviennent fortement indentés, la chromatine et les organites cytoplasmiques se raréfient.
– Stratum lucidum (couche claire) : au niveau de la pomme des mains et de la plante des pieds, il existe une couche continue constituée de 1 à 2 assises de cellules
– Stratum corneum (couche cornée) : est une superposition de cellules anucléées et complètement kératinisées formant des lamelles très allongées

CARACTERİSTİQUES DE LA PEAU DES PLİS 

   La peau au fond des grands plis présente une structure particulière et propriétés physiques différentes de celles du reste du corps. Ces caractéristiques sont d’autant plus marquées que les versants des plis sont fermés par une adiposité excessive. L’épiderme et sa couche cornée sont habituellement minces. Les produits des sécrétions sudorales eccrines, apoeccrine et apocrines y maintiennent un niveau accru d’hygrométrie et une valeur inhabituelle du PH cutané. [9] Ce milieu est favorable au développement d’une biocénose (flore bactérienne et mycosique). Par certains aspects, cet environnement ressemble à celui crée par les couchesculottes sur les régions fessières et périnéales des bébés

Epidémiologie

  L’origine de la contamination de l’homme peut être humaine (espèces anthropophiles), animales (espèces zoophiles) ou telluriques (espèces géophiles).
Origine humaine : La plus fréquente, la contamination se fait habituellement par contact interhumain (lutteurs, judokas…) ou l’intermédiaire de sols souillés par squames issues de la peau parasitée (salle de bain, salles de sports, vêtements, chaussettes…) pouvant véhiculer les squames contenant les spores ou filaments infectées.
Origine animale : La contamination se fait par le contact direct (caresses…) ou indirect (poils virulent laissées sur un fauteuil par exemple…) avec un animal de compagnie (chien, chat…), d’élevages (chevaux…) ou de rentes (bovins…). Ces animaux peuvent être porteurs de lésions (dartres chez les vaux) ou porteurs sains sans lésions apparentes, comme c’est souvent le cas chez les chiens ou des chats les poils sont fluorescents à la lampe de WOOD. Les petits rongeurs sauvages peuvent aussi véhiculer des spores.
Origine tellurique : La contamination peut se produire aussi à la suite d’un traumatisme d’origine tellurique, plaies souillées de terre car enrichis en kératine animale (plumes, poils, sabots, carapaces d’insectes, etc.…) contenant le champignon en cause.

Dermatophytoses unguéales (onyxis dermatophytique) 

   Les ongles des orteils sont principalement atteints (80% des cas). Les dermatophytes responsables sont avant tout T. rubrum (80%) et T. mentagrophytes var. interdigitale (20%).L’atteinte unguéale est presque toujours associée à celle des espaces interdigitaux ou des plantes. Elle débute généralement dans la partie distale et latérale de la tablette unguéale (leuconychie). Il en résulte une hyperkératose sous-unguéale, puis une onycholyse par décollement distal de la tablette unguéale.

Antifongiques locaux 

   Les antifongiques les plus actifs sur les dermatophytes sont : la Ciclopiroxolamine (Mycoster), l’amorolfine (Locéryl), le tolnaftate (Sporiline ), le terbinafine (Lamisil ), et les dérivés imidazolés (le bifonazole [Amycor], le miconazole [Daktarin], l’isoconazole [Kétoderm], le fenticonazole [Lomexin], le sertaconazole [Monazol], le sulconazole [Myk 1 p.100], l’éconazole [Dermazol, éconazol GNR, éconazole ratiopharm,Fongéryl, Fongéryl, PEVARYL]). Les applications sont : Biquotidiennes pour le tolnaftate (Sporiline), la Ciclopiroxolamine (Mycoster), les imidazolés : l’éconazole (Pevaryl), l’isoconazole (Fazol), le miconazole (Daktarin), le tioconazole (Trosyl), et la terbinafine. Quotidienne pour le bifonazole (Amycor), l’omoconazole (Fongamyl), l’oxiconazole (Fonx), le Kétoconazole (Kétoderm), le fenticonazole (Lomexin), le sertaconazole (Monazol), le sulconazole (Myk 1p.100), et la terbinafine (Lamisil). Les associations imidazolé-corticoïdes estompent le prurit et les signes inflammatoires légèrement plus rapidement que l’imidazolé seul, mais leurs usages doivent être évité car le corticoïde contrarie l’effet de l’antifongique sur les agents infectieux. Le choix des formes galéniques est fonction de la localisation à traiter. En pratique, nous réservons les lotions, les gels et les poudres au traitement des lésions suintantes et macérées ;Les crèmes seront réservées au traitement des lésions sèches et desquamatives. Ces produits sont en généralement très tolérés. L’aggravation possible des signes locaux en début de traitement, en particulier avec les antifongiques d’action plus rapide (Kétoderm, Amycor, Myk…) et d’avantage due à l’exacerbation des réactions immunitaires lors de la lyse du champignon qu’à une intolérance au produit. Elle nécessite l’arrêt du traitement dans un nombre faible de cas (<2%). Aucune photo-allergie ou phototoxicité n’est décrits ; les cas d’allergie de contact sont exceptionnels et mériteraient de préciser le composant responsable par tests allergologiques. Les passages systémiques, très faible ne provoquent aucun effet secondaire. Les antidermatophytiques topiques utilisable chez la femme enceinte sont le tolnaftate (Sporyl), le miconazole (Daktarin), l’isoconazole (Fazol), l’omoconazole (Fongamyl) et l’éconazole (éconazole GNR ; éconazole-ratiopharm, Fongéryl, Pevaryl). En cas d’échec thérapeutiques apparent, avant d’incriminer l’antifongique dont l’efficacité dans les dermatophyties de la peau glabre est généralement supérieure à 85% et souvent comprise entre 95 et 100% (selon les études), plusieurs questions doivent être posées : L’indication d’une monothérapie est-elle appropriée ? Le diagnostic de dermatophytie n’est pas erroné ? N’y a-t-il pas persistance de facteurs favorisants ou foyer de réensemencement ? La compliance est-elle bonne et la durée du traitement suffisante ?

Intertrigos inter-orteils 

  Un antifongique local sera utilisé, de préférence, une lotion, un gel, une crème peu couvrante ou une poudre antifongique ont montré d’excellents résultats à elles seules, grâce à leur pouvoir asséchant au cours des études expérimentales (plus de 85% de guérison). L’expérience des études ont montré que l’utilisation volontiers d’une lotion, un gel ou une crème (à faire pénétrer par légers massages, ce qui paraît garantir la pénétration du principe actif) et une poudre (pour son pouvoirasséchant). Le traitement doit être poursuivi jusqu’à la restitution ad integrum de la peau entre les orteils, ce qui demande de 2 à 8 semaines. La mise à disposition de la forme crème du Lamisil a réduit la durée du traitement des intertrigos dermatophytiques à une semaine (deux applications par jour).Le traitement d’un intertrigo inter-orteil sans autre localisation associée ne justifie pas la prescription d’un antifongique systémique. Les Mesures additives au traitement antifongique jouent un rôle important dans l’obtention de la guérison définitive et dans la prévention de la transmission interhumaine de la dermatophytie, les espèces en cause étant anthropophiles. Il est important d’obtenir la suppression des facteurs de macération par une bonne aération et un séchage soigneux (éventuellement avec un séchoir à cheveux) des espaces inter orteils. Un antiseptique peut être appliqué si la lésion est très macérée et, en cas de vésiculo-bulles, une solution aqueuse de nitrate d’argent à 1% sera utilisée. Les mesures prophylactiques sont indispensables. La désinfection des foyers réensemencement ne doit pas être omise : application de poudre antifongique (Daktarin , Fazol, Fonx, Mycoster, Myk, Pevaryl…) dans les chaussures mises pieds nus, sur les tapis de salle de bain, etc. ; lavage à l’eau de javel des bacs à douche et des carrelages ; traitement de tous les membres de la famille ayant une dermatophytie. Une hyperhydrose chronique doit être traitée. En cas de fréquentation usuelle de clubs sportifs ou de vestiaires et de douches collectifs, il sera recommandé le port de tongs ou de sandales ainsi qu’une hygiène et un séchage soigneux des pieds et l’application éventuelle d’antifongique (poudre par exemple.) ces jours-là.

Teignes du cuir chevelu et de la barbe 

  Pour le traitement antifongique local, aux formes galéniques précédemment citéess’ajoute une forme shampooing (Pevaryl 1% lotion, Kétoderm sachets). Aux EtatsUnis, l’application de Kétoderm deux fois par semaine est généralement prescrite ;en France, l’utilisation de la Sporiline, lotion huileuse facilitant le coiffage des cheveux crépus, est recommandée. Concernant les antifongiques systémiques, dansles teignes du cuir chevelu chez l’enfant. La griséofulvine est le médicament de première intention. Elle est en générale bien tolérée chez l’enfant. Prescrit aux doses usuelles (20mg/kg/j), le traitement est actif en six semaines en moyenne, parfois plus. Sa durée est d’autant plus longue que l’enfant est plus jeune. Le Kétoconazole sera utilisé en deuxième intention à la dose de 4 à 7 mg/kg/j chez l’enfant, mais son action semble limitée sur les teignes ectothrix. En cas de teigne à M.canis, il est conseillé une dose 20 à 25 mg/kg/j (en deux prises) de griséofulvine ou 8 mg/kg/j de Kétoconazole (en une ou deux prises) car de nombreuses souches semblent avoir une sensibilité moindre aux produits, expliquant de « faut échecs » thérapeutiques. Dans le cas de teignes inflammatoire ou kérion, nous proposons le même traitement que ci-dessus. D’emblée ou quelques jours d’utilisation de griséofulvine, le traitement local est parfaitement applicable. L’évolution est toujours rapidement favorable comme pour les autres types de teignes. Contrairement à la théorie qui voudrait que la réaction inflammatoire majeure permette le rejet spontané des cheveux parasités, la pratique justifie l’administration du traitement local et systémique qui évite l’Extension, la persistance de foyers fongiques résiduels, écourte l’évolution et qui diminue la contagiosité dans certains cas. Nous ne partageons pas l’idée émise par certains auteurs d’utiliser une corticothérapie systémique ou même locale. C’est un principe toujours néfaste en pathologie infectieuse. Un certain nombre de kérions sont d’ailleurs la rançon d’une corticothérapie locale intempestive. En cas de kérion fongique douloureux, des antalgiques, voire des antiinflammatoires non stéroïdiens, peuvent être prescrits. Le traitement d’une teigne chez le nourrisson de moins de 1an est moins bien établi. En effet la maturation des fonctions hépatiques n’étant pas atteinte avant l’âge de 1 an, devant la possibilité de toxicité hépatique de ces produits, nous préférons nous contenter d’un traitement local, bien qu’il n’y ait pas de contre indication réelle selon les firmes pharmaceutiques. Le traitement local ne stérilise pas les lésions mais limite leur extension en attendant d’utiliser un antifongique systémique. Chez la femme enceinte ou allaitante, il n’est pas possible d’utiliser un antifongique systémique. Un traitement local seul sera utilisé, il limitera les lésions sans les stériliser, en attendant de pouvoir utiliser un antifongique systémique.D’autres molécules ont montré une certaine efficacité, mais ne possèdent pas, à ce jour, Autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans cette indication : La terbinafine (Lamisil), bien tolérée chez l’enfant, a montré une bonne efficacité sur les teignes endothrix (3 à 6 mg/kg/j pendant 4 semaines). Elle paraît moins efficace sur les teignes dues aux Microsporum et aux dermatophytes à parasitisme ectothrix, nécessitant alors un traitement de 6 à 8 semaines ; L’itraconazole (Sporanox), donné à 3 à 5 mg/kg/j pendant 4 à 6 semaines, semble très efficace dans les teignes endothrix ; Le fluconazole(Triflucan), prescrit à 6 mg/kg/j pendant 3 semaines, a montré une bonne efficacité dans le traitement des teignes endothrix essentiellement.De nouveaux schémas en « pulses » d’une semaine séparée par des périodes de 1,2, ou 3 semaines selon les molécules (terbinafine, itraconazole) sont en cours d’évaluation. Les mesures additives au traitement antifongique sont indispensables pour obtenir une guérison rapide et définitive. Elles consistent en : Un dégagement aux ciseaux (mieux que le rasage) des zones infectées et de leur périphérie, surtout dans les cas de teignes microsporiques et de kérions ; Un dépressage des nattes sur les cheveux crépus ; L’utilisation d’un antiseptique dans les formes surinfectées et kératolytique dans les formes croûteuses ; La désinfection des bonnets, cagoule, peigne, brosse, tondeuse (utiliser un rasoir à usage unique), etc., sources d’infestation, à l’aide d’une poudre antifongique.

Table des matières

I. Introduction
II. Objectifs
1. Objectif général
2. Objectif spécifique
III. Généralité 
1. Structure de la peau
1.1. Epiderme
1.2. Derme
1.3. Hypoderme
1.4. Annexes
2. Fonctions de la peau
2.1. Protection
2.2. Thermorégulation
2.3. Information
2.4. Excrétion
2.5. Métabolisme
2.6. Absorption
3. CARACTERİSTİQUES DE LA PEAU DES PLİS 
4. GENERALITE SUR LES DERMATOPHYTES 
4.1. Définition
4.2. Agent pathogène
4.3. Epidémiologie
4.3.1. Origine humaine
4.3.2. Origine animale
4.3.3. Origine tellurique
4.5. Physiopathologie
4.6. Facteurs favorisants la survenue des dermatophyties des plis
5. Signe 
5.1. Type de description
5.2. Evolution
5.3. Examen complémentaire
5.3.1. Exploration par le microscope ordinaire
5.3.2. Culture sur milieu de sabouraud
5.4. Forme clinique :
5.4.1. Dermatophytie des petits plis
5.4.2. Autres dermatophytie de la peau glabre
5.4.3. Dermatophytoses unguéal
5.4.4. Teigne du cuir chevelu
5.4.4.1. Teigne tondante microsporique
5.4.4.2. Teigne tondante trichophytique
5.4.4.3. Teigne favique
5.4.4.4. Kérion (Teigne inflammatoire)
6. Diagnostic 
6.1. Diagnostic positif
6.2. Diagnostic différentiel
7. Traitement
7.1. But
7.2. Moyens
7.3. Moyens non médicamenteux
7.4. Moyens médicamenteux
7.4.1. Antiseptiques
7.4.2. Kératolytiques
7.4.3. Antifongiques locaux
7.4.4. Antifongiques généraux
7.5. Indications
7.5.1. Peau glabre
7.5.2. Intertrigo inter-orteils
7.5.3. Intertrigo des grands plis
7.5.4. Lésions palmo-plantaire
7.5.5. Teignes
7.5.6. Onychomycoses dermatophytiques
IV. Méthodes et patients 
1. Lieu d’étude
2. Type d’étude
3. Durée d’étude
4. Population d’étude
5. Définition de cas
6. Critères d’inclusions
7. Critères de non inclusions
8. Variables étudiées
8.1. Données sociodémographiques
8.2. Antécédents médicaux chirurgicaux (pathologies associées)
8.3. Habitudes cosmétiques et vestimentaires
8.4. Les aspects cliniques des lésions ; leurs localisations et les signes fonctionnelle
V. Résultats 
A. Aspects épidémiologiques
B. Facteurs de risques
C. Aspects cliniques
VI. Commentaires et Discussions 
1. Méthodologiques
2. Epidémiologiques
3. Données cliniques
VII. Conclusion
VIII. Recommandations
IX. Références

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