Soutenance mémoire
Généralité grippe et vaccin
Agent causal
Les virus de la grippe aussi nommé Myxovirus influenzae appartient à la famille des Orthomyxoviridae. Ils sont classés en 3 genres : Influenza A, B et C, distincts sans immunité croisée. Les virus Influenza A et B causent les épidémies à large diffusion et le type A est majoritaire. Il s’agit de virus enveloppés à ARN simple brin segmenté et sont classés en sous-types en fonction de deux glycoprotéines de surface permettant leur différence antigénique : l’hémagglutinine (HA) et la neuraminidase (NA). Il existe seize types d’HA et neuf types de NA pour le virus Influenza A. Pour ce qui est des virus B et C, ils infectent presque exclusivement l’homme alors que le virus A infecte d’autres espèces animales telles que les oiseaux, les porcs, les chevaux ou les mammifères marins. Néanmoins, ce sont les oiseaux les seuls à héberger tous les sous-types et sont donc considérés comme le réservoir des virus de type A. La variabilité antigénique est possible par deux mécanismes principaux : le glissement antigénique et les cassures antigéniques. Le glissement antigénique c’est l’apparition de mutations sur un site antigénique du virus qui permet d’échapper à l’immunité humorale antigrippale. Ces mutations s’accumulent dans le temps et favorisent l’émergence progressive de nouvelles lignées de virus de grippe. Quant aux cassures antigéniques, elles ne s’observent que pour le type A et correspondent à des changements profonds des glycoprotéines de surface. C’est un remplacement de l’HA et/ou de la NA par une autre HA et/ou NA issus d’un virus du réservoir animal et aboutissant donc à un nouveau virus chez l’homme potentiellement capable de provoquer une pandémie .
Épidémiologie
Au niveau mondial, les épidémies de grippes annuelles sont responsables d’environ 3 à 5 millions de cas de maladies graves et 250 000 à 500 000 décès. (3) Par exemple, durant l’hiver 2016-2017 en France, il y a eu :
– 0,9 million de consultations pour syndrome grippal ;
– 41 000 passages aux urgences ;
– 6 500 hospitalisations ;
– 1 469 cas graves de grippes avec admission en réanimation ;
– 92 % des personnes admises en réanimation présentaient un facteur de risque, essentiellement l’âge (personnes de plus de 65 ans dans 68 % des cas) et parmi celles dont le statut vaccinal était connu, 63 % n’étaient pas vaccinées ;
– 14 400 décès ont été attribués à la grippe donc plus de 90 % a concerné des personnes de 75 ans et plus.
Durant l’hiver 2017-2018 l’épidémie de grippe a commencé en Île-de-France début décembre puis s’est étendue en un mois à l’ensemble de la France métropolitaine (5). Elle a durée 16 semaines, soit jusqu’à fin mars. Le nombre de consultations pour syndrome grippal pendant l’épidémie est estimé à 2,4 millions de consultations selon les données du réseau Sentinelles. Il y a donc eu 75 500 passages pour grippe aux urgences dont 9 729 (13 %) ont donné lieu à une hospitalisation selon le réseau OSCOUR (Organisation de la Surveillance Coordonnées des Urgences), qui couvre 93 % des passages aux urgences. Concernant la surveillance épidémiologique, elle comprend plusieurs niveaux (6). En métropole, ce sont les médecins du réseau Sentinelles, et les Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe qui s’en occupent. Le réseau Sentinelle estime, auprès d’un échantillon de médecins libéraux, le nombre hebdomadaire de patients consultant pour un syndrome grippal. Il effectue aussi des prélèvements des patients consultant pour le même motif. Le GROG, lui, se base sur le principe du volontariat des médecins. À l’hôpital, ce sont le réseau OSCOUR et le nombre d’admissions en service de réanimation qui estiment le suivi du nombre de passages et d’hospitalisations pour grippe.
Enfin, la surveillance virologique est coordonnée par le Centre national de Référence (CNR) des virus influenza qui est composé de l’Institut Pasteur de Paris et de Guyane ainsi que des Hospices civils de Lyon. Cette surveillance s’effectue à partir des prélèvements réalisés par les médecins du réseau Sentinelles, ou les laboratoires du réseau RENAL (Réseau national des laboratoires hospitaliers).
Fabrication du vaccin
C’est au début des années 1930 que remontent les premières vaccinations. (7) Le processus de développement fabriqué à partir d’œufs de poules embryonnés, a très peu été modifié depuis le début. La technique s’est véritablement développée lors de l’épidémie de la grippe « asiatique » qui fit 2 à 3 millions de morts dans le monde dont 100 000 décès en France. Les variations continuelles des virus – glissement antigénique – rendent indispensable l’actualisation annuelle du vaccin. Ainsi, tous les ans, les vaccins grippaux sont adaptés aux recommandations émises par l‘OMS. Le vaccin de la grippe est un vaccin inactivé composé de trois ou quatre souches de virus grippaux. Les vaccins disponibles pour l’hiver 2018 2019 sont, pour la première année, composés des vaccins quadrivalents : une souche A (H1N1), une souche A (H3N2) et de deux souches de virus grippaux B.
Détermination des souches
La composition du vaccin est réactualisée chaque année. (9) Les données sont recueillies à travers le monde par des centre de références (INVS en France) puis les données sont collectées et recueillies par les 4 centres de référence mondiaux de la grippe dépendant de l’OMS, à savoir :
– CDC (Center for Disease Control) à Atlanta, aux Etats-Unis
– CRRI (Center for Reference and Research on Influenza) à Parkville, en Australie
– NIH (National Institute of Health) à Tokyo, au Japon
– NIMR (National Institute for Medical Research) à Londres .
Ces centres s’occupent le typage du virus. Une fois le recueil de données réalisé, l’OMS va déterminer les souches à inclure dans le vaccin pour la saison grippale :
– courant février-mars pour l’hémisphère nord
– octobre pour l’hémisphère sud.
À noter que pour les deux hémisphères, le choix des souches est fait pour la saison grippale suivante. Chaque année, à la mi-février, se tient une réunion – au siège de l’OMS – d’experts virologues appartenant aux différents laboratoires des centres de référence mondiaux contre la grippe. Sont présentées les données épidémiologiques recueillies grâce aux réseaux de surveillance de la grippe mis en place dans de nombreux pays à travers le monde. L’identification antigénique des souches circulantes et l’étude des variations mineures ou majeures vont permettre de décider du maintien ou du changement des souches vaccinales dans la composition du vaccin prévu pour l’hiver suivant. Pour la souche B, la décision est prise par les autorités sanitaires nationales sur la base des données épidémiologiques locales. Une réunion a lieu tous les ans à Londres réunissant les experts afin d’harmoniser les recommandations pour la composition du vaccin au sein de l’Union européenne. À l’issue de cette réunion, il est décidé d’entériner le choix de l’OMS ou de l’adapter en fonction du contexte épidémiologique en Europe. Le NIBSC (National Institute for Biological Standard and Control) est responsable en Europe de la production, du contrôle et de la distribution des lots de semences virales et réactifs nécessaires pour la production du vaccin antigrippal. Une fois la composition du vaccin enregistrée, celle-ci est présentée afin d’être approuvée par le CHMP (Committe for Medicinal Products for Human), un comité de l’agence européenne des médicaments. La dernière étape est de proposer la nouvelle recommandation de l’OMS aux producteurs européens du vaccin. À partir de la distribution des souches aux laboratoires la course contre la montre est lancée : il s’agit d’être le premier sur le marché afin de conquérir les pays acheteurs. Il existe actuellement trois vaccins grippaux quadrivalents injectables qui disposent d’une AMM : depuis 2013 le vaccin FLUARIXTETRA, utilisable à partir de l’âge de 6 mois, le vaccin INFLUVACTETRA depuis 2017, utilisable à partir de l’âge de 18 ans et le VAXIGRIPTETRA, utilisable à partir de l’âge de 6 mois. La composition finale des vaccins antigrippaux pour la saison grippale 2018- 2019 dans l’hémisphère Nord est donc la suivante :
▪ Un virus de type A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09 ;
▪ Un virus de type A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) ;
▪ Un virus de type B/Colorado/06/2017 (lignée B/Victoria/2/87) ;
▪ Un virus de type B/Phuket/3073/2013 (lignée B/Yamagata/16/88) .
Etapes de fabrication
Il existe plusieurs étapes pour la fabrication d’un vaccin. Celle-ci prend de 5 à 6 mois.
La première étape consiste à identifier et isoler une nouvelle souche de virus grippal. Cette étape est réalisée grâce à un réseau de laboratoire du monde entier qui collecte des échantillons de virus en circulation et les transmettent aux centres
collaborateurs de l’OMS. Les virus sont cultivés sur des œufs parce que c’est un milieu propice à la multiplication des virus grippaux. Vient ensuite la deuxième étape, où le virus est mélangé avec une souche virale standard de laboratoire pour être cultivés ensembles. C’est là qu’un hybride va se former, composé à la fois de la nouvelle souche et de la souche standard. Cette étape qui demande environ trois semaines, permet de le rendre moins dangereux et de favoriser la multiplication dans les œufs de poules. Lors de la troisième étape, après sa préparation, le virus hybride est testé pour vérifier qu’il produit les protéines externes de la souche pandémique, qu’il est sûr et qu’il se développe correctement. Cette étape prend également trois semaines. La souche va ainsi être distribuée aux fabricants.
Pendant la quatrième étape les centres collaborateurs de l’OMS produisent des réactifs remis à tous les fabricants. Cela permet de mesurer les quantités de virus produites et de surveiller le conditionnement correct des doses. Cette étape prend, au moins, trois semaines. Les fabricants du vaccin optimisent les conditions de culture du virus pendant trois semaines et vont pouvoir commencer la fabrication du vaccin en gros. La production des vaccins s’effectue sur des œufs de poules. En effet, le virus vaccinal est injecté dans des milliers d’œufs qui seront incubés pendant deux à trois jours. Le blanc d’œuf contenant les millions de virus grippaux est récolté puis séparé du virus qui sera ensuite tué. Les protéines externes sont purifiées et on obtient donc les antigènes qui sont le principe actif du vaccin. Le vaccin est ensuite testé sur un petit nombre de personnes pour vérifier son action. Cependant, certains pays n’imposent pas cette étape.
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Table des matières
Introduction
Histoire
1. Généralité grippe et vaccin
1.1 Agent causal
1.2 Epidémiologie
1.3 Fabrication du vaccin
1.4 Mode de transmission
1.5 Clinique
1.6 Diagnostic
1.7 Traitement
1.8 Prévention
1.9 La vaccination
1.10 Qui peut vacciner ?
1.11 Efficacité du vaccin
2. Couverture vaccinale
2.1 professionnels de santé
2.2 Les internes en médecine générale
2.3 Et dans le Monde ?
Matériel et méthode
1. Population
2. Questionnaire
3. Recueil de donnée
Résultats
1. Effectif
2. Analyse descriptive
Discussions
1. Force de l’étude
2. Faiblesse
3. Le taux d’intention de vaccination
4. Motivations à la vaccination
5. Freins à la vaccination
6. Dans le monde
7. Résumé des motivations et freins à la vaccination
8. Motif de non vaccination dans la population générale
9. Etat des connaissances sur la vaccination
10. Comment améliorer la couverture vaccinale
Conclusion
Bibliographie
Annexe 1 : questionnaire de l’étude
Annexe 2 : Recommandation vaccinale antigrippale 2019 d’après le Ministère des Solidarité et de la Santé, Paris 2019
Annexe 3 : (fausses) idées reçues
Annexe 4 : études du Docteur Gauberti
