Fréquence de la malnutrition selon les caractéristiques sociodémographiques

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LES CAUSES DE LA MALNUTRITION

Les causes de la malnutrition sont multiples et multisectorielles, les unes agissant directement, les autres indirectement.
Les causes sous-jacentes de la malnutrition sont (i) les soins inadéquats et habitudes alimentaires inappropriés(15), l’accès inadéquat au service de santé et un environnement insalubre, et (iii) l’insécurité alimentaire au niveau des ménages.
Soins inadéquats et habitudes alimentaires inappropriée. Bien que Madagascar soit une île disposant de potentialités agro-pastorales et halieutiques importantes, la ration alimentaire reste déséquilibrée, monotone et peu diversifiée trop riche en glucides, déficitaire en protéines et pauvre en lipides, avec carence en vitamines et minéraux.
Les pratiques de l’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants ne sont pas conformes à la politique nationale et les recommandations de l’OMS. Même si la grande majorité des mères allaitent leurs enfants (évaluée à plus de 95%), sa pratique sous optimale en hypothèque les bénéfices. Les aliments de complément au lait maternel sont non seulement introduits trop tôt mais plus de deux tiers des enfants de moins de 3 ans reçoivent une alimentation de complément insuffisante en qualité et quantité. La mauvaise pratique de l’allaitement maternel et l’inadéquation de l’alimentation de complément expliquent l’augmentation progressive des niveaux de malnutrition chez les enfants de moins de 2 ans. De plus, les tabous et interdits, touchant particulièrement les groupes nutritionnellement vulnérables (enfants, femmes enceintes et femmes allaitantes), aggravent les carences alimentaires.
Accès inadéquat aux services de santé et environnement insalubre. La prévalence des maladies habituellement liées à la malnutrition reste encore élevée : maladies diarrhéiques (23%), fièvre (paludisme) (36%), IRA (9%) et rougeole (3,4%). La couverture vaccinale n’est que de (37%) pour les enfants complètement vaccinés. Le taux d’utilisation de la planification familiale n’atteint que 25% sur l’ensemble du pays. Par ailleurs, la prévalence du SIDA est passée de 0,02% en 1989 à 1,1% en 2003. L’état du milieu notamment l’accès à l’eau potable reste encore le privilège d’une minorité de la population : 75% des Malgaches n’ont pas accès à l’eau potable avec des disparités importantes ; 90% des ruraux contre 43% des habitants des centres urbains secondaires et 12% de ceux des grands centres urbains. Le manque d’habilitation des communautés ne fait qu’aggraver la situation (dégradation des installations).
Insécurité alimentaire des ménages. L’insécurité alimentaire des ménages est largement répandue. La proportion de ménages victime de l’insécurité alimentaire a augmenté de 59% en 1993 à 65% en 2001 (60% en milieu urbain et 67% en milieu rural). Pour l’ensemble de Madagascar, 75% des dépenses totales des ménages sont consacrées à l’alimentation. La faiblesse du revenu contribue fortement à l’insécurité alimentaire.
L’indice de production vivrière par habitant, qui n’a cessé de se détériorer depuis les années 60, a atteint le stade de 63% en 1995 partant de la base 100 en 1979-81 (FAO). La disponibilité de viande et produits de pêche par habitant reste faible (4,4 et 7 kg par an par habitant respectivement). Face à l’accroissement de la population (2.8%), cette faible performance du secteur agricole associée à une diminution des importations de céréales, a eu pour conséquence la diminution de la disponibilité alimentaire par habitant. Les rendements agricoles restent faibles malgré les actions entreprises en matière d’encadrement et de vulgarisation. Le bas niveau de la production agricole qui est à 90% d’une agriculture de subsistance provient : des méthodes culturales inappropriées, des exploitations de petites tailles, des problèmes d’accès à la terre, du faible niveau d’épargne et non-accès au crédit, de la détérioration des infrastructures rurales. Une forte proportion de la production est donc destinée à l’autoconsommation.
Les causes profondes de la malnutrition relèvent de la structure et l’organisation politique, culturelle, sociale et économique du pays. L’évolution de l’économie malgache est sans doute le facteur le plus déterminant de la dégradation des indicateurs notamment de l’état nutritionnel des enfants et des femmes. Les choix de développement peu judicieux, la mauvaise répartition des productions nationales ont abouti à un effondrement des finances publiques et ont contribué à l’endettement du pays. Les résultats pour la population et les groupes vulnérables s’expriment en termes de diminution de pouvoir d’achat, de non-accessibilité aux services sociaux, d’insécurité alimentaire, de délinquance juvénile. Face aux stratégies de survie immédiates, de nombreuses familles éclatent : exode rural des hommes laissant les femmes à la tête des ménages.

LA POLITIQUE NATIONALE DE NUTRITION A MADAGASCAR

Pour combattre la malnutrition et compte tenu des Objectifs de Développement du Millénaire auxquels souscrit le Gouvernement Malagasy et afin d’assurer un développement rapide et durable, Madagascar, dans le cadre du DSRP, s’est fixé comme objectifs de : réduire de moitié le taux de pauvreté d’ici 10 ans ; réduire de moitié le taux de malnutrition.
L’élaboration de la Politique Nationale de Nutrition a été réalisée d’une façon multisectorielle et pluridisciplinaire démontrant ainsi la complexité des problèmes liés à la nutrition et à l’alimentation ainsi que des facteurs qui les déterminent.

BUT DE LA POLITIQUE

Assurer le droit de la population Malagasy tout entière à une nutrition adéquate en vue d’améliorer la survie des enfants et de les permettre un développement maximal de leurs potentialités physiques et intellectuelles ainsi que de promouvoir la santé et le bien-être des mères et des adultes.
Les objectifs spécifiques sont :
– De 2000 à 2015, de réduire de moitié la prévalence de l’insuffisance pondérale (poids/âge<-2ET) chez les enfants de moins de 5 ans – de 40% (EPM 2000) à 20% ; de réduire de moitié la prévalence de la malnutrition aiguë (poids/taille<-2ET) chez les enfants de moins de 5 ans ; de réduire de trois-quarts la malnutrition aiguë sévère (poids/taille<-3ET) chez les enfants de moins de 5 ans ; de réduire de moitié la prévalence de l’insuffisance de poids à la naissance ; d’augmenter le taux d’allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois de 50% à 90% et maintenir le taux d’allaitement maternel jusqu’à 2 ans et au-delà à plus de 95% ; de réduire de moitié la proportion de la population victime de l’insécurité alimentaire – c’est-à-dire n’atteignant pas le niveau minimum d’apport calorique de 2.300 kilocalories par personne par jour – c’est-à-dire de 65% à 30%.
– De 2000 à 2010, d’éliminer virtuellement l’avitaminose A chez les enfants de moins de 5 ans ; de réduire de moitié l’anémie ferriprive chez les enfants de moins de 5 ans, les enfants d’âge scolaire et chez les femmes enceintes.
– De 2000 à 2005, d’éliminer virtuellement les troubles dus à la carence en iode chez toute la population.

LES STRATEGIES SPECIFIQUES

La malnutrition s’établit très tôt chez l’enfant Malagasy et c’est la période de grande vulnérabilité qui pourrait entraîner un retard de développement physique et mental. La défaillance de la croissance s’installe dès la première année et deviendra plus difficile à corriger avec le temps. Une intervention précoce (avant 3 ans) assure une meilleure efficience dans la prévention de la malnutrition et la réduction de la mortalité infanto juvénile. L’inadéquation de l’allaitement maternel et l’alimentation de complément associée aux maladies récurrentes sont les causes les plus importantes de la malnutrition chez les enfants Malagasy. Réduire la malnutrition chronique chez les femmes est important en vue de réduire la mortalité maternelle et prévenir l’insuffisance pondérale chez les nouveau-nés – autres facteurs de mortalité néonatale et de malnutrition. L’action de la famille doit être appuyée par l’accès au service de santé et un environnement sain, ainsi que par une meilleure disponibilité alimentaire en quantité et qualité. L’emphase doit être mise sur la prévention de la malnutrition. Les stratégies spécifiques de lutte contre la MPE comprendront donc : la surveillance et promotion de la croissance des enfants de moins de 5 ans ; l’alimentation adéquate du nourrisson et du jeune enfant, notamment l’allaitement maternel et l’alimentation de complément ; l’alimentation et de la santé des femmes et des filles, notamment des femmes enceintes et allaitantes ; comportements positifs relatifs à la nutrition, l’hygiène et la santé au sein de la famille ; la sécurité alimentaire et économique au niveau des ménages ; l’accès aux soins de santé primaires (dans toutes ses composantes) et la prise en charge des enfants sévèrement malnutris ; l’accès à l’eau potable et l’hygiène du milieu adéquate.

Taille de l’échantillon

Le recrutement de l’unité primaire de notre échantillon a été effectué par fraction de sondage. Sur 1933 enfants recensés dans la commune d’Ampasimanjeva, 289 ont été inclus dans l’étude avec une fraction de sondage égale à 0,15 par Fokontany.

Recensement

Les Acs ont été recrutés afin d’effectuer les tâches relatives à cette enquête.
Pour tout enfant de 2 à 59 mois au moment du recensement au début de l’étude, une fiche de recensement sera remplie. Si les critères sont respectés et que le responsable de l’enfant accepte de participer à l’étude et signe un consentement éclairé, un numéro sera attribué à l’enfant et copié sur le cahier d’observation.

Examens effectués

Les examens suivants ont été effectués dans l’ordre chronologique :
– Prise de température .
– Le poids et la taille seront notés .
– TDR paludisme : Pour tout enfant inclus dans l’étude lors du recensement, un prélèvement capillaire au bout du doigt à l’aide d’un vaccinostyle sera effectué suivant les instructions données dans le cahier de formation.
L’examen sera réalisé lors d’une visite systématique tous les 4 mois. Si TDR(+) : administration d’un traitement (Paracétamol et ACT). Si TDR(-): référence vers le centre de référence – administration de Paracétamol .

Analyse statistique

Les indicateurs nutritionnels poids/âge, taille/âge, poids/taille ont été analysés avec le module Anthro 2005 et selon la norme de croissance de l’OMS.
Critère de jugement : La Malnutrition chronique, aigue et l’insuffisance pondérale sont définies par le P/A, T/A et P/T < -2 ET.
Respectivement, l’âge est stratifié de 2 à 5mois, 6 à 11mois, 12 à 23 mois, 24 à 35mois, 36 à 47mois et 48 à 60 mois.
La variable dépendant de cette étude suit la loi binomiale. Il représente le nombre d’enfants malnutris obtenus lors de la répétition d’observation.
Les épreuves utilisées sont identiques mais indépendantes, chaque épreuve ne pouvant donner que deux résultats possibles ; l’enfant est classé malnutries ou non.
Les différentes analyses comparatives vont concerner l’ensemble des observations et suivre la loi de Poisson.
Pour identifier les facteurs de risque, l’Odds ratio (OR) avec leurs intervalles de confiance à 95 % (IC95 %) ont été calculés entre la Malnutrition et les variables socio-démographiques. Pour contrôler et tester d’éventuelles interactions, la régression logistique a été utilisée. Le seuil de signification a été fixé à 0,05.

Comité d’éthique

Le protocole est soumis à l’approbation par le Comité National d’Ethique (8). Le Comité d’Ethique sera informé de tout amendement au protocole et son accord préalable est requis pour toute modification concernant la sélection des patients ou leur suivi. Autorisation N° 19 CE/MinSan/09 avril 2010.

Caractéristiques des enfants inclus dans cette étude

La majorité des enfants inclus dans notre étude venaient de la commune de Tanambao, d’Antsarandrano et d’Amapimanjeva. La plupart âgée entre 48 à 60mois et de sexe féminin. Un peu moins de 30% ont été vu durant le mois de février 2011.
Moins de 20% des enfants ont présenté une anémie. L`anémie, qui est caractérisée par une baisse du volume des globules rouges et un affaiblissement de la concentration de l’hémoglobine dans le sang, un grave problème de santé. Bien que l`anémie puisse être provoquée par des hémorragies, des infections, des problèmes génétiques ou par des maladies chroniques, elle est due le plus souvent à un apport insuffisant de fer dans l’alimentation. Notre résultat diffère de la prévalence globale de l’anémie chez les enfants selon l’EDS 2008-2009. En effet, la proportion d’enfants anémiques en milieu rural est autour de 50%. Il est largement inférieur à une étude conduit dans un milieu rural au Sénégal où 43,3% des enfants de 0 à 5ans étaient anémiques(16).

Malnutrition chez les enfants inclus

Sur les 1397 enfants observés, 27,70% étaient malnutris. Ce résultat inférieur à ce trouvé dans un milieu rural Sénégalaise qui est de 42,7% (16).
Une enquête effectuée dans les régions rurales de Maradi et de Zinder au Niger a montré que 73,6% des enfants étaient atteints de malnutrition.

Malnutrition et groupe d’âge

40,06% des enfants âgés de 48-60mois étaient malnutris par rapport aux autres classes d’âges. Dans les autres pays Africain, l’âge entre 12 à 23 mois sont les plus atteints. En effet, ce classe d’âge correspond à la période du sevrage(16,17). La croissance des enfants est naturellement aussi affectée et présente une bimodalité des saisons. La période de sevrage est particulièrement sensible, cette période, vers 12-24 mois dans de nombreuses populations en économie de subsistance, se caractérise par un amaigrissement saisonnier et rend l’enfant vulnérable à de nombreuses maladies(18).
Si l’on se réfère à l’âge, la malnutrition se constate très tôt dans la vie de l’enfant, c’est à dire dès son premier anniversaire, qu’il s’agisse de retard de croissance ou de l’insuffisance pondérale. C’est surtout l’aliment de complément de l’enfant qui détermine en grande partie son état nutritionnel au cours de sa deuxième année de vie (19,20). Il faut aussi remarquer que ce groupe d’âge étudié coïncide avec la période de sevrage où les enfants demandent une surveillance attentive et des soins adéquats. Une préparation spéciale de leur alimentation s’impose, ce qui n’est pas toujours le cas dans notre étude puisque 40,5% des mères ne préparent pas spécialement le repas pour leurs enfants. Par comparaison, les études effectuées en Ouagadougou (21) et en Sénégal (22) ont montré de façon similaire une grande vulnérabilité à la malnutrition des enfants de 13 à 24 mois du fait des pratiques alimentaires inadéquates.
Par ailleurs, ce groupe d’âge correspond également au stade de développement où les enfants se mettent à explorer leur environnement immédiat et à porter n’importe quel objet à leur bouche, ce qui les expose aux différents agents pathogènes et accentue leur fragilité aux infections et à la malnutrition (23).
Les résultats indiquent que la malnutrition affecte surtout les enfants de 12 à 24 mois (44,4%) et qu’elle diminue légèrement à l’âge de 24 à 36 mois (39,0%). La diminution du nombre d’enfants émaciés après leur 2ème anniversaire n’est pas nécessairement le signe d’une amélioration de l’état nutritionnel des enfants. En général, elle peut aussi bien être la conséquence d’une forte mortalité de ceux qui sont les plus atteints. Seuls les enfants les moins gravement touchés en survivraient(24).

Malnutrition et Paludisme

27,34% des enfants testés positifs au RDT paludisme ont un mauvais état nutritionnel. Une étude menée dans une région située à l’est du Congo a montré un résultat supérieur à la notre car 62,1% des enfants de moins de 5ans qui on fait une infection palustre étaient malnutris(10).
Plusieurs auteurs ont analysé la relation entre la malnutrition et la morbidité liée au paludisme. Si au cours de la période gestationnelle plusieurs études concluent à une augmentation de la fréquence de survenue du petit poids de naissance à la suite du paludisme chez la mère(15, 25), pendant la période de croissance de l’enfant, la relation entre la malnutrition et la morbidité liée au paludisme demeure controversée.
D’un coté, certains auteurs affirment que la malnutrition favorise la survenue du paludisme (26,27,28,29), alors que d’autres soutiennent que la malnutrition protège contre la survenue du paludisme(30) et celle du paludisme grave(31,32,33). Enfin quelques auteurs n’ont observé aucune association entre la malnutrition et la morbidité liée au paludisme (34,34,35). En ce qui concerne la mortalité liée au paludisme, la majorité des auteurs soutiennent qu’elle est favorisée par une malnutrition (33,34,35,36,37). Par ailleurs, le paludisme pourrait être à l’origine d’un retard de croissance chez les enfants vivant dans les zones endémiques(38,39).

Malnutrition selon le sexe

Si l’on se réfère à la distribution de la malnutrition selon le sexe, on retient que le sexe masculin prédomine, mais il n’y a pas une différence significative entre les deux genres. Ceci pourrait s’expliquer par l’inexistence de discrimination alimentaire dans la région. Les études effectuées par Sabir / Ebrahim(40) et Sveldberg(41) ont montré qu’il est tout à fait rare de trouver une discrimination du genre dans l’alimentation en Afrique. Ces résultats sont contraires à la situation observée dans plusieurs pays d’Asie (42).

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE 
I.1. DEFINITION DE LA MALNUTRITION
I.2. LES INDICATEURS DE LA MALNUTRITION
I.3. MALNUTRITION DANS LE MONDE
I.4. SITUATION ACTUELLE DE LA NUTRITION
I.4.1 Retard de croissance
I.4.2 Insuffisance pondérale
I.4.3 Émaciation
I.4.4 La malnutrition protéino-énergétique à Madagascar
I.5. LES CAUSES DE LA MALNUTRITION
I.6. LA POLITIQUE NATIONALE DE NUTRITION A MADAGASCAR
I.7. BUT DE LA POLITIQU
I.8. LES STRATEGIES SPECIFIQUES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE 
II.1. MATERIEL ET METHODE
II.1.1 Type de l’étude
II.1.2 Cadre de l’étude
II.1.3 Critères d’inclusion
II.1.4 Taille de l’échantillon
II.1.5 Déroulement de l’étude
a. Recensement
b. Examens effectués
c. Les variables à mesurer
d. Analyse statistique
e. Description des produits de l’étude
f. Traitements de remplacement
g. Comité d’éthique
II.2. RESULTATS
II.2.1 Population d’étude
II.2.2 Mesures anthropométriques des enfants
II. 2. 3. Fréquence de la malnutrition selon les caractéristiques sociodémographiques
II.2.4. Malnutrition et Paludisme
II.2.5. Facteurs de risque de la malnutrition dans la commune d’Ampasimanjeva
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS 
III.1 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
III.1.1 Caractéristiques des enfants inclus dans cette étude
III.1.2 Malnutrition chez les enfants inclus
III.1.3 Malnutrition et groupe d’âge
III.1.4 Malnutrition et Paludisme
III.1.5 Malnutrition selon le sexe
III.1.6 Malnutrition et saisonnalité
III.2. RECOMMANDATIONS ET SUGGESTIONS
CONCLUSION 
ANNEXES 
BIBLIOGRAPHIE

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