Fréquence selon la localisation de la tuberculose extra-pulmonaire

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Schéma thérapeutique actuel

Le schéma thérapeutique proposé par l’OMS et l’UICT en cas de tuberculose péritonéale est de 2RHZ + 4RH (deux mois de Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide suivi de quatre mois de Rifampicine + Isoniazide).
Dans notre service, nous suivons le schéma thérapeutique habituel adopté par la politique nationale de lutte contre la tuberculose : 2ERHZ + 6HT (deux mois d’Ethambutol + Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide et six mois de Thiacetazone + Isoniazide).

PREVENTION

La tuberculose de l’enfant est un indicateur sensible de la manière dont la maladie est contrôlée dans une population. La stratégie de lutte contre la tuberculose repose sur :
– la vaccination par le BCG : la protection conférée par le BCG est de 50% pour les formes pulmonaires, plus de 70% pour les méningites et miliaires, aucune étude n’a été effectuée pour la forme péritonéale.
– le contrôle de la tuberculose de l’adulte
– la réduction de source de contamination
– le traitement préventif des enfants en contact d’un tuberculeux
– prévention des facteurs favorisant (lutte contre l’infection à HIV, amélioration de l’état nutritionnel)

NOTRE ETUDE

PATIENTS ET METHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective menée au Service de Pédiatrie Hôpital Joseph Raseta Befelatanana pendant une période de 4 ans allant du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2005. C’est une étude descriptive basée sur l’exploitation des dossiers des enfants ayant présenté des faisceaux d’arguments anamnèstiques, cliniques et paracliniques en faveur d’une tuberculose péritonéale. Ces enfants ont été hospitalisés dans le Service sus-cité durant cette période d’étude.

Les paramètres recueillis et analysés :

Les critères épidémiologiques, cliniques et paracliniques suivants ont été analysés sur les dossiers.

Paramètres épidémiologiques :

– notion de contage tuberculeux
– état vaccinal surtout vaccin contre le BCG, vérifié par la présence ou non de cicatrice vaccinale

Paramètres cliniques :

– âge et sexe
– poids et taille
– fièvre traînante (T°≥38°C pendant au moins 8 jours)
– amaigrissement avec altération de l’état général
– douleur abdominale persistante
– ascite (distension abdominale avec matité déclive)
– masse abdominale
– adénopathies périphériques
– état nutritionnel

Paramètres paracliniques :

– le résultat du test tuberculinique (IDR) qui a été retenu positif lorsque l’induration était supérieure ou égale à 10 mm
– Biologie :
. hémogramme et vitesse de sédimentation des hématies
. ponction abdominale avec analyse cytochimique et bactériologique
– Donnée anatomopathologique d’une pièce biopsique péritonéale.
– Imageries :
. Radiographie pulmonaire
. Echographie abdominale
. Laparoscopie

Critères d’inclusion :

On inclut dans notre étude tous les enfants âgés de 0 à 15 ans qui ont été mis sous traitement antituberculeux dont la localisation est péritonéale.
Le diagnostic de cette forme de tuberculose avait été retenu :
– soit par l’examen cytologique du liquide d’ascite en mentionnant la présence d’infiltrat lymphocytaire massif,
– soit par l’examen anatomopathologique d’une pièce de biopsie péritonéale qui décrit des granulations épithélioïdes et giganto-cellulaires avec une nécrose caséeuse,
– soit par la laparoscopie qui objective la présence des granulations blanchâtres en grain de mil disséminées sur le péritoine.

RESULTATS

Durant cette période d’étude, 16413 enfants âgés de 0 à 15 ans ont été hospitalisés dans le Service de Pédiatrie Hôpital Joseph Raseta Befelatanana dont 641 cas de tuberculose ont été colligés. Cette maladie représentait donc 3,9% des motifs d’hospitalisation.
La tuberculose pulmonaire représente 43% des cas (213 cas) alors que la localisation extra-pulmonaire s’observe dans 67% des cas (428 cas).

Statut vaccinal :

Dans notre étude, 6 enfants soit environ 30% n’ont pas été vaccinés contre le BCG à la naissance.
On note l’absence de cicatrice vaccinale chez 20% des enfants vaccinés contre le BCG.
Aucun contrôle tuberculinique et aucun rappel vaccinal n’ont été signalés pour les sujets vaccinés.

Notion de contage :

La notion de contage a été retrouvée chez 5 patients soit 21% de nos cas.
Tout était de contage intra-familial (les parents en particulier).

Les examens paracliniques :

L’intradermo-réaction a été réalisée à partir de la tuberculine. Elle a été considérée comme positive lorsque la réaction excédait 10 mm. Elle a été effectuée chez 9 enfants dont 3 tests positifs soit 33% et 6 tests négatifs soit 67%.
L’hémogramme a été effectué chez tous les patients et était sans anomalie dans 70% des cas. Il a montré une hyperleucocytose à prédominance lymphocytaire dans 25% des cas et une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile dans 5% de notre série.
Une anémie inflammatoire a été mentionnée chez 30% des nos enfants.
La radiographie pulmonaire : tous nos patients ont bénéficié d’une radiographie pulmonaire. 68% des ces radiographies sont non pathologiques. On a trouvé 2 enfants ayant présenté une condensation pulmonaire et 4 cas d’épanchement pleural.
L’échographie abdominale a été effectuée chez 17 patients dans notre étude. Elle a objectivé la présence d’ascite chez tous ces malades et la présence d’adénopathies profondes mésentériques et para-aortiques chez 9 patients.
La laparoscopie a été réalisée chez deux patients. Elle a montré des granulations blanchâtres en grain de mil disséminées sur le péritoine ou des adhérences fibrineuses avec épaississement du péritoine.
L’examen anatomo-pathologique d’une pièce de biopsie péritonéale a mis en évidence des granulations épithélioïdes et gigantocellulaires avec une nécrose caséeuse. Elle a été demandée chez les deux patients qui avaient reçu une intervention chirurgicale.
La ponction abdominale a été faite chez 17 patients. Elle a ramené macroscopiquement un liquide jaune citrin. Biochimiquement, ce liquide est d’aspect exsudatif (taux de protéine > 30g/l). Son analyse cytologique a objectivé la présence d’infiltrat lymphocytaire massif. La recherche bactériologique par examen direct et après culture était négative chez tous nos malades.
Aucune sérologie VIH n’a été faite pour diverses raisons parmi lesquelles la plus importante c’est l’absence de consentement des parents.

Traitement :

Le régime thérapeutique court de huit mois a été institué chez tous les malades. Il comporte quatre anti-tuberculeux : éthambutol(E), isoniazide(H), rifampicine (R) et pyrazinamide (Z) aux posologies pédiatriques pendant deux mois relayés par deux anti-tuberculeux : isoniazide (H) et thiacétazone (T) pendant six mois.
L’administration de vitamine B6 (pyridoxine) était systématique quelques jours après le début du traitement pour prévenir les problèmes neurologiques causés surtout par l’isoniazide
Aucun enfant n’a reçu de corticoïdes.
Aucuns décès et aucuns accidents majeurs (effets indésirables majeurs) n’ont été signalés parmi ces 19 patients.
Tous ces enfants ont été arrivés au terme du traitement et on n’a remarqué aucun cas ni d’échec du traitement ni de rechute.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I- DIAGNOSTIC
1. Les éléments du diagnostic
1.1. La notion de contage
1.2. Les terrains à risque
1.3. Les manifestations cliniques
1.3.A. Les signes d’imprégnation
1.3.B. La douleur abdominale
1.3.C. La distension abdominale
1.3.D. Les masses abdominales
1.4. Les examens paracliniques
1.4.A. L’IDR
1.4.B. Le bilan infectieux et inflammatoire
1.4.C. L’échographie abdominale
1.4.D. La radiographie pulmonaire
1.4.E. La ponction abdominale
1.4.F. Le dosage d’ADA dans le liquide d’ascite
1.4.G. Le dosage sanguin du CA 125
2. La certitude du diagnostic
2.1. La recherche du BK
2.2. La laparoscopie
2.3. L’examen anatomo-pathologique
II- TRAITEMENT
1. Objectifs
2. Base du traitement
3. Les médicaments
3.1. Les antibiotiques
3.1.A. Les antituberculeux essentiels
3.1.B. Les antituberculeux de seconde intention
3.2. Les corticoïdes
4. Schéma thérapeutique
III- PREVENTION
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- PATIENTS ET METHODES
1. Paramètres recueillis et analysés
1.1. Paramètres épidémiologiques
1.2. Paramètres cliniques
1.3. Paramètres paracliniques
2. Critères d’inclusion
II- RESULTATS
1. Fréquence selon la localisation de la tuberculose extra-pulmonaire
2. Fréquence par année
3. Fréquence selon le sexe
4. Fréquence selon la tranche d’âge
5. Etat nutritionnel
6. Fréquence des signes cliniques
7. Statut vaccinal
8. Notion de contage
9. Les examens paracliniques
9.1. IDR
9.2. hémogramme
9.3. Radiographie coeur pulmonaire
9.4. Echographie abdominale
9.5. Laparoscopie
9.6. Examen anatomo-pathologique
9.7. Ponction abdominale
10. Traitement
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
DISCUSSIONS
1. Epidémiologie
2. Manifestations cliniques
3. Diagnostic
3.1. Diagnostic d’orientation
3.2. Diagnostic de présomption
3.3. Diagnostic de certitude
4. Traitement
SUGGESTIONS
CONCLUSION

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