Soutenance mémoire
Le cancer du col de l’utérus est une néoformation tissulaire due à une prolifération cellulaire excessive, anormale, anarchique et autonome, détruisant la muqueuse malpighienne du col de l’utérus avec possibilité d’envahissement local et à distance. Cette affection maligne est responsable d’un taux élevé de morbidité variable selon les régions. Le type histologique le plus fréquemment rencontré est le carcinome épidermoïde [55]. La plupart de ces carcinomes épidermoïdes du col de l’utérus sont précédés par des lésions précancéreuses évoluant pendant de nombreuses années. Dans 95% des cas, ces lésions précancéreuses sont liées à l’infection par des sous types de papilloma virus (HPV). Plusieurs appellations ont été consacrées par les différentes classifications à ces lésions précancéreuses: dysplasies, néoplasie intra épithéliale (CIN), lésions précancéreuses de bas et de hauts grades. Typiquement elles sont infra clinique; d’où l’intérêt d’un dépistage par le Frottis cervico utérin (FCU) pour une prise en charge précoce de ces lésions précancéreuses. [11, 9, 28] A l’échelle mondiale, le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer féminin avec environ 466 000 nouveau cas et 231 000 décès annuels [7, 12]. Il se situe au premier rang dans les pays en développement, où il représente la forme la plus courante de cancer (20 à 30% de l’ensemble des cancers) et la cause principale de décès par cancer chez la femme [12, 21, 56]. L’incidence est très variable d’un pays à l’autre en fonction des facteurs de risque et surtout de l’existence de programmes efficaces de dépistage. En effet, dans les pays où d’authentiques programmes de dépistage ont été développés (Finlande, Suède), il a été observé une baisse de l’incidence du cancer du col de 15 à 30% tous les cinq ans [2, 4]. Les taux d’incidence les plus élevés sont enregistrés en Amérique latine, aux Caraïbes, en Asie et en Afrique sub saharienne [22, 56]. Au Sénégal, le cancer du col utérin est un problème majeur de santé public du fait de sa fréquence, de sa prévalence mal connue en l’absence de registre du cancer, de l’inexistence de dépistage organisé, de problèmes d’accès au dépistage même volontaire, des formes généralement avancées au moment du diagnostic. En vingt ans, 616 cas de carcinomes épidermoïdes du col utérin ont été pris en charge à l’institut du cancer de Dakar [15].
RAPPELS
Embryologie
L’appareil génital féminin a essentiellement pour origine le mésoblaste intermédiaire. Il comprend les gonades, les organes génitaux externes ainsi que les voies génitales. Toutes ces structures sont systématiquement passées par un stade indifférencié. C’est-à-dire qu’avant un certain moment, on est incapable de différencier le sexe féminin du sexe masculin chez l’embryon. Ensuite commence des étapes successives de différenciation gouvernées par le sexe génétique.
Stade indifférencié des canaux génitaux
Les deux canaux entrant dans la composition des voies génitales féminines sont les canaux de Wolff et de Müller. Le canal de Wolff s’étend de façon craniocaudale et va joindre latéralement les tubules mésonéphrotiques. Les canaux de Müller, qui ont un rôle plus important dans la différenciation du sexe féminin apparaissent lors de la 4ème ou 5ème semaine à côté du canal de Wolff. Ils dérivent d’un épaississement de l’épithélium cœlomique qui va pénétrer le mésonéphros à son extrémité crâniale.
Les canaux de Müller sont composés de trois parties :
• partie crâniale : verticale, suivant latéralement le trajet des canaux de Wolff ;
• partie moyenne : qui croise les canaux de Wolff en dedans ;
• partie inférieure : qui fusionne avec son homologue en dessous de l’abouchement des canaux de Wolff, c’est-à-dire au niveau du sinus urogénital primitif, dans une zone spécifique appelée le tubercule de Müller. Le tubercule de Müller résulte d’une prolifération du sinus uro-génital primitif.
Développement dans le sens féminin
A partir de la 8ème semaine, le canal de Wolff dégénère complètement car il manque de testostérone. Le canal de Müller joue un rôle principal :
• la partie crâniale va donner le pavillon de la trompe et restera ouverte sur la cavité cœlomique ;
• la partie moyenne va donner la trompe, son évolution va entrainer un repli péritonéal à l’origine des ligaments larges ;
• dans la partie distale on observe la résorption du septum utérin formé par l’accolement des 2 canaux de Müller. Il en résulte la formation de l’utérus et la partie supérieure du vagin, c’est-à-dire le canal utérovaginal ;
Les 2/3 inférieurs du vagin proviennent d’une prolifération de la partie la plus caudale du sinus uro-génital au niveau du tubercule de Müller.
Anatomie
Le col utérin est la portion fibro- musculaire basse de l’utérus. Il comprend:
-une partie supérieure au dessus du vagin qui se continue par le corps de l’utérus au niveau de l’orifice interne du canal cervical ;
-une partie intra vaginale ou « portio vaginalis » de forme cylindrique, elle mesure 3 à 4 cm de longueur et 2,5 à 3,5cm de diamètre. Ces dimensions peuvent cependant varier en fonction de l’âge, de la parité et du statut menstruel ; Le col de la femme qui a accouché est plus volumineux.
-Le canal endocervical met en relation la cavité utérine et le vagin. Il est de forme fusiforme en partant de son centre, il s’amincit et se termine en pointe à chaque extrémité (orifices externe et interne du col). En son point le plus large, le diamètre du canal mesure en général 6 à 8mm. Quand on place le spéculum, la partie visible du col est l’exocol. Il s’étend à l’extérieur de l’orifice externe; la partie qui s’étend à l’intérieur de l’orifice externe est l’endocol .
Histologie
La portion intra- vaginale du col de l’utérus comprend une muqueuse exocervicale et une muqueuse endocervicale qui sont normalement contiguës sur une ligne exocervicale appelée zone de jonction pavimento-cylindrique (JPC).En dessous de ces deux muqueuses existe du tissu conjonctif à composante musculaire dominante. En effet ce tissu est intéressé au stade invasif de la maladie [38].
L’exocol
Il est normalement recouvert par un épithélium pluristratifié de type pavimenteux ou malpighien à peu près identique à celui qui tapisse la paroi vaginale. Il est chargé en glycogène et reparti en cinq couches qui sont de la profondeur à la périphérie:
-la couche germinatrice ou basale profonde, faite d’une seule assise de cellules de petites tailles, de forme cylindrique, tassées les unes contre les autres en palissade le long de la membrane basale ;
-la couche basale externe; formée par 3 ou 4 assises de cellules analogues mais un peu plus volumineuses. On retrouve des mitoses dans les cellules les plus profondes;
-la couche intermédiaire; formée de 5 à 6 couches de cellules plus volumineuses, polyédriques et séparées par un espace intercellulaire. Ces cellules ont un cytoplasme abondant et clair qui contient beaucoup de glycogène ;
-la couche superficielle ou zone de kératinisation intra épithéliale de DIERKS; elle est formée par 6 à 8 couches de cellules qui s’aplatissent progressivement vers la surface. Leur membrane est épaisse, leur cytoplasme occupé par du glycogène que le Lugol colore en brun acajou, leur noyau est petit et homogène ;
-la zone de desquamation, est constituée de cellules qui se détachent facilement de la surface de la muqueuse. Elles desquament isolement et gardent leurs noyaux.
L’endocol
Il est tapissé par un épithélium uni stratifié mucosécrétant. Les cellules sont cylindriques à noyau basal et un cytoplasme clair mucosécrétant. L’épithélium de l’endocol est plissé en cryptes ressemblant faussement à des glandes. Son renouvellement s’effectue à partir de cellules de réserves encore indifférenciées, disposées en couches discontinues. Dans certaines conditions pathologiques, ces éléments se multiplient et présentent une différenciation malphighienne à l’origine des épithéliums métaplasiques .
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I: RAPPELS SUR LES CANCERS DU COL UTERIN
I-Rappels
I-1- Embryologie
I-1-1- Stade indifférencié des canaux génitaux
I-1-2- Développement dans le sens féminin
I-2-Anatomie
I-3- Histologie
I-3-1- L’exocol
I-3-2- L’endocol
I-3-3- La jonction pavimento – cylindrique
II-HISTOIRE NATURELLE DES CANCERS DU COL
III-FACTEURS DE RISQUE
III-1- Les facteurs infectieux
III-2- Les comportements sexuels
III-3- Le tabagisme
III-4- Le niveau socio économique
III-5- Le statut immunitaire
IV-ETUDE CLINIQUE DU CANCER DU COL
IV-1-Circonstances de découverte
IV-2- Examen physique
IV -3- Classification TNM/FIGO
V- EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE
V-1- Cytologie : le frottis cervico-utérin (FCU)
V-2- Anatomie pathologique
VI-TRAITEMENT
VII -1- But du traitement
VII -2- Moyens thérapeutiques
VII -2-1- La chirurgie
VII -2-2- La radiothérapie
VII -2-3- La chimiothérapie
VII -3- Indications thérapeutiques
VII-PRONOSTIC
VIII- PREVENTION
PARTIE II : NOTRE ETUDE
I-OBJECTIFS DE L’ETUDE
II- METHODOLOGIE
I-1-Cadre d’étude
I-1-1- La ville de Touba
I-1-2- EPSH1 Touba Ndamatou
I-1-3- L’Unité de dépistage des cancers du col
I-1-4-Le laboratoire d’Anatomie et de cytologie pathologique du CHNU de Fann
I-2-Type de l’étude
I-3- Population d’étude
I-4- Inclusion
I-4- 1- Critères d’inclusion
I-4- 2- Critères de non-inclusion
I-5- Stratégie de collecte des données
I-6- Variables étudiées
I-7- Analyse
II-RESULTATS
II-1- Répartition des patientes selon l’âge
II-2- Répartition des patientes selon la provenance
II-3- Répartition des patientes selon le niveau socio-économique
II-4- Répartition des patientes selon le statut gynécologique, la situation et le régime matrimonial
II-5- Répartition des patientes selon les indications du FCU
II-6- Répartition des patientes selon les antécédents
II-7- Répartition selon les aspects macroscopiques du col
II-8- Répartition des patientes selon les résultats des FCU
II-9- Répartition des résultats des Prélèvements Vaginaux (PV)
II-10- Répartition des patientes selon le préleveur du FCU
II-11- Répartition des patientes selon la prise en charge reçue
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
