Généralité sur le paludisme grave

Dans le monde

Actuellement près de 40 % de la population mondiale, soit deux milliards de personnes, habitant dans les pays les plus pauvres du monde, sont exposés au paludisme. C’est une maladie des régions tropicales et sub-tropicales. Elle est responsable chaque année de 300 millions de cas de maladie et d’au moins un million de décès ; dont 90 % surviennent en Afrique au sud du Sahara ; principalement chez les jeunes enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.
Il représente 10 % de la charge totale de morbidité du continent.

En Afrique

L’Afrique au sud du Sahara est la région la plus touchée par cette maladie. Toutes les informations historiques, même les plus anciennes montrent qu’il sévit sous forme hautement endémique dans la majeure partie de la région afrotropicale.
Sa prévalence est telle qu’il peut y être considéré comme une composante de l’écologie humaine. (19)

Au Sénégal

Chaque année le Sénégal enregistre dans les structures sanitaires, environ 8000 décès imputables au paludisme. Les statistiques de ces dernières années placent le paludisme au premier rang des motifs de consultation et des causes de décès.
L’épidémiologie du paludisme dans ce pays note une endémicité palustre avec deux faciès : le faciès sahélien au nord et au centre et le faciès tropical au sud. Sur la zone côtière, on note une variante océanique.
Ces différentes zones bio-géographiques, se caractérisent par différents aspects: niveau et modalités de la transmission, niveau de l’endémicité, morbidité et lastratégie de lutte (19).

LeVecteur

Le vecteur, l’anophèle femelle est l’hôte définitif du parasite qui y effectue son cycle sexué. Sur 400 espèces d’anophèles, 70 transmettent le plasmodium. Le moustique a besoin pour la maturation de ses œufs de sang, de chaleur, d’eau stagnante et douce. Le repas sanguin conditionne la ponte après 2 ou 3 jours.
L’anophèle peut hiberner en zone tempérée, mais en zone équatoriale, elle se reproduit et pique toute l’année (1000 piqûres annuelles au Congo). En région tropicale, elle suit l’hygrométrie (150 piqûres au Burkina, moins de 10 au Sahel).
Pour fixer le niveau d’endémie, on se base sur 3 indices :
– Indice splénique: nombre de splénomégalies.
– Indice plasmodique: nombre de sujets avec des hématozoaires sanguins.
– Indice immunologique: nombre de sujets à sérologie positive.
Les quatre espèces de Plasmodium sont inoculées à l’homme par un moustique du genre anophèle dont les espèces varient suivant les régions et les saisons. On peut à l’œil nu reconnaître un anophèle d’un culex par sa position (voir Figure 2).
L’anophèle adulte est en position oblique lorsqu’elle est posée sur un plan dur alors que le culex adulte se tient parallèlement à ce plan dur. La larve d’anophèle se tient parallèlement au plan d’eau, celle du culex est en position oblique par rapport à la surface de l’eau.
La reproduction des anophèles exige du sang, de l’eau et de la chaleur. Un anophèle fécondé ne peut pondre qu’après un repas sanguin (sang humain ou animal) qui stimule le développement de ses follicules ovariens. En milieu tropical, il se passe en général 48 heures entre le repas sanguin et la ponte.
Dans l’eau les œufs se transforment en larves, puis en nymphes. Dix jours plus tard, une nouvelle génération d’adultes sortira de ces nymphes.
Mais les conditions climatiques ont une influence décisive sur le déroulement de cette reproduction. Par exemple, le cycle larvaire s’arrête si la température est inférieure à 16°C ou supérieure à 35°C. L’humidité joue également un rôle puisqu’en zone tempérée les anophèles ne pondent que pendant la saison chaude et en zone équatoriale toujours chaude et humide, elles pondent toute l’année. En zone tropicale, leur activité est maximum pendant la saison des pluies et peut s’arrêter pendant la saison sèche.

Mode de contamination

Ils sont de trois ordres:

Transmission par piqûre d’anophèle femelle infestée

Elle est assurée par des anophèles femelles anthropophiles âgés, porteurs de sporozoïtes dans leurs glandes salivaires. Lors d’un repas sanguin chez un sujet infesté, l’anophèle ingère en même temps les formes plasmodiales infectantes.
Ces plasmodies sont inoculées à un sujet sain lors d’une nouvelle piqûre. Ce mode de transmission est le plus habituel.

Transmission par transfusion sanguine

Elle résulte de la transfusion de sang parasité provenant des donneurs infestés apparemment sains. C’est «le paludisme de seringue», rencontré chez les malades transfusés, les toxicomanes etc.

Transmission transplacentaire

La transmission transplacentaire ou materno-fœtale résulte d’un passage transplacentaire d’hématies parasitées de la mère à l’enfant. Dans la majorité des cas la parasitémie est éphémère. Les parasites disparaissent spontanément et peu après la naissance sans donner des manifestations cliniques. Le paludisme congénital est rare et s’observe surtout lorsque la mère est non immune, etpendant les premiers jours de vie (les 7 premiers jours de vie).

Réceptivité

Tous les hommes sont réceptifs. Cependant il n’existe pas d’immunité naturelle aux plasmodies, en dehors de celle liée au groupe sanguin Duffy négatif, vis-à-vis de plasmodium vivax chez le noir. En revanche, il existe une immunité acquise entretenue par des inoculations répétées ou prémunition. Cette immunité n’est que partielle, elle est spécifique de l’espèce et elle disparaît hors des zones d’endémie.
Elle est induite par la multiplication asexuée des parasites. L’immunité induite par P. falciparum est de qualité satisfaisante par rapport à celle induite par P. vivax qui ne parvient jamais à s’installer. Les drépanocytaires ont une protection relative vis à vis du P. falciparum .

Les facteurs favorisants la transmission

La température et l’humidité

Le cycle sporogonique nécessite une température minimale de 15° C pour P . vivax et P . malariae et 22° C pour P. falciparum . La température optimale se situe autour de 27° C pour P . ovale. Les eaux stagnantes constituent les gîtes larvaires. Les pluies, en entretenant ces eaux, participent à la multiplication des vecteurs et à l’endémie palustre. L’humidité influe positivement sur la longévité du vecteur.

Les facteurs anthropiques

Des modifications du réseau hydrographique (barrage et irrigations) entraînent la prolifération des vecteurs. Les modifications des couverts végétaux, la déforestation, favorisent la multiplication des espèces dans les mares ensoleillées. Le développement des transports, favorise les mouvements de population et entraîne une dissémination des vecteurs. Les conditions socioéconomiques défavorables et la promiscuité peuvent favoriser la transmission.

Théorie humorale : Rôle de l’hôte ou des phénomènes inflammatoires

La présence d’un agent infectieux dans l’organisme humain est responsable d’une réaction inflammatoire non spécifique, visant à limiter les conséquences pour l’organisme de cette présence avant que les phénomènes immunitaires ne le neutralisent totalement et ne l’éliminent. Quand cette réaction inflammatoire devient excessive, inadaptée puis totalement autonome elle entraîne des dysfonctions puis des défaillances d’organes qui caractérisent le sepsis grave.
Dans le cadre du paludisme à P. falciparum les antigènes plasmodiaux (RESA en particulier) et d’autres facteurs parasitaires comme le glycosylphosphatidylinositol (GPI) facilitent le recrutement des macrophages et la libération de nombreuses cytokines pro-inflammatoires par les macrophages (IFN, TNF, IL-1, IL-6…). Parmi ces médiateurs macrophagiques, le TNF-α (Tumor Necrosis Factor) est un acteur important, son injection chez la souris reproduit la plupart des manifestations cliniques et biologiques du paludisme grave. Chez l’homme, il a pu être démontré que le taux de TNF-αétait corrélé au degré de gravité du paludisme, à la parasitémie et à la mortalité (29). Le TNF-α induit également la surexpression de molécules d’adhésion par les cellules circulantes et endothéliales facilitant le phénomène de cyto-adhérence. Le TNF-α qui exerce aussi une action antiparasitaire directe sur les stades érythrocytaires s’inscrirait dans une cascade sécrétoire de cytokines pro- (Th1) et antiinflammatoires (Th2). Les cytokines pro-inflammatoires telles que l’IFN-γ et le TNF-αfavorisent l’expression de la NO-synthase par les cellules mononuclées et la production endothéliale de NO, dont le rôle dans la physiopathologie du paludisme est discuté. Le NO jouerait un rôle dans la survenue duneuropaludisme, mais aurait également un rôle protecteur (15).

Cas du paludisme urbain

La région de Dakar est dans un climat soudano-sahélien avec une longue saison sèche (Octobre-Juin) et une courte saison des pluies (Juillet- Septembre). Le niveau des précipitations enregistrées dépasse rarement 500mm/an. Cependant, il n’a cessé d’augmenter depuis 2005(14) atteignant 510mm en 2008, la plupart de cette quantité est tombée dans une semaine provoquant des graves inondations dans les zones périurbaines de Dakar. Le paludisme est plus répandu dans les zones rurales par rapport aux zones urbaines(1,2). Il est bien connu que l’urbanisation est fortement associée à la diminution de la transmission du paludisme. En effet, de nombreuses études ont soutenu une transmission du paludisme faible ou nulle dans les grandes villes africaines, moins propices aux sites de reproduction des vecteurs(4,5).
Cependant, en dépit des faibles transmissions, le paludisme reste un problème majeur de santé publique dans les zones urbaines, car il concerne actuellement plus de 50% de la population africaine et devrait en concerner au moins 60% en 2050 (6). En effet, les zones urbaines sont en constante évolution. La croissance de la population urbaine et des problèmes d’assainissement peut être expliquée par les conséquences de l’urbanisation rapide et spontanée : mauvaises conditions de logement, manque d’hygiène, absence de drainage des eaux de surface, occupation anarchique de l’espace et pratique de l’agriculture urbaine. Dans certaines villes, comme Dakar, s’ajoutent à tous ces facteurs les inondations dues à la combinaison d’une forte pluviométrie et d’une urbanisation anarchique avec construction d’infrastructures et d’habitations dans le non respect des zones nonedificandi. C’est ainsi que de nombreux quartiers connaissent des inondations pendant la saison des pluies.

Moyens

La lutte antipaludique est définie comme l’ensemble des mesures destinées à supprimer ou tout au moins à réduire la morbidité ou la mortalité due au paludisme. Elles comportent les actions curatives et les actions préventives.

Moyens curatifs

– Les antipaludiques : Ils sont d’origine naturelle et synthétique. On note:
* La Quinine est un alcaloïde extrait de la poudre d’écorce du quinquina. C’est le premier antipaludique naturel et demeure l’antipaludique majeur de référence.
La posologie est exprimée en quinine-base quand la spécialité pharmaceutique contient uniquement un sel de quinine ou en alcaloïdes-base quand la quinine est associée à d’autres alcaloïdes actifs (Quinimax*) (55) Les spécialités à base de quinine se présentent sous formes de comprimés et d’ampoules injectables. Elles s’administrent par IVL dans du sérum glucosé 5% ou 10%. La dose maximale est de 1,5g à 2g/jour et l’administration se fait pendant cinq à sept jours. En cas d’insuffisance rénale, cette dose est diminuée d’environ un tiers à partir dutroisième jour. Elle est contre-indiquée en cas d’antécédents de fièvre bilieuse hémoglobinurique et en cas de cardiopathie à type de troubles de la conduction ventriculaire. *Artémisine (Quinghaosu),extrait des feuilles d’armoise chinoise connu sous le nom d’Artemesia annua. L’Artémisine serait mieux tolérée que la Quinine.
Dans une récente étude randomisée réalisée en Asie du Sud-est, comparant l’Artésunate (2,4 mg/kg à l’admission, à 12h, 24h puis toutes les 24 heures jusqu’à ce qu’un relais per os soit possible) à la quinine, on observe une baisse significative de la létalité (15% vs 22%) et des épisodes hypoglycémique (< 1% vs 3%) dans le groupe Artésunate.(14). Aucun effet secondaire n’a encore été découvert chez des patients. Mais des résistances ont été découvertes par l’OMS en 2009, à la frontière séparant la Thaïlande du Cambodge. Il existe sous deux formes:
Arthémeter ou Paluther* à la dose curative de 3,2 mg/kg le premier jour et 1,6mg/kg du deuxième au Cinquième jour.

Moustiquaires imprégnées

On les utilise depuis fort longtemps pour se protéger contre les insectes hématophages pendant la nuit. Les moustiquaires imprégnées ne tuent pas les moustiques; mais, mettent la population à l’abri de leurs piqûres. Ceci permet de diminuer la mortalité et la morbidité imputable au paludisme. Les moustiquaires sont confectionnées traditionnellement avec des tissus en lin, en raphia et en chanvre, aujourd’hui supplanté par des fibres synthétiques et le coton. Plusieurs modèles peuvent être trouvés sur le marché, adaptés aux différentes situations: rectangulaire, circulaire etc. La protection de la moustiquaire est nettement meilleure lorsqu’elle est imprégnée d’insecticides spéciaux, et les plus utilisés sont: les pyréthrinoides brevetés par le CDC et l’OMS. Ce sont des produits efficaces à faible dose, à action rapide ou à effet Knock-down(KD), à effet éxito répulsif, leur toxicité est faible par la faune cible.
Les principaux pyréthrinoides utilisés sont: la perméthrine, la délaméthrine, la lambdocyalothrine. Ils sont sous forme de poudre mouillable, d’émulsion d’huile et de comprimés dispersibles dans de l’eau. Cependant, les moustiquaires ne protègent pas si elles sont mal utilisées.

Une insuffisance rénale aigue organique

C’est la complication la plus fréquemment rencontrée chez les patients atteints du paludisme par plasmodium falciparum.
Plusieurs hypothèses dans la physiopathologie ont été évoquées parmi elles, une obstruction mécanique par les érythrocytes infectées, une tubulopathie multifactorielle, les modifications de la circulation rénale. Il existe trois formes histologiques.

Nécrose tubulaire aigue (NTA)

C’est la forme la plus fréquente.
La cytoadhérence est liée au fait que l’hématie parasitée présente à sa surface des protubérances en boutons ou knobs qui expriment certains ligands parasitaires tels que Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein 1 et des protéines riches en histidine. Ces ligands se fixent sur des récepteurs cellulaires spécifiques des cellules endothéliales vasculaires(intercellular adhesion molecule 1, CD36, thrombospondine) dont l’expression est majorée par la production de cytokines, en particulier de Tumor necrosis factor a, conséquence de l’activation monocytaire (20)
Le rosetting est la capacité de certaines hématies non parasitées à adhérer à une ou deux hématies parasitées en formant des rosettes.
Les modifications rhéologiques des hématies parasitées entraînent ainsi un ralentissement du flux sanguin rénal, une augmentation de la viscosité dans les capillaires viscéraux profonds et en conséquence une ischémie.
D’autres mécanismes non spécifiques, conséquences de l’infection, ont aussi un rôle dans la survenue de l’insuffisance rénale.
L’hypovolémie est favorisée par le transfert de liquides vers le compartiment extravasculaire en raison d’une augmentation de la perméabilité capillaire, par la baisse du taux d’hémoglobine et souvent par une déshydratation extracellulaire occasionnée par l’état fébrile. La libération de catécholamines secondaire à une activation sympathique et la stimulation du système rénine-angiotensine contribuent à accroître la vasoconstriction rénale à l’origine d’une baisse du flux sanguin rénal.
D’autres perturbations métaboliques ont des responsabilités de degré variable : coagulopathie de consommation, lésion de l’épithélium tubulaire rénal par des pigments hémoglobinuriques libérés lors d’une hémolyse massive, rhabdomyolysesecondaire à la séquestration des hématies parasitées dans les muscles squelettiques, hyperbilirubinémie libre, activation de la chaîne du complément et libération de radicaux libres d’oxygène (28)
La prédominance de l’un ou l’autre de ces mécanismes explique la variabilité des tableaux cliniques. L’insuffisance rénale aiguë est habituellement associée à un tableau clinique comportant d’autres signes de gravité, mais le rein peut être le seul organe atteint.

La tubulopathie pigmentaire

Surtout liée à :

La rhabdomyolyse

La rhabdomyolyse est définie par des destructions aiguës du muscle squelettique. En cas de paludisme, la rhabdomyolyse est secondaire à une cause infectieuse. Les endotoxines parasitaires pourraient être directement responsables de l’atteinte rénale et de la myonécrose.
Le syndrome urinaire est constant mais transitoire, il se caractérise par l’existence d’une myoglobinurie qui est un pigment rose rapidement dégradé dans les urines en pigment brun appelé méthémoglobine. Il peut être dépisté par la mise en évidence de pigments ferriques dans les urines par les bandelettes à l’orthotoluédine.
L’atteinte rénale au cours des rhabdomyolyses s’observe dans 15-35% des cas.
Différents mécanismes sont impliqués:
• obstruction intratubulaire par des précipités de myoglobines et des cristaux d’acide urique;
− ischémie rénale secondaire à la libération des vasoconstricteurs sous l’influence des enzymes protéolytiques relarguées par les muscles atteints ;

Toxicité rénale directe de la myoglobine

L’atteinte rénale est favorisée par l’hypovolémie responsable d’une vasoconstriction artériolaire rénale, mais aussi par une acidose métabolique et l’acidité des urines. (54)
Sur le plan histologique, il est habituellement observé une nécrose tubulaire associée à la présence de myoglobine dans les lumières tubulaires distales.
Sur le plan clinique, l’IRA est le plus souvent oligo-anurique. La créatinine et ses formes apparentées s’élève plus rapidement que le taux d’urée. Elle s’accompagne d’un catabolisme azoté intense et aggrave les troubles hydro électrolytiques secondaires aux rhabdomyolyses : hyperkaliémie, hyperphosphorémie; hypocalcémie.

L’hémolyse aigüe intra vasculaire

Liée à la libération par les parasites intra-érythrocytaires des toxines et à la précipitation intra tubulaires des hématies parasitées.

Autres types d’altérations rénales au cours du paludisme grave

La glomérulonéphrite aiguë(GNA)

La GNA au cours de l’infection à Plasmodium falciparum est rare chez l’adulte et s’observe le plus souvent chez l’enfant. Des lésions glomérulaires sont notées dans 18% des cas des études autopsiques (1,2).

Néphropathie interstitielle

Elle n’a jamais été décrite isolement chez l’homme mais un œdème inflammatoire in vitro accompagne souvent la nécrose tubulaire aigue ou la glomérulonéphrite aigue.

Aspects épidémiologiques

Les complications rénales au cours du paludisme ne sont pas rares. Elles augmentent au cours des années et représentent au cours de notre étude 29% de cas.

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Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE
I- Généralité sur le paludisme grave
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Epidémiologie
I.3.1. Répartition géographique
I.3.1. a) Dans le monde
I.3.1. b) En Afrique
I.3.1. c) Au Sénégal
I.3.2. Agents pathogènes
I.3.2. a) Classification
I.3.2. b) Cycle évolutif du Plasmodium
I.3.3. Le vecteur
I.3.4. Mode de contamination
I.3.4. a) Transmission par piqure d’anophèle femelle infestée
I.3.4. b) Transmission par transfusion sanguine
I.3.4. c) Transmission placentaire
I.3.5. Réceptivité
I.3.6. Les facteurs favorisant la transmission
I.3.6. a) La température et l’humidité
I.3.6. b) Les facteurs anthropiques
I.3.6. c) Les facteurs individuels
I. 4. Physiopathologie du paludisme grave
I.4.1 Théorie mécanique
I.4.2 Théorie humorale
I. 5. Cas du paludisme urbain
II- Aspects cliniques du paludisme grave
II.1. TDD : Neuropaludisme de l’adulte dans sa forme comateuse fébrile
II.2. Formes cliniques
II.2.1. Formes symptomatiques
II.2.2. Formes associées
II.2.3. Formes selon le terrain
II.3. Diagnostic
II.3.1. Diagnostic positif
II.3.2. Diagnostic différentiel
II.3.3. Diagnostic étiologique
II.3.4. a) Agent pathogène
II.3.4. b) Vecteur
II. 4. Traitement
II.4.1. Traitement curatif
II.4.1.a) Buts
II.4.1.b) Moyens
II.4.2. Traitement symptomatique
II.4.3. Indications
II.4.4. Prévention
II.4.4. a) Prévention primaire
II.4.4. b) Prévention secondaire
III- Les atteintes rénales au cours du paludisme grave .
III-1. Anatomie et physiologie du rein
III-2. Physiopathologie des atteintes rénales au cours du paludisme grave
III-3. Signes d’insuffisance rénale aigue
III-3.1. Insuffisance rénale aigue fonctionnelle
III-3.2. Insuffisance rénale aigue organique
III-3.2 a) La nécrose tubulaire aigue
III-3.2 b) Autres types d’altérations au cours du paludisme grave
III.4. Aspects épidémiologiques
III.5. Diagnostic positif
III.5.1. TDD : Nécrose tubulaire aigue
III.5.1.a) Signes cliniques
III.5.1.b) Signes paracliniques
III.6. Diagnostic différentiel
III.7. Traitement
III.7.1 Buts
III.7.2 Moyens
PARTIE II
I – Cadre d’étude
I.1. Description des lieux
I.2. Le personnel
II- Malades et méthodes
II.1. Type d’étude
II.2. Critères d’inclusion
II.3. Critères de non inclusion
II.4. Définition des cas
II.5. Recueil et analyse des données
II.6. Contraintes
III- Résultats
III.1. Etude descriptive
III.1.1 Aspects épidémiologiques
III.1.1.a) Répartition des cas cumulés selon le mois
III.1.1.b) Répartition des cas cumulés selon le sexe
III.1.1.c) Répartition des cas cumulés selon les tranches d’âge
III.1.1.d) Répartition des cas cumulés selon la situation géographique
III.1.1.e) Répartition des cas cumulés selon la profession
III.1.1.f) Répartition des cas cumulés selon les antécédents
III.1.2. Aspects cliniques et paracliniques
III.1.2. a) Répartition des cas cumulés selon le délai d’hospitalisation
III.1.2. b) Répartition des cas cumulés selon la classification de Rifle
III.1.2. c) Répartition des cas cumulés selon les signes de gravité
III.1.2. d) Répartition des cas cumulés selon les perturbations de la diurèse /12H
III.1.2. e) Confirmation du paludisme
III.1.2. f) Répartition des cas cumulés selon la GE et la DP
III.1.2.g) .Répartition des cas cumulés selon les perturbations de la créatininémie
III.1.2. h) Répartition des cas cumulés selon l’ionogramme sanguin
III.1.2. i) Répartition des cas cumulés selon la glycémie
III.1.2. j) Répartition des cas cumulés selon les résultats de l’hémogramme
III.1.2. k) Paramètres radiologiques
III.1.3. Aspects thérapeutiques
III.1.3. a) Répartition des cas cumulés selon le traitement du paludisme grave
III.1.3. b) Répartition des cas cumulés selon le traitement adjuvant ou associés
III.1.4. Aspects évolutifs
III.1.4. a) Répartition des cas cumulés selon la durée d’hospitalisation
III.1.4. b) Répartition des cas cumulés selon les modalités évolutives
III.1.5. Facteurs associés au décès
IV- Discussion
IV .1. Aspects épidémiologiques
IV.1.1. Prévalence
IV.1.1. a) Répartition des cas cumulés selon le sexe
IV.1.1. b) Répartition des cas cumulés selon l’âge
IV.1.1. c) Répartition des cas cumulés selon l’origine géographique
IV.1.1.d) Répartition des cas cumulés selon les aspects socio-économiques
IV.1.1.e) Répartition des cas cumulés selon les antécédents pathologiques et thérapeutiques
IV.1.1.f) Répartition des cas cumulés selon le délai d’hospitalisation et la référence
IV.2. Aspects cliniques
IV.3. Aspects paracliniques
IV.4. Aspects thérapeutiques
IV.5. Aspects évolutifs
V. Conclusion
Références Bibliographiques
Annexes

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