Fréquence des hystérectomies selon la race et le niveau socio-économique

Les voies d’abord des hystérectomies

Pour ce qui est de la voie d’abord, la laparotomie reste la voie prédominante bien que la tendance soit nettement en faveur de la voie vaginale. En effet,cette dernière présente certains avantages tels qu’une réduction de la durée d’hospitalisation, une convalescence plus rapide ainsi que des avantages esthétiques [14]. Toutefois, cette voie est encore peu pratiquée dans nos hôpitaux.
Par exemple, à Dakar [6], sur 141 hystérectomies réalisées à l’hôpital Aristide Le Dantec entre 2000 et 2003, la voie vaginale ne représentait que 13,7%.
Au Mali, à l’hôpital du Point G, ce taux était de 27,3% [15].
Par contre 86,5% d’hystérectomie par voie abdominale ont été réalisées au Burkina Faso selon l’étude de Dao [11].
En 2003, sur 602.457 hystérectomies réalisées aux Etats-Unis, la voie abdominale représentait 66,1%, la voie vaginale 21,8% et l’abord cœlioscopique 11,8% [4].
En Europe, la laparotomie est toujours dominante mais, il y aurait une nette tendance à la baisse. Un audit réalisé en 1999 sur l’activité de 23 centres hospitalo-universitaires français faisait état de 40% de cas d’hystérectomies par laparotomie [16].
En 2004, une étude réalisée dans la région de l’Ile de France [17] a révélé un taux de 48,3% de cas d’hystérectomies par voie vaginale, dont 24,4% pour la voie abdominale et respectivement 8,2% et 19,1% pour les voies vaginales cœlio-assistée et cœlioscopique pure.
Ainsi, ces études prouvent que la fréquence des laparotomies a nettement diminué au profit de la voie vaginale [16]. Ce large choix de types et voies d’abord d’hystérectomie doit toutefois tenir compte des indications, des avantages et des inconvénients.

RAPPELS SUR LES TYPES D’HYSTERECTOMIES

Selon l’indication, le chirurgien peut être amené à limiter, ou au contraire, étendre ses gestes lors d’une hystérectomie..

Les différents types d’hystérectomie

L’étendue de l’ablation chirurgicale aux différentes parties de l’utérus ou de ses organes de voisinage, permet de déterminer les types d’hystérectomie. Ainsi, une hystérectomie peut être réalisée avec ou sans ablation du col utérin, avec ou sans ablation des annexes de l’utérus. Le choix du type d’hystérectomie repose sur plusieurs facteurs tels que l’indication, la taille de l’utérus, l’âge, ou encore les antécédents de la patiente.

L’hystérectomie totale

Il s’agit de l’ablation totale de l’utérus y compris le col utérin. Il est important de noter qu’une hystérectomie totale peut être réalisée par toutes les voies d’abord. L’indication majeure pour ce type d’hystérectomie est d’éviter le risque éventuel de cancer sur le col restant [1]. Par ailleurs, chez des patientes dont le suivi n’est que difficilement régulier, il est préférable de réaliser une hystérectomie totale.

L’hystérectomie subtotale

Il s’agit d’une ablation de l’utérus n’intéressant pas le col utérin. La première hystérectomie rapportée dans l’histoire, celle de Charles Clay en 1843, était une hystérectomie subtotale par voie abdominale [1]. Cependant, avec le temps il est constaté de plus en plus, une baisse des taux d’hystérectomie subtotale ; ceci s’explique par la crainte d’une cancérisation du col restant.
En France par exemple, au cours de l’année 2002, parmi les 23.094 hystérectomies réalisées pour pathologie bénigne en dehors de la grossesse, 3 à 4% seulement étaient des hystérectomies subtotales [1].
La grande indication d’hystérectomie subtotale est d’éviter le risque hémorragique important qui prédomine en cas d’hystérectomie totale [1]. Il faut également noter que certaines patientes décident elles mêmes de conserver le col de l’utérus.
Le principal avantage de l’hystérectomie subtotale est la réduction du temps opératoire et celle du risque de plaie urétérale. Cette hystérectomie s’avérerait également importante dans la prévention des prolapsus utérins [1].
En outre, le col utérin est souvent considéré comme jouant un rôle important dans la sexualité. Ainsi, selon Hassom [18],le col utérin est jugé nécessaire à l’orgasme vaginal du fait des terminaisons du plexus utéro-vaginal.
L’inconvénient majeur reste le risque du cancer du col. Toutefois, ce risque serait faible, n’atteignant que 0,2 à 1% pour les patientes à risque indéterminé, c’est-à-dire, n’ayant pas eu de frottis cervico-vaginal de dépistage avant l’acte.

L’hystérectomie avec annexectomie

Il s’agit de l’ablation de l’utérus et de ses annexes : trompes utérines et ovaires.
L’annexectomie peut être uni ou bilatérale. Elle est jugée nécessaire en cas de cancer utérin. Chez les femmes ménopausées, elle peut être systématique. Elle est souvent associée à une hystérectomie lorsqu’il existe une pathologie annexielle (kyste ovarien).Toutefois, une annexectomie bilatérale chez une femme non ménopausée entraine une ménopause chirurgicale. Ainsi, la question de la conservation ou non des ovaires est souvent discutée chez les femmes non ménopausées ou pré ménopausées.
L’argument le plus convaincant en faveur de la conservation des annexes est la préservation de l’activité ovarienne. En effet, les conséquences d’une ménopause chirurgicale induite par une ovariectomie restent lourdes tant sur le plan physique que psychologique. On note une altération des capacités orgasmiques, de la perception de la féminité et des troubles du comportement sexuel directement attribuables à l’ovariectomie [21-22].
La morbidité et la mortalité chirurgicales directement liées à l’annexectomie doivent aussi être évoquées. Au cours des hystérectomies abdominales, la mortalité passe de 6 à 9 pour 10.000 hystérectomies selon que l’on conserve ou non les ovaires [23].
A long terme, les risques de pathologie de l’ovaire restent la raison majeure pour une ovariectomie. Un autre argument pour l’ovariectomie est la possibilité d’instaurer un traitement hormonal substitutif qui devient simple en l’absence d’utérus et donc de saignements intercurrents, source fréquente d’interruption du traitement [24].
En somme, la conservation annexielle est souhaitable chez la femme jeune aux ovaires sains. L’âge limite au-delà duquel les inconvénients de la conservation (risque de cancer de l’ovaire) sont supérieurs à ses avantages se situerait entre 45 et 50 ans [25].

SUITES OPERATOIRES

Il faudra préconiser un lever précoce. L’administration d’anticoagulants dépendra du risque thromboembolique évalué selon le score de Wells. La sonde urinaire est retirée le lendemain de l’intervention. La reprise alimentaire d’abord liquide puis mixte et enfin solide est débutée le lendemain de l’intervention. La sortie est prévue généralement vers le 5èmejour.

Hystérectomie vaginale

Son principe est aussi d’assurer les hémostases préventives des différents pédicules : utéro-sacrés, utérins et annexiels, de bas en haut contrairement à la laparotomie.
La voie d’abord vaginale étant étroite, l’exposition par les aides opérateurs est primordiale. Elle sera assurée par un jeu de valves, permettant l’exposition du champ opératoire et l’éloignement d’éléments potentiellement dangereuxcomme la vessie, les uretères et le rectum.

Indications

Les indications suivantes sont mises en valeur quant au choix de la voie vaginale: ménométrorragies rebelles au traitement médical et/ou conservateur ; fibromes symptomatiques, adénomyose, dysplasie sévère du col utérin après conisation insuffisante quand l’âge de la patiente est supérieur à 40 ans, cancer du col in situ, prolapsus utérin.
Les avantages d’une hystérectomie vaginale peuvent également être une indication : intervention et durée d’hospitalisation plus courtes, convalescencerapide, avantage esthétique, complications moins fréquentes.

Contre-indications

Les contre-indications à une hystérectomie vaginale sont surtout : l’accès vaginal limité, l’utérus augmenté de volume atteignant l’ombilic et la pathologie maligne annexielle.

Technique opératoire

Installation et préparation de la patiente

Un lavement évacuateur est effectué la veille, la toilette vaginale et le sondage vésical se feront au bloc opératoire. Une antibiothérapie prophylactique active sur les anaérobies sera administrée en péri-opératoire.

Hystérectomie per-coelioscopique

La première hystérectomie per-coelioscopique a été décrite par Harry Reich en 1989[26]. Aujourd’hui, cette voie d’abord constitue l’une des tendances les plus répandues pour la réalisation d’une hystérectomie.

Indications et faisabilité

Les adhérences abdomino-pelviennes

Les antécédents de pathologies ou de chirurgie pelviennes pourvoyeuses d’adhérences, sont de manière générale, des contre-indications à l’hystérectomie par voie vaginale. La voie cœlioscopique permet par une exploration de l’ensemble de la cavité abdominale, d’évaluer les conditions opératoires.

Les utérus volumineux

Le volume utérin n’est pas en lui-même un frein à la voie cœlioscopique comme l’ont confirmé différentes études [27-29]. À l’opposé, les gros utérus enclavés dans le cul-de-sac de Douglas, rendent difficile l’abord des pédicules utérins et exposent la patiente à des complications hémorragiques et urinaires.

Les patientes nulligestes

Pour un grand nombre de praticiens, la laparotomie est la voie privilégiée lorsque la patiente n’a jamais accouché par voie basse. Pourtant certains auteurs ont démontré que l’hystérectomie était réalisable par voie basse dans plus de 50% des cas [30]. L’hystérectomie per-cœlioscopique apparaît d’une grande utilité lorsque l’abord par voie basse n’est pas envisageable.

Les masses annexielles

La voie cœlioscopique permet de réaliser une kystectomie ou une annexectomie première et de poursuivre l’intervention par la même voied’abord si l’examen histologique extemporané confirme le caractère bénin.

Particularités opératoires

Préparation

Un régime sans résidu est préconisé les 3 jours précédents l’intervention et la préparation digestive est faite la veille.

Position

La patiente est mise en décubitus dorsal, les deux bras le long du corps, les fesses au bord de la table, les membres inférieurs légèrement surélevés et en abduction rotation externe permettant l’abord vaginal et la manipulation utérine.

Hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie

L’hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (H.V.A.L.) utilise des techniques de chirurgie laparoscopique afin de détacher l’utérus avec ou sans les ovaires du petit bassin; combinées à des techniques de chirurgie vaginale pour extraire l’utérus à travers le vagin. Le plus grand bénéfice de l’H.V.A.L. réside dans le fait de convertir une hystérectomie abdominale en une hystérectomie vaginale.
Une hystérectomie abdominale nécessite une incision vaginale, ainsi qu’une incision cutanée de dix à douze centimètres sur la surface de l’abdomen. Cette dernière incision se caractérise par de plus grandes douleurs post-opératoires et par une période de convalescence plus longue que lorsque l’on procède par voie vaginale. Un autre avantage de l’H.V.A.L. est la possibilité d’enlever plus facilement les trompes et les ovaires qui, occasionnellement, peuvent être plus difficiles à extirper par voie vaginale seule.
L’hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie permet enfin une meilleure libération des adhérences et reste plus pratique en cas d’annexectomie associée.
Le large choix de types et techniques chirurgicales peut nous permettre ainsi de comprendre les éventuels impacts psychologiques ou surtout physiologiques de l’hystérectomie. Chaque type anatomique d’hystérectomie ou voie d’abord présente ses propres avantages et inconvénients.

CONSEQUENCES DE L’HYSTERECTOMIE

L’hystérectomie est une chirurgie lourde qui touche un système complexe tant par ses particularités physiques que par sa représentation psycho-sociale. En se basant sur plusieurs recherches, le chapitre suivant tente d’énumérer et d’expliquer brièvement ces éventuelles séquelles de façon physiopathologique ainsi que les représentations sociales ou individuelles mises en jeu.

Conséquences physiques

Les patientes évoquent souvent l’apparition de séquelles anatomiques ou physiologiques postérieur à une hystérectomie, ce qui contribue à détériorer le vécu de cette intervention [5].
Il est difficile de tirer des conclusions quant aux liens entre les techniques opératoires et les séquelles physiques. Les conséquences physiques secondaires à une hystérectomie peuvent être urologiques, hormonales ougénito-sexuelles.

Conséquences urologiques

L’impact des hystérectomies pour pathologies bénignes, a été souvent évoqué dans la littérature. Les études rétrospectives sur le sujet étaient en majorité en faveur d’un effet délétère de l’hystérectomie sur la fonction urinaire [31].
Brown et al.[32] rapportaient une fréquence de l’incontinence urinaire de plus de 40% chez les femmes avec hystérectomie. Plusieurs études de cohorte réalisées sur de larges échantillons de patientes n’ont pas confirmé un surrisque aussi élevé de problèmes urologiques (essentiellement incontinence) [31]. Certaines études, comme celle de Kjerulff et al.[33] ont même noté une amélioration des symptômes urinaires chez certaines patientes. Les différentes études randomisées comparant hystérectomie sub-totale ou totale n’ont pas permis de conclure à une différence en terme de morbidité urologique [31].
Une étude de cohorte (NP2) [34] confirme que l’hystérectomie simple (en l’absence de troubles de la statique pelvienne), quelle que soit la voie d’abord, n’induit pas de troubles vésico-sphinctériens cliniques (incontinence urinaire d’effort ou troubles irritatifs vésicaux). Le tableau I rapporte les risquesd’incontinence après hystérectomie évalués par plusieurs études.

Conséquences psycho-sociales

Il est complexe de tenter d’expliquer les représentations psycho-sociales en cause dans le vécu d’une hystérectomie. La culture, la société, lareprésentation de la santé et de la maladie, la confiance envers le corpsmédical, l’équilibre psycho-affectif et les capacités d’adaptation individuellesont tant de facteurs qui s’entremêlent et influencent nos soins.

La culture dans les soins

Elle ouvre certaines pistes de réflexion qui nous permettraient de comprendre le malade, ses craintes et ses réactions dans son ensemble. Elle nous ramène à l’individu, sa globalité et sa complexité : « concept de H. Peplau et M. Rogers » [45] selon lequel le patient doit être pris dans sa globalité ; les dimensions biologiques et psycho-sociales sont interdépendantes et aucune ne peut être prise en compte en faisant abstraction de l’autre.
La notion de culture dans les soins nous amène à la complexité des réactions d’une femme face à un problème de santé. Le cas particulier de l’hystérectomie est délicat, car non seulement elle ampute la femme de la base de son système gynécologique, mais elle peut être responsable de complications ou répercussions qui seront vues et perçues par elle, son partenaire, ses proches et même sa société selon des codes culturels qui peuvent plus ou moins influencer l’adaptation post-opératoire à ce type d’intervention.

Les représentations de la maladie

Représentations de l’utérus

L’utérus et les ovaires sont des organes lourds de sens. Ils sont au cœur de la sexualité, de la reproduction, de la féminité et de la maternité [37]. Ces 2 derniers sont des pôles d’oscillation identitaire mêlés ou clivés au sein de l’Être.
L’ablation de l’utérus peut donc être à l’origine de plusieurs deuils symboliques selon les femmes :
– un deuil des règles, signifiant de la féminité pour 2/3 des femmes ;
– un deuil de la féminité et de la sexualité ;
– un deuil de la maternité, de l’enfant réel et de l’enfant imaginaire même si le nombre désiré d’enfants a été atteint bien que le vécu soit moins traumatique. La dépression post-opératoire est corrélée au souhait d’enfant quels que soient les antécédents de grossesses.
Les influences ethniques, culturelles et religieuses sont possibles. Le deuil de la maternité peut représenter une véritable amputation identitaire, un deuil narcissique surtout si l’investissement de la maternité et l’identité de mère prédominaient.
Selon des données publiées [46-47],dans l’acte sexuel, l’utérus est considéré par les femmes comme un organe prolongeant la pénétration, permettant aux hommes d’éjaculer à l’intérieur de leur corps, et sert de réceptacle au sperme.
Il semble que l’hystérectomie influence la fantasmatique de la pénétration et le vécu sexuel. La suture au fond du vagin, et le vide au fond du vagin entraînent des craintes d’une pénétration douloureuse, pouvant déchirer la zone cicatrisée [46-47]. La représentation du vide au-delà du vagin accompagne des interrogations sur le pénis pendant la pénétration, sur l’éjaculation et sur lesperme.

Représentations de l’infécondité

L’hystérectomie entraine de façon irréversible une stérilité. La fécondité, le nombre d’enfants au sein d’une famille sont très importants dans les cultures africaines. Signe de bonne santé, de prospérité et gage d’assurance pour le futur, enfanter reste un élément surveillé et attendu par la société. En reprenant le Dr Cacou M.C. [50],voici une brève synthèse des représentations dans les sociétés africaines de l’infertilité: « l’infertilité touche une sphère très personnelle mais également bien visible, observée voire codée au niveau social et culturel. Elle remet en question l’ensemble des relations entre le sujet et son milieu, ses fonctions et ses capacités sociales. Le premier critère qui définit la femme dans les représentations socio- culturelles africaines est la capacité de faire des enfants (accoucher) ; ensuite viennent le nombre, la qualité de la progéniture puis les capacités à s’occuper du bien-être de l’homme et à nourrir le groupe familial. Si la femme ne peut montrer sa capacité à procréer; une partie des rôles sociaux qui lui sont propres ne peuvent être remplie. La fécondité est la base identitaire du devenir et de la complétude. L’individu sans enfant est une aberration qui dérange tous les schémas. Il peut en résulter une modification du regard ou jugement social compromettant la vie du couple. Au point de vue spirituel et religieux, l’infertilité peut également être perçue comme découlant d’une attaque malveillante, de péchés commis, de punition ou de culpabilité, de problèmes avec Dieu, les ancêtres ou les génies (avec un non respect des traditions, lois, commandements)».

La formation

La formation dispensée est à la fois théorique et pratique.

La formation théorique

Elle est orientée vers la promotion de la santé maternelle et infantile, et comporte des exposés illustrés, des présentations de malades, des critiques de dossiers, ainsi que l’étude de cas cliniques. Elle cible les médecins en cours de spécialisation, les sages-femmes, les médecins compétents en Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence, les étudiants en Médecine de 5 ème et 7 ème année de Médecine, et les élèves sages-femmes.

La formation pratique

Elle est guidée par les objectifs de stages de chaque catégorie d’apprenants et s’appuie sur l’enseignement théorique et les différentes activités de soins.

La recherche

Les activités de recherche en Santé de la Reproduction, essentiellement clinique mais aussi opérationnelle et fondamentale sont orientées vers la maternité à moindre risque, la planification familiale, la santé périnatale, les cancers gynécologiques et mammaires.

Aspects physiques

La majorité des patientes (99%), était satisfaite de l’intervention et de ses résultats par rapport au motif de consultation.
L’aspect esthétique était déterminé par l’appréciation de la cicatrice. Elle était uniquement appréciable chez les patientes ayant subies une laparotomie. Neuf patientes (16,4 %) sur les 55 opérées par voie abdominale n’étaient pas satisfaites de leur cicatrice.
Les retentissements sur le plan physique étaient aussi évalués par la recherche de symptômes nouveaux qui pourraient être rattachés à l’hystérectomie. Ces symptômes pouvaient être urinaires, digestifs, sexuels ou hormonaux.
Les symptômes prédominants étaient d’ordre hormonal. Il s’agit essentiellement de bouffées de chaleur (64,7%), sueurs nocturnes (54,3%). Les troubles digestifs étaient essentiellement représentés par la constipation (60%) ; La dyspareunie dominait les troubles sexuels (24,3%) ; enfin pour les symptômes urinaires, l’impériosité mictionnelle (10%) était le plus souvent signalée.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’HYSTERECTOMIE
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Age de réalisation des hystérectomies
1.2. Fréquence des hystérectomies selon la race et le niveau socio-économique
1.3. Indications des hystérectomies
1.4. Les voies d’abord des hystérectomies
2. RAPPELS SUR LES TYPES D’HYSTERECTOMIES
2.1. Les différents types d’hystérectomie
2.1.1. L’hystérectomie totale
2.1.2. L’hystérectomie subtotale
2.1.3. L’hystérectomie avec annexectomie
2.2. Techniques d’hystérectomie selon les voies d’abord
2.2.1. Hystérectomie par laparotomie
2.2.2. Hystérectomie vaginale
2.2.3. Hystérectomie per-coelioscopique
2.2.4. Hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie
3. CONSEQUENCES DE L’HYSTERECTOMIE
3.1. Conséquences physiques
3.1.1. Conséquences urologiques
3.1.2. Conséquences hormonales
3.1.3. Conséquences génito-sexuelles
3.2. Conséquences psycho-sociales
3.2.1. La culture dans les soins
3.2.2. Les représentations de la maladie
3.2.3. Représentations de la femme
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ÉTUDE
1.1. Le site de l’étude
1.1.1. Les locaux
1.1.2. Le personnel
1.1.3. Les activités
2. PATIENTES ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Mode de recrutement
2.4. Les variables étudiées
2.5. Recueil et analyse des données
3. RESULTATS
3.1. Profil de la population d’étude
3.1.1. Age
3.1.2. Statut matrimonial
3.1.3. Parité
3.1.4. Antécédents
3.2. Fréquence des hystérectomies
3.3. Indications des hystérectomies
3.4. Voies d’abord
3.5. Les types anatomiques d’hystérectomie
3.6. Vécu de l’hystérectomie
3.6.1. Préparation à l’acte chirurgical
3.6.2. Aspects physiques
3.6.3. Aspects psychosexuels
3.6.4. Aspects psycho-sociaux
4. DISCUSSIONS
4.1. Profil socio-démographique des patientes
4.2. Fréquence de l’hystérectomie
4.3. Les indications
4.4. Voies d’abord
4.5. Les types anatomiques d’hystérectomie
4.6. Vécu de la population cible
4.6.1. Sexualité avant hystérectomie
4.6.2. Préparation à l’acte
4.6.3. Aspects physiques
4.6.4. Aspects psycho-sexuels
4.6.5. Aspects psycho-sociaux
CONCLUSION 
REFERENCES 
ANNEXE : FICHE D’ENQUETE

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