Fractures extra articulaires type A

Fractures extra articulaires type A

TRAITEMENT 

Le traitement des fractures de la palette humérale de l’adulte repose principalement sur la chirurgie de reconstruction par ostéosynthèse. Le pronostic dépend de l’exactitude anatomique de reconstruction et de solidité mécanique qui doit permettre une rééducation précoce. Le bon déroulement de cette chirurgie difficile nécessite : une parfaite connaissance des détails anatomiques de la palette humérale, une compréhension simple des types fracturaires basée sur une classification réaliste, une maîtrise des voies d’abord qui dépend du type de fracture et d’une bonne évaluation peropératoire de la qualité de synthèse pour guider la rééducation. La place du traitement autre que l’ostéosynthèse : orthopédique, fonctionnel ou par remplacement prothétique reste très limitée. Les complications des gestes de chirurgie ne sont pas exceptionnelles, les séquelles sont dominées par l’enraidissement dont le pronostic après arthrolyse est d’autant meilleur que l’anatomie a été rétablie.

Ancres de réinsertion à l’os (type Mitek) [3] Remarque : Quelque soit la voie d’abord, il est impossible de réduire et de synthétiser tous les fragments en même temps, sauf pour les fractures « simples » à deux fragments. Pour les fractures complexes, la technique doit s’adapter aux dégâts et s’inspirer de la reconstitution d’un puzzle ; d’abord retrouver et synthéser par broches provisoires ou par vis les pièces « repères », c’est-à-dire les colonnes et les gros fragments reconstituant ainsi le « cadre », ensuite rapporter les petits fragments qui peuvent au préalable avoir été solidarisé entre eux par vis de 1,5 ou 2 mm. La plaque latérale est impérativement complétée par une plaque en Y inversé de dernière génération. En cas de comminution importante, il faut éviter la diminution de la largeur de la trochlée, car la congruence entre la trochlée et l’olécrane est à l’origine de 50% de la stabilité intrinsèque du coude. La restauration de la longueur des colonnes est indispensable pour préserver l’anatomie des fossettes olécranienne et coronoïdienne.

On synthèse d’abord la colonne dont la fracture est la plus simple, en général celle dont le trait est le plus proximal. Une fois le repère de hauteur rétabli, on peut synthéser l’autre colonne ou les fragments articulaires en greffant les pertes de substances. En fin d’intervention, on teste la qualité de l’ostéosynthèse et la stabilité du coude afin de préciser les suites opératoires. Quelque soit la technique utilisée plusieurs difficultés guettent l’opérateur, la communition épiphysaire distale peut aboutir à une reconstruction approximative et incomplète malgré tous les efforts. Les rapports entre matériel d’ostéosynthèse et nerf ulnaire sont un souci permanent de l’opérateur qui doit éviter toute traction excessive et tout contact ou conflit entre tronc nerveux et métal.

Le montage utilisé : La reconstruction des fractures de la palette humérale comprend deux étapes : Premièrement, la reconstruction de l’épiphyse et de son interligne articulaire, secondairement, la solidarisation de celle ci à la diaphyse. D’après Michel Mansat [28] l’ostéosynthèse doit être réalisée en premier, avec rétablissement du profil articulaire. Le crochet olécranien représenté par la grande cavité sigmoïde sert souvent de modèle sur lequel est reconstruite l’épiphyse humérale distale. Une stabilisation temporaire par broches de KIRSCHNER permet d’assurer le maintien de la réduction. L’ensemble du massif épiphysaire est ensuite réamarré aux deux colonnes en utilisant des broches temporaires dans chaque colonne. La plaque d’ostéosynthèse latérale est posée en premier, ses vis épiphysaires implantées en remplaçant une à une chaque broche par une vis corticale de diamètre de 3,5 mm. La plaque de synthèse médiale est placée en second, verrouillant la rotation des fragments. En dernier la plaque postérieure assure la stabilité finale. Selon ELHAGE [29], les bons résultats sont assez fréquents dans les montages par plaques postérieures (92%), que par plaques latérales prémoulées (76%) pour renforcer la stabilité et la rigidité de ces plaques postérieures, ELHAGE trouve nécessaire d’associer un vissage en triangulation : montage dit en « tour Eiffel ». D’autres auteurs recommandent le montage par deux plaques : soit deux postérieures associées à un vissage en triangulation, soit une prémoulée latérale associée à une plaque sur la colonne médiale. [30]

Infections : Complication redoutable grevant lourdement le pronostic. Leur taux varie entre 0 et 12% selon les auteurs : 9% pour LECESTRE [5], 3% pour SARAGAGLIA [4], 0% pour GANG CHEN [8] et 6% pour KANTHAN [7], alors que dans notre série 4%. Parmi les facteurs favorisant cette complication : l’ouverture cutanée double le risque septique, le rôle du délai d’intervention ainsi que sa durée. Enfin les modalités d’ostéosynthèse (plus grande fréquence après ostéosynthèse par plaque). La surveillance postopératoire est primordiale, devant la moindre inflammation locale la rééducation doit être arrêtée. Le parage initial et la nécessité d’enfuir le matériel d’ostéosynthèse sont à soulignés. Le traitement de l’infection est adapté aux tableaux rencontrés, cependant une infection dite superficielle est dans 2 à 6% des cas profonde [3] du fait que le coude est une articulation superficielle, au moindre doute il faudra faire une reprise chirurgicale avec lavage et prélèvement bactériologiques multiples, le matériel d’ostéosynthèse peut être maintenu en place si la reprise a été précoce avec une antibiothérapie adaptée pendant au minimum 3mois. Si l’infection est superficielle une antibiotérapie suffit. En cas d’ostéoarthrite la pose d’un fixateur externe est parfois indiquée. La raideur est alors l’aboutissement d’interventions multiples. [3]

les complications nerveuses : [3] Intéressent en premier lieu le nerf ulnaire 0 à 30% puis le nerf radial 2 à 7%, dans la plupart des cas les troubles sensitifs purs disparaissent en quelques semaines. Lorsqu’une paralysie complète est constatée en post opératoire immédiat et que le geste chirurgical ainsi que le temps de garrot ne sont pas en doute, un électromyogramme dit être réalisé 3 à 4 semaines après l’intervention afin d’apprécier la récupération nerveuse. Des troubles siégeant dans le territoire du nerf ulnaire sont parfois observés à distance de l’intervention, ils sont secondaires à une irritation du nerf dans la gouttière rétroépitrochléoolécranienne par le matériel d’ostéosynthèse (plaque médiale). L’ablation du matériel associée à une neurolyse permet de soulager le patient. Une cal vicieuse en valgus de l’extrémité distale de l’humérus peut provoquer à long terme une souffrance du nerf ulnaire par étirement. La correction du cal vicieux ou la transposition antérieure du nerf corrigera ces désordres neurologiques. La transposition antérieure du nerf ulnaire en fin d’intervention permet de l’isoler du matériel d’ostéosynthèse et de le mettre à distance de la fibrose cicatricielle. La neurolyse, avec ou sans transposition, est conseillée au quatrième mois en cas de paralysie complète clinique et électromyographique, ne régressant pas [37].

Les fractures communitives de la palette humérale deviennent de plus en plus fréquentes du fait de l’augmentation de l’incidence des accidents de la voie publique et de leur violence leur prise en charge est complexe. La prévalence des fractures de la palette humérale selon l’âge est presque identique. L’âge présente un intérêt pronostic dans la prise en charge de ce genre de fracture ce qui sous classe les patients en trois catégories : enfant, adulte et âgé. Alors que la prévalence selon l’âge n’est pas importante et varie d’une série à l’autre. Les AVP et les chutes constituent les principales étiologies. Les fractures sus et intercondyliennes sont les plus fréquentes. Le traitement est chirurgical permettant une rééducation précoce, l’analyse du type de fracture conditionne la voie d’abord et le type d’ostéosynthèse, les contraintes importantes au niveau du coude nécessitent une ostéosynthèse rigide, une plaque supplémentaire postérieure ou médiale est consensuelle. L’arthroplastie et les prothèses totales du coude sont de plus en plus utilisées pour les fractures complexes chez le sujet âgé. Le type d’ostéosynthèse n’influence pas le résultat final. Le traitement orthopédique n’occupe plus de place dans la prise en charge de ce genre de fractures. La rééducation précoce est le seul garant d’un coude libre.

Table des matières

Introduction
Patients et méthodes
Résultats
I- Données épidémiologiques
1- Age
2- Sexe
3- Origine
4- Etiologies
5- Côté atteint
6- Les tares associées
7- Délais de la consultation
II- Données clinico-radiologiques
1- Les lésions associées
2- Classification des fractures
III- Traitement
1- Type de traitement
2- Traitement chirurgical
2-1 Type d’anesthésie
2-2 Installation du patient
2-3 Antibioprophylaxie
2-4 Garrot pneumatique
2-5 Voie d’abord
2-6 Type d’ostéosynthèse
2-7 Modalités thérapeutiques en fonction du type de fracture classé selon l’AO
a- Fractures extra articulaires type A
a-1- installation
a-2- Type d’anesthésie
a-3- Voies d’abord
a-4- Moyens d’ostéosynthèse
b- Fractures unicondyliennes type B
b-1- Installation
b-2- Type d’anesthésie
b-3- Voies d’abord
b-4- Moyens d’ostéosynthèse
c- Fractures de l’épicondyle latéral
c-1- Installation
c-2- Type d’anesthésie
c-3- Voies d’abord
c-4- Moyens d’ostéosynthèse
d- Fractures sus et intercondyliennes type C
d-1- Installation
d-2- Type d’anesthésie
d-3- Voie d’abord
d-4- Moyens d’ostéosynthèse
2-8 Les suites opératoires
3- Traitement orthopédique
4- Rééducation
IV- Complications
1- Les infections
2- Démontage
3- Neuropathie
4- Raideur du coude
5- Cal vicieux
6- Pseudarthrose
V- Résultats
1- Critères d’évaluation des résultats fonctionnels
2- Résultats dans notre série
3- Résultats analytiques
3-1- Age
3-2- Association lésionnelle
3-3- Type anatomique de la fracture
3-4- Type d’ostéosynthèse
Discussion
I- Données épidémiologiques
1- Age
2- Sexe
3- Le côté atteint
4- Circonstances étiologiques
II- Données cliniques et radiologiques
1- Lésions associées
1-1- Ouverture cutanée
1-2- Les lésions vasculaires
1-3- Les lésions nerveuses
1-4- Lésions osseuses
2- Anatomie pathologie
3- Autres classifications
3-1- Classification de RISEBOROUGH et RADIN
3-2- Nomenclature française usuelle
3-3- Classification de MEHNE et MATTA
III- Traitement
1- Introduction
2- Traitement orthopédique
2-1 Immobilisation plâtrée
2-2 Réduction par traction trans-olécranienne
2-3 Rééducation immédiate
3- Traitement chirurgical
3-1- Délai opératoire
3-2- Installation
3-3- Voies d’abord
a- Voies postérieures
b- Voies latérales
c- Voies médiales
d- Voies antérieures
e- Le choix de la voie d’abord
3-4- Type d’ostéosynthèse
a- Embrochage
b- Ostéosynthèse par vissage
c- Ostéosynthèse par plaque
c-1- Plaque en Y renforcée ou plaque « lambda
c-2- plaque prémoulée type LECESTRE
c-3- plaque tiers de tube
c-4- Les plaques médiales
c-5- Le fixateur externe
c-6- Ancres de réinsertion de l’os
d- Le montage utilisé
e- Autres méthodes chirurgicales
e-1- Résection osseuse
e-2- Arthroplastie
e-3- Reconstruction par allogreffe
IV- Suivi post-opératoire
V- Indications thérapeutiques
1- Fractures supra condyliennes
2- Fractures sagittales
3- Fractures sus et inter-condyliennes communitives
4- Fractures diaphyso-épiphysaires
5- Fractures dia-columnaires, fractures dia-condyliennes, fractures du capitellum
6- Fractures du condyle externe
7- Fractures de l’épitrochlée
VI- Evolution – Complications
1- Complication générales : hématome, douleur, oedème
2- Infections
3- Démontage
4- Les complications nerveuses
5- Complications tardives
5-1- Les calcifications
5-2- La raideur
5-3- Cal vicieux
5-4- La pseudarthrose
5-5- Gène du matériel
VII- Résultats
1- Critères d’évaluation des résultats
2- Résultats globaux
3- Influence du type de la fracture
4- Influence de la méthode thérapeutique
Conclusion
Résumés
Bibliographie

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