Frottis sanguin

Frottis sanguin

Historique:

Le groupe de lymphomes cutanés primitifs est resté longtemps mal connu, sa reconnaissance et son individualisation par rapport aux lymphomes systémiques ont été longues. En 1806 Alibert (dermatologue français) est le premier à utiliser le terme de mycosis fongoïde pour décrire un nouveau cas atteint de lésions squameuses et violacées qui évoluent en tumeurs semblables à des champignons [3]. En effet, le patient décrit par Alibert était âgé de 56 ans, nommé Lucas, sa maladie commençait par une éruption cutanée desquamative ainsi que des tumeurs développées sur tout le corps et sur le visage. Ces derniers ont été coupés avec des ciseaux par sa fille. Lucas était malade pendant 5 ans et finissait par mourir dans un tableau d’altération de l’état général. En 1870, Bazin suggère qu’il existe une évolution naturelle d’une phase pré-mycosique, en plaques, puis en tumeurs [4]. Plus tard Besnier et Hallopeau [5] décrivent des cas érythrodermiques, suivis en 1938 par Sézary et Bouverain [6] qui rapportent la triade érythrodermie, adénopathies et grandes cellules mononuclées circulantes.

C’est le syndrome de Sézary. Il faut attendre 1973 avant que Lutzner et al. montrent que tous ces désordres sont dus à des proliférations de lymphocytes T. Enfin, Epstein et al. montrent que les lésions cutanés et extra cutanées (adénopathies ou viscérales) sont dues aux lymphomes cutanés primitifs et secondaires à son extension. C’est en 1975 que le terme de CTCL (cutaneousT-cell lymphoma) est proposé pour décrire l’infiltration cutanée primitive par les lymphocytes T malins et ce n’est qu’au début des années 90 que le terme de LCBP (lymphome cutané B primitif) a été introduit pour identifier un groupe hétérogène de désordres lymphoproliferatifs avec des caractères cliniques distinctifs et caractérisés par une prolifération, clonale des lymphocytes B, primitivement cutanée [7]. La classification EORTC (European Organisation for Research end Treatment of Cancer) (1997) des lymphomes cutanés était jusqu’à présent la plus utilisée en Europe [8]. Il s’agit d’une classification fondée sur une combinaison de critères cliniques, histologiques et immunohistochimiques, et dont la valeur pronostique a été validée par plusieurs études. Néanmoins, certaines entités étaient définies différemment dans la classification EORTC des lymphomes cutanés et dans la classification OMS 2001 (Organisation Mondiale de la Santé) des tumeurs lymphoïdes. Plusieurs réunions de consensus ont récemment permis de proposer, en 2005, une classification commune OMS-EORTC pour les lymphomes cutanés primitifs [1].

Fréquence: L’incidence des lymphomes cutanés primitifs est estimée à 1/100000 par an. Les LTCPs en sont les plus fréquents et représentent 75% des lymphomes cutanés primitifs. Le mycosis fongoïde constitue la forme la plus fréquente et représente 44% de l’ensemble des lymphomes cutanés primitifs [11]. L’incidence des LTCPs est variable en fonction des pays. Ils sont plus fréquents en Amérique et en Afrique. L’incidence annuelle aux États-Unis est de 6,4 cas par million d’habitants. Cette incidence est en augmentation de 2,9 par million et par décennie [12]. Dans notre série, les lymphomes cutanés T constituent également le phénotype le plus fréquent avec 70 % de l’ensemble des lymphomes cutanés primitifs. Le mycosis fongoïde représente le lymphome cutané T le plus fréquent avec 55 % de l’ensemble des lymphomes cutanés primitifs. En ce qui concerne les LBCPs, peu de données concernant l’incidence des lymphomes cutanés primitifs B sont disponibles dans la littérature. Il représente 20 à 25 % des lymphomes cutanés primitifs [11]. Les lymphomes centro-folliculaires en constituent la forme la plus fréquente et représentent 20 % des lymphomes cutanés primitifs. Dans notre série, les lymphomes B sont aussi moins fréquents, représentant 30 % des lymphomes cutanés primitifs. Ceux-ci sont par contre, des lymphomes B diffus à grandes cellules. Cette constatation pourrait être expliquée par un biais de recrutement.

Les lymphocytes B : a- Différenciation : Les cellules B proviennent de la moelle osseuse, d’où elles dérivent de progéniteurs des cellules B : les pro-B (HLA-DR+) Elles évoluent en cellules pré-B définies par l’apparition des premiers marqueurs B, molécules CD19 et CD79a/mb-1 (l’un des marqueurs B les plus précoces). Il s’y associe par la suite d’autres marqueurs des cellules B, les antigènes CD22 et CD20. Ultérieurement, les cellules pré-B expriment l’antigène CALLA (pour common acute lymphoblastic leukemia/lymphoma antigen) (CD10). L’apparition de chaîne μ-cytoplasmique, sans chaîne légère associée, marque la dernière étape de la différenciation des cellules pré-B dans la moelle hématopoïétique. Après leur sortie de la moelle osseuse, les lymphocytes B vont passer dans le sang pour aller coloniser le tissu lymphoïde périphérique.

Dans les ganglions lymphatiques les cellules B se localisent essentiellement dans les follicules alors que les lymphocytes T siègent entre les follicules, dans le cortex profond ou zone paracorticale. Dans les follicules lymphoïdes, les lymphocytes B se disposent, soit à la périphérie (lymphocytes du manteau), soit au centre des follicules dans une zone appelée centre germinatif qui n’apparaît qu’après stimulation antigénique[15]. Les lymphocytes du manteau et du centre germinatif ont un phénotype différent. Les premiers, petits lymphocytes « vierges », non stimulés, possèdent des Ig de surface (IgS) (μ+δ), divers antigènes B (CD19, CD20, CD22) et la molécule CD21 (récepteur pour la fraction C3d et le virus d’Epstein-Barr). Chez l’homme, une sous-population de lymphocytes B ganglionnaires exprime des antigènes normalement associés aux lymphocytes T : l’antigène CD5. Après une stimulation antigénique, les lymphocytes folliculaires sont activés, prolifèrent et subissent des modifications phénotypiques [15]. La différenciation vers la lignée plasmocytaire est marquée par l’apparition d’Ig cytoplasmiques (IgCyt), l’acquisition de nouveaux antigènes (CD38) et la perte de la plupart des antigènes B (CD19, CD20, CD22).

Modifications morphologiques :

Après une stimulation antigénique, les petits lymphocytes des follicules vont subir une série de transformations morphologiques les faisant passer par des stades de cellules à noyaux non encochés (centroblastes) et noyaux encochés (centrocytes). Toutes ces cellules aisément reconnaissables dans un centre germinatif normal pourront donner naissance à des lymphomes malins d’architecture folliculaire ou diffuse. L’activation des cellules B folliculaires se ferait grâce à l’intervention des cellules folliculaires dendritiques, qui sont restreintes aux follicules [15]. Les toutes premières étapes de la transformation des lymphocytes « vierges » sont mal connues. L’une de ces étapes serait l’apparition d’une cellule blastique à noyau rond à l’origine de certains lymphomes lymphoblastiques. Elle évoluerait vers une grande cellule à noyau rond, le centroblaste, présentant des nucléoles au contact de la membrane nucléaire. Les centroblastes vont à leur tour se différencier en cellules à noyaux encochés : les grands et petits centrocytes. C’est à partir de ces dernières cellules que se formerait le pool des cellules B mémoires. Les « lymphoblastes » provenant de l’activation des lymphocytes pourraient choisir une autre voie de différenciation conduisant à une cellule volumineuse à noyau rond, fortement nucléolé, et à cytoplasme très basophile, l’immunoblaste. Par la suite, l’immunoblaste donnera naissance aux plasmocytes qui sécrètent les Ig. L’origine de nombreuses cellules n’est pas clairement établie. Certaines, comme les lymphocytes B monocytoïdes, se développeraient à partir de cellules localisées à la périphérie des follicules lymphoïdes encore appelée zone marginale [15].

Bases moléculaires des lymphomes malins non hodgkiniens:

Le diagnostic de lymphome est établi le plus souvent sur l’examen morphologique standard associé à une étude immunohistochimique. Mais, dans certains cas, les caractéristiques immunomorphologiques de la prolifération (aspect inhabituel, absence de marqueur de clonalité, exiguïté du prélèvement) rendent le diagnostic différentiel entre lymphome malin et prolifération lymphoïde réactionnelle bénigne difficile. Compte tenu des implications pronostiques et thérapeutiques, il est alors nécessaire d’avoir recours aux techniques de biologie moléculaire. Les lymphocytes, qu’ils soient normaux ou néoplasiques, expriment à leur surface des récepteurs aux antigènes. Ces récepteurs sont les Ig pour les lymphocytes B et les récepteurs α/β ou γ/δ pour les lymphocytes T appelés TCR (T-cell receptor). Ces récepteurs sont codés par des gènes présents dans toutes les cellules, mais c’est seulement dans les lymphocytes que ces gènes subissent des modifications appelées « réarrangements », dont la finalité est la synthèse d’un récepteur spécifique. Les gènes qui codent ces récepteurs sont composés en configuration germinale (c’est-à-dire avant leur réarrangement) de deux ou trois groupes de segments de gènes, appelés V (variable), J (jonction) et D (diversité).

En vue de la réponse immunitaire, les gènes V et J ou V, D et J, pris au hasard, vont être juxtaposés avec excision de l’ADN intermédiaire[14]. La zone jonctionnelle ainsi formée [V (D) J] code la partie variable des récepteurs. L’hypervariabilité de la zone jonctionnelle est générée d’une part, par les nombreuses possibilités de recombinaisons (diversité combinatoire) entre les multiples segments V, D et J d’un locus donné et d’autre part, par des additions de nucléotides entre les segments réarrangés lors de leur recombinaison VJ ou VDJ par la TdT (formation de la région N). La zone jonctionnelle (VNJ ou VNDNJ) ainsi formée est considérée par sa taille et sa séquence comme un marqueur spécifique de clonalité des cellules lymphoïdes. Il s’agit en quelque sorte de la « carte d’identité » d’un clone de lymphocytes donnés. En dehors des réarrangements des gènes des Ig ou du TCR, les cellules lymphoïdes peuvent être le siège de réarrangements pathologiques dus à des translocations. Dans celles-ci, un gène important dans le contrôle de la prolifération cellulaire normale (proto-oncogène) est dérégulé (oncogène) avec pour conséquence une perturbation de la synthèse de la protéine produite (oncoprotéine) [15].

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
I-Epidémiologie
II-Clinique
III-Etude anatomopathologique
IV-Frottis sanguin
V-Diagnostic différentiel
VI-Bilan d’extension
VII-Stadification
DISCUSSION
I-Historique
II-Rappel histologique de la peau
III-Epidémiologie
1-Fréquence
2-Le sexe
3-L’âge
4-La race
IV-Pathogénie
1- Bases immunologiques des lymphomes malin non hodgkiniens
2- Bases moléculaires des lymphomes malin non hodgkiniens
3- Physiologie du système immunitaire cutané
4-Facteurs étiologiques
5-Lésions précurseurs
V-Moyens diagnostiques
1-Clinique
2-Paraclinique
VI-Classification
VII-Etude anatomo-clinique
1-Lymphomes cutanés T primitifs
1-1 Mycosis fongoïde
1-2 Variantes du mycosis fongoide
a-Mycosis fongoïde Folliculotrope
b-Lymphome pagétoïde
c-Chalazodermie granulomateuse
1-3 Syndrome de Sézary
1-4 Leucémie/lymphome à cellules T de l’adulte
1-5 Lymphoproliférations cutanées CD30
a-Lymphome anaplasique à grandes cellules
b-Papulose lymphomatoïde
1-6 Lymphome T sous-cutané (α/β) de type panniculite
1-7 Lymphome T/NK extranodal, de type nasal
1-8 Entités provisoires (lymphome T cutanés périphériques
a-Lymphome cutané agressif épidermotrope CD8
b-Lymphomes cutanés γ/δ
c-Lymphome pléiomorphe à cellules petites et moyennes CD4
2-Tumeur à cellules pasmocytoides dendritiques blastiques
3-Lymphomes cutanés B
3-1 Lymphome cutané centro-folliculaire
3-2 Lymphome cutané diffus à grandes cellules, de type membre inférieur
3-3 Lymphome cutané de la zone marginale
3-4 Lymphome B diffus à grandes cellules intravasculaire
3-5 Lymphome cutané diffus à grandes cellules, autres
VIII-Bilan d’extension
1-Clinique
2-Paraclinique
IX-Stadification
X-Pronostic
XI-Lymphomes cutanés et cancers associés
XII-Conduite à tenir
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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