FRACTURES SUPRACONDYLIENNES DE L'HUMERUS CHEZ L'ENFANT

Rappels anatomiques

La palette humérale ou extrémité inférieure de l’humérus est aplati dans le sens antéropostérieur. Elle contient deux condyles : médiale (Epitrochlée) et latérale (Epicondyle). Elle possède deux parties articulaires, la trochlée et le capitulum s’articulant respectivement avec le cubitus et le radius (figure 1). Ce sont les articulations humer-radiales et humer-cubitales. A ces deux articulations s’ajoutent l’articulation radio-cubitale supérieure. Ces trois articulations sont recouvertes par une capsule articulaire (figure 2). Il est important de rappeler le trajet du paquet vasculo-nerveux au niveau de la palette humérale. Latere humérale et le nerf médian passent en avant du muscle brachial antérieur dans une direction en bas et en dehors, et croisent ainsi le trait de fracture. Ils sont menacés par le fragment proximal. En effet l’artère humérale suit la gouttière bicipitale interne après sa naissance au niveau du bord inférieur du grand pectoral. Puis elle chemine au milieu du pli du coude, recouverte en avant par une expansion aponévrotique du biceps et en arrière par le muscle brachial antérieur et se termine trois centimètres en dessous-du pli du coude (figure 3). Trois nerfs passent au niveau du coude. Le nerf radial et le nerf médian traversent la face antérieure du coude, tandis que le nerf ulnaire ou cubital au niveau de la face postérieure (figure 4).

Fracture supra condylienne en extension

A l’interrogatoire, on recherche la notion de chute qui peut rentrer dans le cadre d’un accident domestique (AD), d’un accident responsabilité civile (ARC), d’un accident scolaire (ASCOL), d’un accident sportif (ASPOR), ou d’un accident sur la voie publique / accident de la circulation (AVP/AC). Le maitre symptôme reste la douleur du coude traumatisé, laquelle s’associe une impotence fonctionnelle du membre le plus souvent absolue. L’examen physique peut retrouver :
– A l’inspection, un coude demi-fléchi légèrement en pronation modère. En cas de déplacement, le coude est Élargi diamant en arrière avec ´ coup de hache postérieur ª (10), l’avant-bras parât plus court. On peut observer Egalement un dème important voire une ecchymose transversale supra condylienne, et l’extrême, un hématome.
– A la palpation, les trois repères du coude sont conservés (olécrane, Epitrochlée, Epicondyle) L’examen clinique initial recherche Egalement les complications :
– complications nerveuses (11) recherchées par l’évaluation de la sensibilité des extrémités, ou la recherche d’un déficit dans les territoires moteurs du nerf médian, radial, cubital et du nerf interosseux antérieur. Le déficit se manifeste par l’absence de flexion de l’interphalangienne distale de l’index. L’atteinte complète se manifeste par l’impossibilité de réaliser un rond avec la pince pollicidigitale termina-terminale, elle devient alors l’antéro-latérale donnant un aspect en ´ bec de canard ª.
– complications vasculaires par compression du paquet huméral. On doit palper systématiquement le pouls radial et cubital, préciser la chaleur et la coloration locale ;
– complications cutanées représentées essentiellement par Louverture cutanée.
La radiographie du coude réalisée en incidence de face et profil montre le trait de fracture ainsi qu’un Éventuel déplacement. Elle permet d’établir une classification pronostique et thérapeutique. La classification de Lagrange et Rigault (figure 5) est utilisée en milieu francophone, celle-ci repose sur le degré de déplacement de la fracture. Décrite l’origine en cinq stades, le cinquième Etant actuellement peu utilisé (12).
– Type I : fracture sans déplacement, solution de continuité intéressant uniquement la corticale antérieure
– Type II : déplacement antéro-postérieur minime, trait de fracture intéressant les deux corticales, rupture du périoste antérieur mais conservation du périoste postérieur.
– Type III : fracture avec déplacement majeur dans le plan sagittal et frontal, avec rupture du périoste antérieur uniquement, et une persistance de contact entre les deux fragments.
– Type IV : fracture avec déplacement majeur et absence de contact entre les fragments fracturaires
– Type V : fracture diaphyso-Èpiphysaire

Moyens orthopÈdiques

Elles peuvent Ittre traitées orthopédiquement en utilisant la corticale antérieure comme attelle pour stabiliser la fracture. Elle se fait sous anesthésie générale. On tire le coude en extension pour ramener le fragment proximal. Ensuite, on fléchit 90° tout en maintenant la traction. La main au niveau de l’avant-bras exerce un mouvement de pulsion du coude vers l’arrière et un mouvement de rotation externe ou interne. La contention peut Ittre assurée par un plâtre brachio-antibrachiaux-palmaire avec un coude 60°. L’embrochage percutané en croix est difficile réaliser si le coude est en extension.

Cubitus varus

C’est une des séquelles la plus fréquente des FSC chez L’enfant (15). Kohler et al. affirment que l’importance du varus est fonction de la valeur physiologique du valgus, et d’autres auteurs stipulent que c’est la déviation totale ‡ partir du valgus physiologique qui donne le préjudice esthétique (61). La mesure de l’angle de Baumann est indispensable pour connaitre la valeur du varus, sa fiabilité repose sur la réalisation d’une radiographie de face sur un vrai bras plaque avec un rayon incident de 80 ‡ 90°. L’exactitude de la réduction initiale prédit le mieux l’incidence de cette déformation (23). L’indication opératoire dépend du préjudice fonctionnel et esthétique, dans son Etude Ribault L. a retrouvé un varus vrai minimum de 10°. Pour Ducret l’instant idéal pour une Eventuelle cure chirurgicale du varus se situe entre 12 ‡ 18 mois après consolidation fracture. La correction du varus consiste en une ostéotomie avec résection d’un coin externe avec d’autres variantes.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappels anatomiques
II. Rappels sur la FSC
II .1. Définition
II .2. Historique
II .3. Mécanismes
II .4. Diagnostics
II .4.1. Diagnostic positif
II .4.2. Diagnostics diffÈrentiels
II .5. Traitements
II .5.1. Objectifs
II .5.2. Moyens
II .5.3. Indications
II .5.4. Résultats
II .6. Evolution
II .6.1. Favorable
II .6.2. Complications
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES, RESULTATS
I. Patients et méthodes
I .1. Cadre de l’étude
I .2. Type de méthode
I .3. Sélection des patients
I .3.1. Critères d’inclusion
I .3.2. Critères d’exclusion
I .4. Paramètres d’étude
I .5. Support
I .6. Analyse des données
II. Résultats
II .1. Epidémiologique
II .1.1. Fréquence
II .1.2. Age
II .1.3. Sexe
II .1.4. Circonstances étiologiques
II .1.5. Délai d’admission
II .2. Clinico-radiologique
II .2.1. Coté atteint
II .2.2. Mécanisme
II .2.3. Complications immédiates
II .2.4. Classification radiologique
II .3. Thérapeutique
II .3.1. Indications thérapeutiques
II .3.2. Les résultats selon le moyen thérapeutique
II .3.3. Les complications secondaires et tardives
TROISIEME PARTIE :DISCUSSION
III. Discussion
III .1. Fréquence
III .2. Age
III .3. Sexe
III .4. Circonstances étiologiques
III .5. Coté concerné
III .6. Mécanisme
III .7. Délai díadmission
III .8. Sur le plan anatomoradiologique
III .9. Complications
III .9.1. Ouvertures cutanées
III .9.2. Complications vasculaires
III .9.3. Complications nerveuses
III .10. Indications thérapeutiques
III .10.1. Le traitement orthopédique
III .10.2. Le traitement chirurgical
III .11. Résultats
III .12. Complications tardives
III .12.1. Déplacement secondaire
III .12.2. Raideurs articulaires
III .12.3. Cubitus varus
SUGGESTIONS
CONCLUSION