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Epidémiologie
Selon une étude faite par l’OMS en 2004, l’hémorragie de la délivrance se définit par une perte sanguine supérieure à 500ml survenant dans les 24 heures qui suivent l’accouchement pour une voie basse et supérieure à 1000ml pour une césarienne. Sa prévalence varie entre 0,55% des accouchements dans un pays riche comme le Qatar et atteint 17,5% dans un pays en développement (Honduras). 95% des cas de décès maternels enregistrés dans le monde en 2000 étaient repartis de façon égale entre l’Asie et l’Afrique ; jusqu’à 53% de ces décès sont imputables à une hémorragie de la délivrance dans les pays en développement (5). 60% des décès maternels surviennent dans le post-partum immédiat, et 45% dans les 24 heures après accouchement (6).
Pour Madagascar, le taux de mortalité maternelle est de 496/100 000 naissances vivantes. Les complications liées à la grossesse et à l’accouchement en une des principales causes : 8 femmes décèdent chaque jour de complications liées à la grossesse ou à l’accouchement dans notre pays (3). Pourtant, la réduction de la mortalité maternelle et néonatale figure parmi les priorités de l’Etat Malgache. Ainsi, plusieurs pays dont Madagascar ont adopté en 2000 les Objectifs Millénaires de Développement dont les chapitres quatre et cinq consistent à:
– Réduire d’ici 2015 de 2/3 le taux de mortalité néonatale,
– Réduire d’ici 2015 de ¾ le taux de mortalité maternelle.
Clinique
Cliniquement, elle se présente comme une perte sanguine supérieure à 500ml :
– Hémorragie d’abondance moyenne : 500 à 1000ml
– Hémorragie grave : supérieure à 1000 ml
Leur fréquence est sous-estimée du fait des difficultés de quantification.
L’hémorragie peut survenir avant ou après l’expulsion du placenta,
Elle peut être :
– Brutale et très abondante (perte de plus d’1 litre en quelques minutes),
– ou au contraire distillante s’étalant sur plusieurs heures.
Le diagnostic étiologique est fait au cours de la révision utérine qui permet d’affirmer ou d’infirmer :
– La vacuité utérine
– L’intégrité utérine (7)
Etiologies
Les étiologies sont variées et leur recherche doit être systématisée :
Causes utérines
L’atonie utérine
Favorisée par :
Un travail prolongé avec notamment utilisation d’ocytociques,
Une surdistension utérine : grossesse multiple, hydramnios, macrosomie,
Une anomalie utérine : fibrome…
Une infection,
Une rétention placentaire,
Un globe vésical,
Une cause iatrogène : βmimétiques, halothane…(7)(8)
Rétention placentaire
Elle correspond à l’absence d’expulsion d’une partie ou de toutes les annexes fœtales après la délivrance.
Les causes sont multiples : cotylédon aberrant, anomalies de l’insertion placentaire tel que le placenta accreta ou percreta, une distension vésicale, ou une hypertonie utérine, enchatonnement ou incarcération placentaire(7)(8).
Les ruptures utérines
Il s’agit d’une solution de continuité d’origine non chirurgicale au niveau de la paroi utérine. Elle est devenue de plus en plus rare particulièrement dans les pays développés par diminution des manœuvres obstétricales dangereuses et des cicatrices corporéales. Elle peut être spontanée c’est-à-dire en dehors de toute manœuvre obstétricale sur un utérus sain ou sur un utérus cicatriciel) ou provoquée par une manœuvre obstétricale. Elle constitue une urgence chirurgicale(7) (8).
L’inversion utérine
L’inversion utérine constitue une complication grave mais rarissime de la délivrance, 1 pour 20000 accouchements, il s’agit d’une invagination de l’utérus en doigt de gant survenant au moment même ou tout juste après l’expulsion placentaire. Dans la majorité des cas, on retrouve une étiologie iatrogène (traction intempestive précoce et répétée du cordon ombilical, ou une expression utérine….)(7)(8).
Déchirures des parties molles
Ce sont les déchirures cervicales et vaginales souvent dues à des manœuvres instrumentales ou des accouchements difficiles. A noter que 20 % des épisiotomies médio-latérales provoquent un saignement de 300 ml; d’où la nécessité de les suturer rapidement(7)(8).
Causes maternelles
Constitutionnelles
Elles sont le plus souvent connues, mais peuvent aussi se révéler au décours de l’accouchement. Elles peuvent concerner l’hémostase primaire ou la coagulation ; les plus fréquentes sont la maladie de Von Will brand et le purpura thrombopénique idiopathique(7)(8).
Coagulopathies acquises
Elles s’intègrent le plus souvent dans le cadre d’une pathologie vasculorénale de type prééclampsie, hématome rétroplacentaire ou HELLP syndrome (Hemolysis Elevated Liver Enzymes –Low Platelet). Elles peuvent aussi être secondaires à une infection materno-foetale ou à une mort fœtale.
On y intègre aussi les causes iatrogènes au cours d’un traitement par anticoagulants (héparine, héparine à bas poids moléculaire…) aux antiagrégants plaquettaires. (Acide acétyl salicylique, dipyridamole…)
Prise en charge
Il est indispensable de déterminer rapidement la cause de l’hémorragie. La prise en charge idéale doit reposer sur une équipe multidisciplinaire comportant : un obstétricien, un anesthésiste-réanimateur, un hémobiologiste et un radiologue vasculaire.
Réanimation
Parallèlement à la prise en charge médicale et éventuellement chirurgicale, la prise en charge de la réanimation est fondamentale. Elle inclut :
la pose de deux ou d’une deuxième voie d’abord de bon calibre, éventuellement une voie centrale qui permettra de mesurer la pression veineuse centrale et de contrôler le remplissage;
une oxygénation au masque ainsi que la mise en position de Trendelenburg
une sonde urinaire à demeure ;
la surveillance cardiovasculaire par un monitorage tensionnel et cardiaque, mais aussi un saturomètre,
Un groupage Rhésus, recherche d’agglutines irrégulières (RAI),
Une numération formule sanguine (NFS),
un bilan d’hémostase complète (taux de prothrombine, temps de céphaline activé, fibrinogène, facteurs de la coagulation, D- dimères),
Le bilan sera réalisé une fois le diagnostic d’hémorragie de la délivrance posé, après avoir effectué les premiers gestes (révision utérine et du col) et le traitement médical. Il sera répété en fonction de l’évolution clinique. Le remplissage vasculaire par cristalloïdes, dans le but de maintenir une diurèse de 30 mL/h ou de compenser des pertes sanguines à raison de 3 mL de cristalloïdes pour 1 mL de sang perdu. À partir de 3 L de cristalloïdes perfusés, il faut débuter la transfusion sanguine. Il convient d’apporter des facteurs de la coagulation (plasma frais, congelé), du fibrinogène ou des concentrés plaquettaires dans les cas de coagulopathies et de transfusions massives de culots globulaires (7).
Révision utérine et examen sous valves
C’est le premier geste à réaliser systématiquement dans des conditions d’asepsie, sous couverture antibiotique, avec une analgésie efficace, après un sondage vésical. La révision utérine est précédée d’une délivrance artificielle si le placenta n’est pas encore expulsé. Elle permet de vider les caillots intra-utérins, de contrôler la vacuité utérine, d’éliminer la rupture utérine et le placenta accreta, et éventuellement de pratiquer un massage bimanuel dans l’attente de l’action des ocytociques.
Si le saignement persiste, elle est suivie d’une révision du col et du vagin sous valves, dans de bonnes conditions d’éclairage à la recherche d’une déchirure cervicale ou vaginale.
En cas d’épisiotomie ou de déchirure vaginale, celles-ci devront être suturées sans délai. En cas de troubles de la coagulation connus, les produits sanguins adaptés doivent être prévus (7).
Traitement médical
L’ocytocine
Ce sont des analogues synthétiques de l’hormone post-hypophysaire. L’ocytocine (Syntocinon©) est utilisée dans la prévention et le traitement de l’atonie utérine. Il peut être administré par voie intraveineuse à la dose de 5 UI ou en injection intramusculaire, de 5 à 10UI. Lavoie intra-murale est également préconisée surtout pendant les césariennes, de 10 à 15 UI. Le délai d’action de l’ocytocine est rapide, avec une latence inférieure à 1 minute pour la voie intraveineuse et de2à4minutes pour la voie intramusculaire.
En cas de surdosage, le risque d’intoxication par l’eau ne se rencontre que pour des doses élevées (supérieures à 50 UI), associées à des apports liquidiens importants, situation pratiquement exceptionnelle dans les 30 premières minutes de l’hémorragie de la délivrance. Dans le premier temps du traitement de l’hémorragie de la délivrance, la perfusion systématique de l’ocytocine est accélérée pour obtenir une dose totale de 40 UI en moins de 30 minutes (7) (9).
Les dérivés de l’ergot de seigle
• Le méthylergométrine (Méthergin®) dosé à 0,2 mg injectable en intraveineuse ou en intramusculaire et en solution buvable.
• L’ergométrine, moins puissante, dosée à 0,5 mg injectable.
Les effets secondaires cardiovasculaires, parfois graves, à type d’accès hypertensifs, de troubles du rythme et de la conduction, de douleurs thoraciques avec spasme coronarien allant jusqu’à l’ischémie, ont amené à limiter leur utilisation (7) (9).
Les analogues des prostaglandines
Si l’oxytocine est inefficace, un relais par le sulprostone (Nalador®) est entrepris, en débutant par une ampoule à 500 µg en 1 heure, suivie d’une ampoule en 5 heures. Le taux de réponse au sulprostone dans les atonies utérines est de 89 %. Un délai supérieur à 30 minutes entre le diagnostic et le traitement par sulprostone multiplierait par 8,3 le risque d’échec du traitement.
Le misoprostol (Cytotec®) est également utilisée par voie intra rectale à la dose de 1 000 µg (5 comprimés de 200 µg) bien qu’il ne possède pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication. Il est utilisé en
cas d’échec des ocytociques et permet de contrôler l’hémorragie et la contractilité utérine au bout de 3 minutes (7)(8).
Traitement chirurgical
Traitements conservateurs
Traction sur le col
Elle se fait par deux pinces de Museux posées sur les angles cervicaux avec élongation et torsion de 180° et permet de réaliser une compression des vaisseaux utérins. Pour certains, cette traction se fait mieux sur la lèvre antérieure du col. Elle constitue uniquement une solution d’attente avant l’organisation des traitements chirurgicaux plus lourds. Elle n’a donc pas été évaluée de façon isolée. On peut ajouter la possibilité de méchage (7) (9).
Tamponnage utérin
C’est une technique anciennement décrite : à l’origine on utilisait des mèches insérées dans la cavité utérine pour arrêter le saignement par compression. Elle revient d’actualité aujourd’hui notamment par l’utilisation d’autres moyens de tamponnement intra-utérin : sonde de Foley, sonde de Blackmore, ou les préservatifs (figure1) (9).
Figure 1 : Technique de compression utérine soit par main intra-vaginale soit par une sonde de Foley à trois voies
Capitonnage des parois utérines
C’est une technique chirurgicale développée par Christopher B-Lynch. Elle est indiquée dans le but de préserver la fertilité de la patiente : son but est d’assurer une compression continue verticale de la vascularisation utérine. Elle doit être uniquement réalisée après une césarienne ou à défaut après réalisation d’une courte hystérotomie. Elle a donné naissance à des variantes techniques telles que la technique de Hayman ou la technique de Cho ; ces dernières ont l’avantage d’être réalisables sur un utérus fermé (figures 2 et 3) (10).
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Table des matières
INTRODUCTION
I- GENERALITES SUR LES HEMORRAGIES DU POST-PARTUM
I-1- Historique
I-2- Epidémiologie
I-3-Clinique
I-4- Etiologies
I-4-1- Causes utérines
a) L’atonie utérine
b) Rétention placentaire
c) Les ruptures utérines
d) L’inversion utérine
I-4–2- Déchirures des parties molles
I-4-3- Causes maternelles
a- Constitutionnelles
b- Coagulopathies acquises
I-5-Prise en charge
I-5-1- Réanimation
.I-5-2- Révision utérine et examen sous valves
I-5-3- Traitement médical
a-L’ocytocine
b-Les dérivés de l’ergot de seigle
c-Les analogues des prostaglandines
I-5-4- Traitement chirurgical
I-5-4-1- Traitements conservateurs
a) Traction sur le col
b) Tamponnage utérin
c) Capitonnage des parois utérines
d) Ligature des artères iliaques internes
e) Ligature des artères utérines
f) Dévascularisation étagée de l’utérus
II-PATIENTES ET METHODES
II-1-METHODOLOGIE
II-1-1-Lieu d’étude
II-1-2-Type d’étude
II-1-3-La période et la durée
II-1-4-La sélection des dossiers
II-1-5- Les critères de positivité
II-1-6-Les critères d’inclusion
II-1-7–Les critères d’exclusion
II-1-8-Les paramètres de l’étude
II-1-9-La considération d’éthique
II-2-Analyse statistique statistique
III-RESULTATS
III-1-Fréquence globale des hémorragies du post-partum
III-2-Caractères socio-démographiques
III-2- 1- Age des patientes
III-2- 2 – Niveau d’éducation des patientes
III-2-3- Profession des patientes
III-2 –4 – Situation matrimoniale des patientes
III-2- 5 – Origine géographique des patientes
III-3-Antécédents obstétricaux
III-3- 1 – Gestité des patientes
III-3-2- Parité des patientes
III-3-3 – Répartition montrant l’état de l’utérus des patientes
III- 3-4–Répartition du nombre de consultations prénatales
III –4 – Mode d’admission des patientes
III – 5 – Catégorie des personnes responsables de l’accouchement
III-6-Histoire de la grossesse
III-6- 1 -Age gestationnel
III-6- 2- Mode d’accouchement
III-6- 3- Mode de délivrance
III-6-4- Poids des nouveau-nés à la naissance
III-7 – Facteurs de risques observés
III-8-Prise en charge
III-8-1 – Délai de prise en charge des patientes des hémorragies du post-pa
III-8- 2- Estimation de la perte sanguine
III-8-3- Etat de la patiente à l’admission
III-8-4- Notion de transfusion sanguine
III-8-5- Traitements obstétricaux reçus
III-9 – Etiologies de l’hémorragie du post-partum
III-10– Complications de l’hémorragie
IV-COMMENTAIRES ET DISCUSSION
IV-1-Fréquence
IV-2-Caractères socio-démographiques
IV-2-1- Age
IV-2-2- Niveau d’éducation et profession de nos patientes
IV-2-3-Domicile des patientes
IV-2-4-Situation matrimoniale
IV-3-Antécédents obstétricaux
IV-3-1-Parité
IV-3-2-Nombre de consultations prénatales
IV-3-3-Etat de l’utérus
IV-3-4- Transfert des patientes
IV-3-5-Personnes responsables de l’accouchement et de l’évacuation
IV-4-Déroulement de l’accouchement
IV-4-1- Age gestationnel
IV-4-2- Mode d’accouchement
IV-4-3- Mode délivrance
IV-4-4- Poids à la naissance
IV-4-5- Autres facteurs étiologiques
IV-5-Prise en charge
IV-5-1- Diagnostic
IV-5-2-Etiologies
IV-5-3-Délai de prise en charge
IV-5-4- Transfusions sanguines
IV-5-5- Prise en charge obstétricale
IV-5-6- Complications
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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