Soutenance mémoire
Les fractures centro-faciales regroupent les fractures isolées des os nasaux et les fractures du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO) sous des formes plus ou moins complète et/ou symétrique . Les premières sont très fréquentes, elles font suite à un traumatisme nasal haut . Leur diagnostic est clinique , les principaux signes étant l’ecchymose péri-orbitaire, la déformation et l’œdème nasal, l’obstruction nasal et l’épistaxis ; aucun examen d’imagerie n’est nécessaire pour le traitement . Ces fractures sont traitées par réduction et contention. A l’inverse, les fractures du CNEMFO sont secondaires à un traumatisme plus violent avec point d’impact plus haut, les signes cliniques associent en plus des signes nasaux des troubles oculomoteurs et morphologiques orbito nasaux. Leur traitement est chirurgical et plus complexe avec souvent plusieurs voies d’abord, et des séquelles importantes comme la dystopie canthale.
Les fractures nasomaxillaires constituent un type particulier des fractures centrofaciales, elles représentent un piège diagnostic des fractures des os nasaux, pourtant elles demeurent méconnues des chirurgiens maxillo-faciaux. La fracture nasomaxillaire est souvent diagnostiquée comme fracture des os nasaux et traitée comme telle , premièrement parce que le tableau clinique est similaire, deuxièmement parce que la connaissance des fractures nasomaxillaires est relativement peu documentée dans la littérature, et troisièmement parce qu’il est habituel de ne pas réaliser d’examen d’imagerie de la face devant la suspicion de fracture des os nasaux alors qu’il est nécessaire pour diagnostiquer une fracture nasomaxillaire. Le traitement des fractures nasomaxillaires est chirurgical et consiste en un abord direct du foyer de fracture pour réduction et ostéosynthèse , la réduction simple est souvent instable voire impossible et expose au risque de séquelle obstructive. L’existence de ces fractures est reconnue par la Classification commune des actes médicaux (CCAM) bien que le contenu soit inapproprié : code LACB001 « ostéosynthèse d’une fracture maxillonasale, à foyer fermé », en effet l’ostéosynthèse de ces fractures requiert un abord direct .
Bases anatomiques
Anatomie descriptive
La région du crâne est composée du crâne et de la face. La face est le support du visage et de l’échange avec les autres individus. Elle est divisée en trois étages : étage supérieur siège de la région frontale, l’étage moyen siège des régions nasales, orbitaire, infra-orbitaire et zygomatique, et l’étage inférieur composé des régions orale, buccale, mentonnière et parotido massétérique. Les os correspondant à la face constituent le massif facial et sont organisés autour de l’orifice piriforme au centre, entrée de la cavité nasale, des deux cadres orbitaires audessus et de la cavité buccale en-dessous. Ces os sont décrits successivement :
a. Le maxillaire
Cet os est au centre de l’étage moyen de la face (Figures 1 et 2), il s’articule avec son homologue symétrique de part et d’autre de l’orifice piriforme, il porte la denture maxillaire et est creusé par le sinus maxillaire. On lui distingue plusieurs faces et processus:
– La face antérieure dont le relief constitue le support de la région infra-orbitaire, elle comporte une dépression appelée fosse canine située en bas et médialement de la face antérieure, et le foramen infra-orbitaire (orifice de sortie du nerf infra-orbitaire branche du nerf trijumeau).
– La face nasale située médialement, constitue la paroi latérale de la cavité nasale et reçoit le canal lacrymal en haut, et comporte le hiatus maxillaire qui fait communiquer le sinus maxillaire avec la cavité nasale.
– La face orbitaire ou supérieure, en haut, constitue la partie médiale du plancher de l’orbite. Elle est traversée par le sillon infra-orbitaire qui se transforme en canal infraorbitaire siège du nerf infra-orbitaire. Le bord infra-orbitaire situé à la jonction des faces antérieure et nasale du maxillaire est appelé margelle infra-orbitaire, le foramen infra-orbitaire se situe 4 à 6 mm en-dessous.
– La face inférieure répond à la cavité buccale et constitue le palais osseux et le plancher du sinus maxillaire, la suture intermaxillaire unit les deux maxillaires et s’ouvre en avant au niveau du foramen naso-palatin siège du pédicule naso-palatin ; en arrière la suture s’ouvre en Y pour unir le maxillaire à l’os palatin.
– La face postérieure ou infra-temporale s’articule avec le processus ptérygoïde de l’os sphénoïde par l’intermédiaire de l’os palatin.
– La face latérale est convexe vers l’extérieur et s’évase par le processus zygomatique qui s’articule avec l’os zygomatique.
– Le processus frontal, en haut et en dedans, s’articule médialement avec l’os nasal homolatéral et en haut avec l’os frontal, il constitue la partie la plus antérieure de la paroi médiale de l’orbite avec la crête lacrymale antérieure.
– Le processus alvéolaire sur la face inférieure forme l’arcade alvéolaire siège des alvéoles dentaires qui reçoivent les dents maxillaires, les jugums alvéolaires sont les reliefs en regard des racines dentaires sur les faces antérieure et latérale. Cet os est spongieux et sujet à une fonte d’origine multifactorielle : l’absence de sollicitation mécanique par les dents, l’inflammation chronique, la génétique.
b. L’os nasal
Ces deux os plats symétriques s’articulent médialement avec leur homologue de part et d’autre de la ligne médiane de la face, et en haut avec le processus nasal de l’os frontal, et latéralement avec le processus nasal du maxillaire homolatéral. Ils sont le relief le plus antérieur du massif facial et sont donc les premiers exposés en cas de choc antérieur. Ils ferment l’orifice piriforme en haut.
c. L’os zygomatique
C’est l’os de la pommette, il est pair et symétrique et est le premier exposé en cas de choc direct latéral. Il comporte un corps central avec trois prolongements :
– Le processus frontal vers le haut, s’articule avec le processus zygomatique de l’os frontal. Il forme la paroi latérale du cadre orbitaire tandis que sa face orbitaire constitue la partie latérale du plancher de l’orbite.
– Le processus temporal s’unit au processus zygomatique de l’os temporal pour former l’arcade zygomatique.
– Médialement l’os zygomatique s’articule avec le maxillaire avec en haut la paroi latérale de la margelle infra-orbitaire et en bas le cintre maxillo zygomatique qui constituent des zones de forte résistance du massif facial.
d. L’os palatin
Pair et symétrique, il s’articule avec le maxillaire en arrière pour former la partie postérieure du palais osseux, sa lame perpendiculaire verticale contribue à la formation de la cavité nasale, la lame horizontale participe à la partie postérieure du plancher de l’orbite.
e. Le vomer
Cet os est impair et situé sur la ligne médiane, il forme le tiers inférieur de la cloison nasale osseuse en s’articulant avec la lame perpendiculaire de l’ethmoïde.
f. Le cadre orbitaire
L’orbite est la cavité latérale de chaque hémiface qui contient le bulbe oculaire. Elle communique avec l’endo-crâne par :
– Le canal optique par lequel passent le nerf optique et l’artère ophtalmique.
– La fissure orbitaire supérieure (entre les petite et grande ailes de l’os sphénoïde) où passent la veine ophtalmique et les nerfs crâniens III, IV et V1 et VI.
– La fissure orbitaire inférieure (entre la grande aile de l’os sphénoïde et les os maxillaire et zygomatique) communique avec la fosse infra-temporale, et laisse passage au nerf V2 maxillaire qui entre dans le sillon infra-orbitaire dans le plancher de l’orbite pour rejoindre le canal infra-orbitaire.
L’orbite s’inscrit dans une pyramide à 4 faces à base antérieure (Figure 3):
– La face inférieure appelée plancher de l’orbite est constituée latéralement par la face médiale de l’os zygomatique, médialement par la face supérieure du maxillaire, et en arrière par la lame horizontale de l’os palatin.
– La face médiale est composée d’arrière en avant de la face latérale du corps du sphénoïde, la lame orbitaire de l’os ethmoïde, l’os lacrymal, le processus frontal du maxillaire, l’os frontal est au-dessus et participe également à la partie supérieure de la paroi médiale. La gouttière lacrymale abrite le sac lacrymal, elle est bordée en arrière par la crête lacrymale postérieure située sur l’os lacrymale et en avant par la crête lacrymale antérieure située sur le maxillaire.
– La face supérieure appelée toit de l’orbite est composée uniquement par l’os frontal.
– La paroi latérale est composée de l’os zygomatique en bas, de l’os frontal en haut et de la grande aile de l’os sphénoïde en arrière.
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Table des matières
I/ Introduction
II/ Bases anatomiques
1. Anatomie descriptive
2. Biomécanique de la face
3. Anatomie topographique
4. Anatomie radiologique
5. Rhéologie nasale
III/ Généralités sur les fractures de l’étage moyen de la face
1. Classification
2. Examen clinique
3. Diagnostique radiologique
4. Principes thérapeutiques
IV/ Principes de prise en charge des fractures des os nasaux
1. Epidémiologie
2. Diagnostique clinique
3. Diagnostique radiologique
4. Principes thérapeutiques
V/ Fractures nasomaxillaires, notre étude
1. Matériel et méthodes
2. Résultats
3. Discussion
4. Conclusion
VI/ Références
