Généralité sur la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant

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Objectifs de la prise en charge intégrée de la santé de l’enfant 

a. Améliorer la qualité de la prise en charge des pathologies courantes de l’enfant (diarrhée, infections respiratoires aiguës, fièvre, anémie, parasitoses intestinales…)
b. Favoriser un meilleur développement psychologique, moteur, sensoriel et staturopondéral de l’enfant à travers :
→ Le dépistage précoce de certains troubles sensoriels.
→ La surveillance systématique de la croissance dans le but de prendre en charge les cas de malnutrition.
→ Le dépistage systématique de l’anémie.
→ La promotion de l’allaitement maternel et des bonnes pratiques de sevrages.
→ Le dépistage et le traitement des parasitoses intestinales
c. Renforcer la couverture vaccinale à travers la réduction des occasions manquées aussi bien pour la mère que pour son enfant.
d. Prévenir les accidents domestiques chez l’enfant par l’éducation sanitaire des mères.
e. Faire bénéficier la mère des services de périnatalité nécessités par son état à travers :
→ Le dépistage systématique de l’anémie.
→ Son orientation pour assurer son suivi périnatal.

Caractéristiques de la stratégie la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant 

La stratégie de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, élaborée par l’OPS/OMS en coordination avec l’UNICEF, inclut les composantes suivantes:
→ Evaluation de l’enfant et identification des signes de danger ;
→ Evaluaton de l’enfant qui a des difficultés à respirer et identification des signes de pneumonie ;
→ Evaluation de l’enfant qui souffre de diarrhée et identification des signes de déshydratation ;
→ Evaluation de la fièvre et identification des signes indicateurs pneumonie, de paludisme ou de rougeole ;
→ Evaluation des problèmes d’oreilles ;
→ Identification des signes de malnutrition et d’anémie ;
→ Evaluation des vaccins de l’enfant ;
→ Evaluation de la mère et des autres responsables des soins à l’enfant à la maison pendant la maladie et la convalescence ; et surveillance des signes de gravité chez l’enfant pour encourager une consultation précoce du personnel de santé.
Ces composantes ont étés élaborés sur la base des stratégies spécifiques existant actuellement pour maîtriser chacune des maladies qui affectent la santé de l’enfant. La mise en œuvre de cette stratégie permettra ainsi d’éviter les contradictions dans les pratiques actuelles des services de santé et contribuera à renforcer les actions spécifiques de contrôle. Ces éléments supplémentaires faciliteraient la détection et le traitement des autres problèmes de santé de l’enfant qui n’ont pas motivé la consultation d’origine et serviraient ainsi à l’éducation complète de la mère sur les soins à prodiguer à l’enfant à la maison.
L’OPS/OMS proposé deux stratégies générales pour la mise en œuvre de la prise en charg intégrée des maladies infantiles. Elles permettraient d’une part d’améliorer l’efficacité pour ce qui est des objectifs de réduction de la mortalité infantile et d’autre part, de renforcer la capacité de planification de coordination de suivi et d’évaluation des actions de santé et du personnel au niveau régional, sectoriel et local ce qui consolidera les processus de décentralisation qui sont déjà en cours. Les deux stratégies générales proposées sont les suivantes :
→ La définition de domaine d’actions prioritaires selon l’ampleur du problème et la faisabilité opérationnelle de la mise en œuvre des actions de contrôle et
→ L’élaboration et la mise en œuvre de plans fonctionnels qui englobent les activités à réaliser en vue de garantir l’accès universel à la prise en charge intégrée des problèmes de santé de l’enfant en vue d’encourager son utilisation par la population.

Raison d’être 

La mise en œuvre de la stratégie de prise en charge intégrée des maladies infantiles contribuera à empêcher un grand nombre de décès chez l’enfant de moins de cinq ans. Ces décès surviennent dans les pays en développement pour des raisons telles que la malnutrition, la diarrhée pneumonie la rougeole et le paludisme.
De plus cette stratégie permettra d’éviter l’aggravation de nombreux cas de ces maladies, y compris de les prévenir par le biais de l’application des mesures préconisées de soins de l’enfant à la maison.
Outre ces effets positifs notables sur la santé de l’enfant, la mise en œuvre de la stratégie permettra également d’améliorer la qualité des soins de santé pour ce qui est des aspects suivants :
→ Elargissement de la couverture des soins aux principales maladies par le biais de la formation du personnel non seulement au niveau des services de santé, mais aussi de la communauté ; basée d’une part sur la réalité épidémiologique
→ Amélioration de la qualité des soins offerts actuellement par les services de santé en relevant la capacité de détection et d’identification des problèmes et les possibilités de traitement adéquat.
Cela permettra de minimiser le recours aveugle aux technologies de diagnostic et de traitement ;
→ Renforcement de la capacité technique et de gestion du personnel des services de santé du premier niveau dont la formation, non seulement à l’application de la stratégie de soins aux enfants qui consultent, mais aussi aux aspects de planification d’organisation des activités, permettra d’atteindre cet objectif.Ces activités axeraient la mise en œuvre sur les groupes à risques afin de garantir leur accès à la stratégie.
La mise en œuvre de cette stratégie renforcera les actions de contrôle des IRA/MDA qui sont en cours d’exécution et qui peuvent être considérées comme complémentaires.

Etapes proposées pour la mise en œuvre de la stratégie de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant 

La stratégie de prise en charge intégrée des maladies infantiles complète les actions spécifiques de contrôle qui sont déjà en cours d’exécution au niveau des pays. L’OPS/OMS propose une chronologie de mise en œuvre progressive basée d’une part sur la réalité épidémiologique de chaque pays d’autre, part sur la situation de la maîtrise des problèmes de santé qui sont pour la plupart actuellement à l’origine des consultations et d la mortalité infantiles : IRA, MDA et malnutrition.
A partir de l’analyse de ces deux aspects, on définira les zones géographiques ou sera mise en œuvre la stratégie de même que la manière dont elle complètera les actions spécifiques de maîtrise de certains autres problèmes de santé. Toutes ces actions continueraient d’être exécutées dans un cadre adéquat de coordination et de complémentarité.
L’OPS/OMS ainsi propose de procéder à la mise œuvre en trois étapes :
Etape 1 : Analyse de la situation épidémiologique et de la maîtrise des principaux problèmes de santé de l’enfant.
Etape 2 : Analyse de la stratégie de prise en charge intégrée des maladies infantiles et organisation de sa mise en œuvre dans le pays.
Etape 3 : Elaboration et mise en œuvre des plans opérationnels.

Le processus de prise en charge intégrée 

Le processus de prise en charge intégrée des cas est illustré par un algorithme de prise en charge globale et des algorithmes de prise en charge spécifique des pathologies faisant l’objet d’un programme national et des autres pathologies courantes. Ces algorithmes décrivent les étapes à suivre et donnent toutes les informations nécessaires pour les mettre en œuvre.

Organisation de la consultation intégrée 

Le circuit de la prise en charge globale de la mère et de l’enfant comporte les 5 étapes clés suivantes de la consultation intégrée des enfants malades.
L’accueil et l’inscription.
L’identification des signes de graviter. La préparation à la consultation médicale. La consultation proprement dite.
L’administration de médicaments et de soins.

Accueil et inscription.

Cette étape comprend :
o L’accueil : un bon accueil est un préalable à une prise en charge correcte de l’enfant dans la mesure où il permet d’apaiser l’anxiété de le mère et de favoriser sa collaboration.
o L’inscription : au cours de cette étape, il faut demander le carnet de santé ou établir le cas échéant.
o L’établissement ou le retrait de la fiche médicale.

Identification des signes de gravité

Les enfants de signes de gravité doivent être identifiés le plus tôt possible . Pour ce, il faut procéder à un tri dès l’arrivée de l’enfant. Le moment du tri peut varier d’une structure à l’autre. Il peut se faire soit au cours de l’inscription si l’agent est disponible, soit immédiatement après l’inscription. En aucun cas l’inscription ne doit pas retarder la prise en charge des cas nécessitant une intervention urgente. Le tri se fait par la recherche des signes de gravité. Une fois un enfant jugé gravement malade, il est immédiatement pris en charge par le médecin ou, le cas échéant, par l’agent de santé et sera transféré en cas de nécessité après avoir reçu les premiers soins.

Préparation à la consultation médicale

Cette étape est fondamentale pour assurer une prise en charge de qualité. Elle doit être effectuée par le personnel para – médical.
Elle comporte :
– la prise de poids, de taille et de la température.
– la vérification du statut vaccinal de la mère et de l’enfant et de la prophylaxie par la vitamine A

La consultation proprement dite

La consultation médicale comporte les étapes suivantes :
*Première étape : demander à la mère quels sont les problèmes de l’enfant. Cette question la rassure et permet d’établir le contact avec elle.
*Deuxième étape : évaluer l’enfant pour la confirmation ou l’infirmation de la présence des signes généraux de gravité imposant une conduite thérapeutique immédiate ou un transfert vers un milieu spécialisé.
*Troisième étape : Identifier les problèmes de santé objet de prise en charge standard et les autres problèmes de santé et leur proposer une prise en charge adéquate.

Prise en charge spécifique des pathologies coura antes 

L’algorithme de prise en charge spécifique des pathologies faisant l’objet d’un programme national et des autres pathologies courantes décrit les étapes suivantes :
• L’évaluation de l’état de l’enfant.
• La classification de la maladie
• L’identification du traitement
• Le traitement de l’enfant
• Les conseils éducatifs prodigués à la mère
• Le suivi des soins
Ces étapes quoique portant d’autre nom sont identique à la démarche médical classique sauf qu’il s’agit là plutôt de simplifier la démarche dans la quelle il n’est pas toujours exigé d’avoir le diagnostic précis mais plutôt la classification du cas qui permet de déboucher sur une conduite à tenir précise en fonction notamment de la sévérité de la maladie. Cette classification permet d’aider la prise des décisions quant à la conduite à tenir la plutôt adéquate.
Les classifications ne sont donc pas des diagnostics spécifiques mais plutôt des catégories servant à déterminer la conduite à tenir. L’algorithme recommande un traitement approprié pour chaque classification.
Le processus de prise en charge intégré des cas et par ailleurs illustré par une série de fiches techniques décrivant la démarche à suivre et la conduite à tenir pour les principales étapes de la consultation.
Ces fiches techniques constituent un outil de travail décrivant des modèles de prise en charge standard de signes de gravité et des maladies ou symptômes retenus prioritaire en raison de leur poids dans la morbidité des enfants de moins de cinq (5) ans.
Ces fiches portent sur :
• Les IRA
• Les diarrhées
• Les fièvres de l’enfant
• L’anémie
• Les parasitoses
• La surveillance de la croissance
• Le dépistage des troubles sensoriels
• La prévention des accidents domestiques
• Les pathologies spécifiques à la tranche d’âge 0 à 2 mois

Objectifs du programme de formation 

Le programme de formation a été élaboré dans le but de former les médecins et le personnel paramédical des structures de première ligne au processus de prise en charge intégrée de l’enfant. La formation en matière de prise en charge intégrée de l’enfant est basée sur les tableaux de prise en charge et peuvent aux participants d’être capables :
• d’évaluer les signes et les symptômes de la maladie, ainsi de l’état nutritionnel et vaccinal de l’enfant.
• de classer la maladie dans la catégorie appropriée.
• d’identifier la conduite à tenir sur les diverses classifications des maladies de l’enfant y compris la prise de décision de référer l’enfant à l’hôpital.
• de donner les conseils éducatifs appropriés à la mère visant à lui apprendre à administrer un traitement spécifique à domicile.
• de donner les conseils éducatifs appropriés à la mère sur l’alimentation et sur les signes et les situations qui doivent amener à revenir au CSB de réévaluer le problème et fournir les soins appropriés lors de la visite de suivi

Méthodologie et supports du programme de formation 

Outre les algorithmes, les participants à la formation reçoivent un jeu de deux modules. Il s’agit :
• Du modèle de prise en charge de l’enfant âgé de moins de deux (2) mois.
• Du modèle de prise en charge de l’enfant de deux (2) mois à cinq (5) ans. Ces deux modules comprennent en plus de directives techniques des exercices qui aident à assimiler le processus de prise en charge intégrée.
Par ailleurs, les participants reçoivent la carte des conseils destinés à la mère. Une formation pratique permettant de mettre en pratique les connaissances acquises lors de la formation théorique est assurée tous les matins au niveau des centres de santé de base.
Au cours des séances de formation un animateur aide les participants à assimiler les connaissances acquises lors de la formation théorique. Il encadre les participants au cour de la cession clinique et est disponible pour répondre à leurs questions et discuter les problèmes qui ils rencontrent au cour de la formation.

Contexte et justification de l’auto apprentissage assisté à Madagascar

La formation formelle regroupe plusieurs agents de santé et laisse un vide au niveau des formations sanitaires. L’offre de soins n’est pas continue pour la communauté. L’auto apprentissage, une des méthodes de formation, est considérée comme très efficaces, et va permettre à l’agent de santé d’apprendre seul :
• par la lecture
• par des exercices écrits, photos, vidéo, consultation dans les formations sanitaires.
• La méthode d’auto apprentissage assistée par des encadrements et formateurs de chaque district va permettre de développer la compétence, en vu d’offrir des soins de qualité à la communauté, en adoptant un comportement pour une prise en charge intégrée des maladies mortelles des enfants de 0 à 5 ans.

Matériels et méthodes

Procédures

Nous avons procédé à une enquête qui a duré 3 mois comportant:
Un dépouillement des registres de consultations des enfants de 1998 à 2007 au niveau du centre de santé à l’aide d’un support de collectes pré-établies avec 3 critères d’application :
– Le remplissage et la complétude des données relatives aux différents paramètres nécessaires à une évaluation correcte des affections.
– Une classification correcte de la maladie en fonction des signes notés.
– L’administration d’un traitement approprié
Un entretien individuel avec le personnel soignant qualifié pour recueillir leurs avis sur la mise en œuvre de la PCIME dans leur secteur sanitaire. Il s’agit d’une évaluation des connaissances.
Une observation du professionnel prenant en charge l’enfant malade.
Un interview avec les parents après la prise en charge de l’enfant malade.
Une évaluation de la formation sanitaire

Sélection du centre de santé

Le choix du centre de santé de base de Tanambao.Sotema est raisonné, se fondant sur le fait que c’est un CSB2, donc présence d’un médecin avec un minimum de personnel médical ; c’est un des centres de santé pilote PCIME. (Mise en place en 1998) ; c’est un centre de formation et un lieu de stage PCIME pour les étudiants IFIRP et les étudiants de la Faculté de Médecine de Mahajanga. L’affluence des malades de moins de 5 ans est aussi importante dans ce centre de santé.

Sélection des populations d’étude a. Sélection des enfants malades et des mères

-Critères d’inclusion :
Sont inclus, tous les enfants âgés de moins de 5 ans (0 – 59 mois) amenés par leur mère pour les motifs de consultations suivants : fièvre/paludisme, diarrhée, toux/difficultés respiratoires et malnutrition. La sélection des mères s’effectue en même temps que les enfants recrutés. Si l’accompagnant n’est pas la mère, il doit être âgé de plus de 15 ans pour être enrôlé dans cette enquête
-Critères d’exclusion :
Sont inclus, tous les enfants âgés de plus de 59 mois et / ou se présentant au centre de santé pour tout autre motif :
Vaccination/pesée.
Consultation post natale.
L’échantillonnage des enfants porte sur 10 enfants malades au minimum par jour.

Sélection des agents de santé

Le choix se porte sur ceux qui habituellement consultent les enfants. Il leur est demandé de ne pas changer leurs habitudes. Ils peuvent être médecin, sage-femme, infirmiers d’Etat, agent sanitaire.

Les variables de l’étude

Les variables de l’étude sont les indicateurs clés de la PCIME et concernent :

L’accès aux services de santé

Formations, connaissances des agents de santé
Indicateurs de formation.
Indicateurs de connaissance.
Indicateurs de communication interpersonnelle.
Indicateurs de limites à l’accessibilité du centre de santé.
Indicateurs de limites à la référence

La disponibilité

Indicateurs liés à l’environnement du centre de santé.
Indicateurs liés à un équipement correct.
Indicateurs de gestion correcte des médicaments.
Indicateurs matériels de communication (affiches).
Indicateurs système d’informations (registres)

Qualité de service

Caractéristiques des agents de santé observés.

Table des matières

Introduction
Première partie : Revue de la littérature
I- Généralités sur la PCIME
I.1- Contexte et justification de la PCIME
I.2- Généralité sur la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
I.3- Objectif du programme de formation
I.4- Méthodologie et supports du programme de formation
I.5- Contexte et justification et de l’auto-apprentissage assisté à Madagascar
Deuxième partie : Méthodologie et résultats
II.1- Méthodologie
II.1.1- Cadre d’étude
II.1.2- Matériels et méthodes
II.1.3- Les variables de l’étude
II.2- Résultats
II.2.1- Evaluation de l’utilisation du service de consultation externe de Tanambao Sotema
II.2.2- Evaluation de la procédure de la prise en charge PCIME
II.2.3- Evaluation de la qualité technique de la prise en charge intégré des enfants malades par les agents de santé au CSBII Tanambao Sotema
II.2.4- Evaluation de support de système de santé des directives de la PCIME dans les formations sanitaires
II.3- Analyse des résultats
II.3.1- Evaluation de l’utilisation du service de consultation externe de Tanambao Sotema
II.3.2- Evaluation de la procédure de la prise en charge PCIME
II.3.3- Evaluation de la qualité technique de la prise en charge intégré des enfants malades par les agents de santé au CSBII Tanambao Sotema
II.3.4- Evaluation de support de système de santé des directives de la dans les formations sanitaires
Troisième partie : Commentaires et discussions
Suggestions
Conclusion
Références bibliographiques

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