Fréquence des extractions instrumentales selon les antécédents gynéco-obstétricaux

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CONDITIONS GENERALES D’APPLICATION DES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

– Consentement éclairé de la parturiente après explication de l’intervention,
– Vessie vide,
– Poche des eaux rompue,
– Dilatation complète,
– Présentation céphalique mais pas nécessairement. Latête est engagée au moins à la partie moyenne,
– Variété de position précise. S’il existe un douteliniquec quant à la variété de présentation, une échographie est recommandée,
– Degré de flexion objectivé par le TV (fontanelles,sutures),
– Force de traction limitée aux efforts expulsifs,
– Respect des axes de traction : position parturiente/obstétricien,
– Temps d’extraction limité,
– Une césarienne doit pouvoir être réalisée rapidement cas d’échec de l’extraction instrumentale [7-10].

LES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES PROPREMENT DITES

Seul la ventouse obstétricale et le forceps seront étudiés, notre étude étant essentiellement centré sur ces deux types d’instrument obstétrical.

Le ventouse obstétricale ou VACUUM EXTRACTOR

La ventouse obstétricale est un instrument d’extraction dont le principe d’action est basé sur le vide [11]. C’est un instrument de flexion céphalique, de traction limitée et de rotation induite [8, 11].
Sa durée d’application doit être inférieure à 15 ou20 minutes. L’absence de progression du mobile fœtal après 6 contractions ut érines doit faire renoncer. Trois lâchages correspondent à un échec et doivent faire renoncer [8, 11].
Comme toute technique médicale, l’utilisation de al ventouse n’est pas dénuée de risques et de complications et peut être délétèreoirev dangereuse pour la mère et son fœtus.

Historique

Le mot ventouse vient du bas latin : ventosa (cucurbita) littéralement: « courge pleine de vent ».
Dès 1705, l’Anglais Yonge utilisait un instrument en verre dont le principe était celui de la ventouse. Au cours des siècles, les matériaux changeaient, l’instrument ne cessait de se perfectionner, et s’adaptait aux nouvelles connaissances en mécanique obstétricale.
En 1849, l’Ecossais Simpson propose comme alternative aux forceps son section tractor dont le principe est convaincant mais les résultats encore décevants.
Il a fallu ensuite attendre jusqu’en 1954 pour voir réapparaitre la ventouse obstétricale. Le Suédois Malmström mit au point le vacuum extractor dont s’inspirent les ventouses que nous utilisons de nos jours. Malmström publia une série de 48 accouchements assistés avec succès par ventouse [4,11].

Types de ventouse obstétricale

La ventouse est constituée d’une cupule généralement métallique à rebord mousse de différents diamètres (30, 40 ou 50 mm) reliée à un appareil d’aspiration permettant une dépression de la cupule. Une poignée de traction est également reliée au dos de cette cupule. Une dépression de 200 à 800 millibars sera nécessaire pour solidariser la ventouse au pôle céphalique. Le placement de la cupule doit idéalement s’effectuer le plus proche possible de l’occiput fœtal [4, 10].
Les ventouses peuvent être de métal ou de plastique, rigide ou souple [7]. On distingue :
• Ventouses métalliques :(figure 1)
– à traction et aspiration centrales : ventouse de Ma lmström
– à aspiration latérale : Minicup de Drapier, Bird, O’Neil…
• Ventouses en plastique: Party
• Ventouses souples en silicone : Kiwi, Mityvac, … (f igures 2)
• Système d’aspiration : électrique à manomètre ou manuel [4, 6, 10, 11].

Indications

Elles sont à la fois maternelles et fœtales.
Indications maternelles et indications générales
Toute affection maternelle (cardiopathie, affection pulmonaire, affection neurologique) nécessitant une assistance à l’expulsion.

L’hypertension artérielle (syndromes vasculo-rénaux de la grossesse et l’hypertension artérielle antérieure à la grossesse) représente une indication fréquente dans le but à la fois d’éviter à la mère les complications inhérentes à l’hypertension artérielle (éclampsie, accident vasculaire cérébral) et à la fois de soustraire le fœtus à une anoxie s’aggravant au cou rs de l’expulsion.
L’aide à l’expulsion pour fatigue ou agitation mat ernelle : en accentuant l’hyperflexion, la ventouse obstétricale facilite la fixation sous-symphysaire de l’occiput

Absence de coopération liée en particulier à l’indocilité de la parturiente. Recours à l’analgésie obstétricale (anesthésie péridurale).
Indications locales
Utérus fragilisé par une intervention antérieurecésarienne,: myomectomie, plastie pour malformation utérine.
Indications fœtales et la souffrance fœtale
C’est un état qui menace la vie, la santé, l’avenir fonctionnel ou psychomoteur du fœtus. Il peut se traduire par l’arrêt de progress ion de la tête fœtale à tous les niveaux de l’excavation surtout s’il existe un défaut de flexion associé le plus souvent à l’absence de rotation [6, 10, 11].
Prolongement de l’expulsion, d’une durée supérieureà 30 minutes.
Ceci peut être en relation avec des efforts inefficaces ou une mauvaise accommodation [6, 10, 11].

Contre indications

Ce sont :
• La prématurité contre-indication absolue si âge gestationnel < 34 SA [11]
• La présentation de la face
• La présentation de l’épaule
• Une variété de position indéterminée
• La présence d’une importante bosse séro-sanguine
• Les syndromes hémorragiques du nouveau-né (hémophilie, trouble de la crase sanguine in utéro, prise de phénobarbital parla mère)
• Les cals du bassin
• Les disproportions fœto-pelviennes [6, 10, 11]
• L’infection maternelle par le VIH

Complications

Elles sont maternelles et fœtales.
• Complications maternelles
– Des déchirures du col et du vagin
– Des déchirures du périnée [6, 7, 10, 11].
– Des atteintes très rares ont été décrites dans laittératurel sous-forme de détachement annulaire du col ou une fistule vésico-vaginale [11].
• Complications fœtales
Ces complications varient en gravité, des légèresacérationsl du cuir chevelu à l’hémorragie sous-aponévrotique ou intracrânienne et à la mort [10, 11].
On distingue :
– Les excoriations du cuir chevelu, surtout lorsque le vacuum s’est décollé ou a dérapé. Ces lésions sont bénignes mais peuvent êtrela porte d’entrée d’une infection microbienne.
– Les décollements cutanés localisés
– Les hématomes sous-cutanés dont les bosses séro-sanguines (hématome limité par le tissu cellulo-adipeux) ou les céphalhématomes (collection sanguine entre l’os et le périoste, secondaire à une rupture des veines diploïques).
– Certains hématomes sous-cutanés peuvent mettre en euj le pronostic vital en raison de la spoliation sanguine qu’ils peuvent induire. C’est le cas de l’hématome sous-cutané diffus secondaire à un arrachement insidieux des ve ines émissaires de Santorini (hémorragie sous galéale).
– Les hémorragies intra-crâniennes peuvent être sous-durales, sous-arachnoïdiennes, tentorielles et intéressent plus rarement la fosse postérieure, incluant les hémorragies intra-parenchymateuses cérébelleuses.
– Les hémorragies rétiniennes: guérissent spontanémensans séquelles [12, 13].

Les FORCEPS

Définition

Le forceps est un instrument de préhension, d’orientation et de traction destiné à saisir la tête du fœtus pendant le travail et à l’extraire des voies génitales maternelles [14].
C’est l’instrument d’extraction que toutes les générations ont essayé de modifier pour le rendre le plus perfectionné possible. Il guide le mobile fœtal dans les voies génitales selon le même mécanisme que s’il était ussépo par les efforts expulsifs maternels.

Historique

L’histoire du forceps commence au XVIIème siècle par l’invention d’une pince destinée à l’extraction dufœtus par les frères Chamberlain. Il s’agissait de pinces séparables, droites et fenêtrées d’environ 30 cm ; les branches étaient articulées au moyen d’une corde [14].
En 1722, Jean Palfyn, chirurgien de Grand, accouplait deux leviers de même forme, mettant vis-à-vis les concavités des cuillers de part et d’autre de la tête fœtale. Cet instrument fut ensuite abandonné en 1753 et remplacé par le forceps de Chamberlain [14].

En 1748, Levret avait eu l’idée de donner au bordde l’instrument une courbure qui lui permettait de mieux s’adapter à la courbure de la filière pelvi-génitale. Depuis Levret, de nombreux accoucheurs ont modifié le forceps ; certains cherchèrent à le rendre moins encombrant (Forceps démontable de Pajot).
Jusqu’en 1877, le forceps le plus communément utilisé fut celui de Levret et le petit forceps de Pajot [14].
En 1877, Tarnier fit construire un modèle tracteur qui est à l’heure actuelle largement employé par les accoucheurs.
Demelin (1868-1948) a ensuite donné aux cuillèresde forceps une courbure céphalique de grand rayon : plusieurs tailles de Demelin ont été réalisées en fonction de la longueur des manches, le n°8 est le forceps de S uzor actuel [14].

Types de forceps

· Forceps à branches croisées :
– Forceps de Tarnier (figure 3) : Il est composé de deux branches et d’un tracteur, sa longueur totale est de 41cm.
– Forceps de Pajot (figure 4) : C’est un forceps croisé sans tracteur. Il se compose deux branches articulées ; la longueur desbranches est de 35 cm.
– Forceps de Levret (figure 5) : C’est un forceps à branches croisées sans tracteur, le rayon de courbure pelvienne est court.
– Forceps de Kielland (figure 7) : Sans tracteur, avec une articulation mobile. Le rayon de courbure pelvienne est long [14].
– Forceps d’Elliot (figure 8) : C’est un forceps à br anches croisées à cuiller fenêtrée arrondie ; la longueur des branches est variable (32 cm, 38 cm…)
· Forceps à branches convergentes :
– Forceps de Suzor (figure 6) : C’est un forceps à branches convergentes. Il est long de 33 cm. Il se compose de deux branches, d’une barre d’articulation et d’une vis de pression. Les deux branches sont parfaitement symétriques et sont composées d’une cuillère et d’une manche. Il n’a pas de tracteur métallique [14].

Indications

• Indications maternelles
– Contre indication aux efforts expulsifs : cardiopathie, insuffisance respiratoire, antécédent de pneumothorax spontané, lésions oculaires, décollement de la rétine, prééclampsie ou éclampsie, lésions cérébrales.
– Efforts expulsifs insuffisants : manque de coopération, fatigue maternelle, anesthésie péridurale, anesthésie générale [9, 14].
· Indications fœtales
– Prolongement de l’expulsion de plus de 30 minutes, efforts expulsifs inefficaces.
– Souffrance fœtale (ARCF en fin de dilatation ou à l ‘expulsion)
Pour les prématurés, il n’existe pas de données pour justifier la pratique systématique du forceps dans le but de protéger le fœtus contre la survenue d’hémorragie intra ou péri-ventriculaire.
– Forceps sur la tête dernière dans la présentationudsiège [9, 14].

Contre indications

– Non engagement de la tête fœtale
– Pathologies fœtales : anomalies osseuses (ostéogenèse imparfaite), trouble de la coagulation (thrombocytopénie, hémophilie). La ésariennec s’impose dans tous les cas.
Il n’y a pas de contre indication du forceps chez les prématurés ayant un retard de croissance in utero [14].
– Infection maternelle par le VIH.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Les extractions instrumentales
II. Indications générales
III. Conditions générales d’application des extractions instrumentales
III.1. Les extractions instrumentales proprement dites
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Durée d’étude
I.5.Population d’étude
I.6.Mode de recrutement des patientes
I.7.Echantillonnage et taille de l’échantillon
I.8.Description épidémiologique
I.9. Saisie et analyse des données
I.10. Limites et biais de l’étude..
I.11. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Fréquence de l’extraction instrumentale
II.2. Répartition des parturientes selon l’âge
II.3. Répartition des parturientes selon la gestité
II.4. Répartition des parturientes selon la parité
II.5. Les antécédents gynéco-obstétricaux
II.6. L’âge gestationnel
II.7. La consultation prénatale
II.8. Pathologies au cours de la grossesse
II.9. Répartition des parturientes selon le mode d’admission
II.10 Motifs d’admission
II.11 Mode d’entrée en travail
II.12 Durée de la phase active du travail
II.13 Indication de l’extraction instrumentale
II.14 Révision utérine
II.15 Echec
II.16 Complications maternelles
II.17. Le score d’Apgar des nouveau-nés
II.18. Le poids de naissance
II.19 Le caractère du liquide amniotique
II.20. Complications néonatales
II.21. Admission des nouveau-nés en Néonatalogie
II.22. Durée de séjour des nouveau-nés admis en Néonatalogie
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Fréquence des extractions instrumentales
II. Fréquence des extractions instrumentales selon l’âge des parturientes
III. Fréquence des extractions instrumentales selon la gestité
IV. Fréquence des extractions instrumentales selon la parité
V. Fréquence des extractions instrumentales selon les antécédents gynéco-obstétricaux
VI. Fréquence des extractions instrumentales selon l’âge gestationnel
VII. Fréquence des extractions instrumentales selon la CPN
VII. Pathologies au cours de la grossesse
IX. Le mode d’admission
X. Le motif d’admission
XI. Le mode d’entrée en travail
XII. Durée de la phase active du travail
XIII. Indication des extractions instrumentales
XIV. Réalisation d’une révision utérine
XV. Echec
XVI. Complications maternelles
XVII. Issue néonatale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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