Soutenance mémoire
Les fractures de l’extrémité proximale du fémur (EPF) englobent les fractures du col fémoral et les fractures trochantériennes. Les fractures du col du fémur sont une solution de continuité osseuse qui intéresse l’EPF comprise entre la tête fémorale en dedans et la ligne intertrochantérienne en dehors. Les fractures trochantériennes sont une solution de continuité osseuse qui intéresse l’EPF comprise entre les deux trochanters, limitée en haut par la base d’implantation du col et en bas par la ligne horizontale passant à 2,5 cm du bord inferieur du petit trochanter. Au Sénégal, les fractures du col et les fractures trochantériennes représentent respectivement 31% et 60% des fractures de l’EPF et leur fréquence s’accroît parallèlement à l’allongement de la durée de vie des populations [17]. Ces fractures surviennent le plus souvent suite à une chute banale chez un sujet âgé, de sexe féminin et porteur de multiples tares. Le sujet âgé étant défini comme une personne âgée de 60 ans et plus. La fragilité de ce terrain constitue un facteur de risque qui met en jeu le pronostic vital des patients au cours de leur prise en charge. Le traitement doit être le moins agressif possible et permettre une mobilisation précoce, afin d’éviter les complications de décubitus ; il fait appel à des méthodes orthopédique, fonctionnelle et chirurgicale :
– Les traitements orthopédique et fonctionnel peuvent être effectués chez les malades grabataires dont l’état général contre-indique formellement le recours à la chirurgie ou dans l’attente d’une chirurgie retardée.
– Le traitement chirurgical fait appel soit aux ostéosynthèses par vissage simple ou vis-plaque, soit aux arthroplasties.
Tout cela justifie la réalisation de cette étude qui a pour objectif de déterminer les aspects épidémiologiques, anatomo-cliniques, thérapeutiques et évolutifs des fractures de l’EPF survenant chez les sujets âgés de 60 ans et plus.
ANATOMIE DESCRIPTIVE
Ostéologie
Extrémité proximale du fémur
La tête fémorale
C’est une saillie articulaire lisse. Elle correspond aux deux tiers d’une sphère de 25 mm de rayon et regarde médialement, en haut et légèrement en avant. Elle est revêtue d’une couche de cartilage hyalin, plus épaisse à la partie supérieure, et présente à sa partie postérieure et interne une dépression rugueuse : la fossette du ligament rond (Fovéa capitis) [7, 35] .
Le col fémoral
C’est un segment qui unit la tête fémorale au massif trochantérien. Il a une forme cylindrique, aplatie dans le sens antéro-postérieur, une longueur comprise entre 35 et 45 mm et une hauteur de 20 à 30 mm. Il est incliné sur l’axe de la diaphyse, à la fois dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur. Son axe fait en effet avec celui de la diaphyse, un angle d’inclinaison de 130° et un angle d’antéversion ou de déclinaison, ouvert en dedans et en avant d’environ 25°. La fermeture de l’angle d’inclinaison constitue la coxa vara, son ouverture exagérée la coxa valga [7, 58]. On lui décrit deux faces, deux bords et deux extrémités :
– La face antérieure du col est à peu prés plane, elle regarde en avant et très légèrement en bas ;
– La face postérieure du col est convexe de haut en bas, concave transversalement. Elle regarde en arrière et très légèrement en haut ;
– Le bord supérieur est légèrement concave. Il s’étend à peu prés horizontalement de la tête au grand trochanter ;
– Le bord inférieur est également concave transversalement, mais il est plus long que le précédent et se porte obliquement de haut en bas et de dedans en dehors ;
– L’extrémité interne répond au pourtour de la tête fémorale ;
– L’extrémité externe s’unit aux trochanters et aux lignes intertrochantériennes.
Le massif trochantérien
➤ Le grand trochanter
C’est une éminence quadrangulaire supéro-latérale aplatie de dehors en dedans, située dans le prolongement du corps du fémur. Elle présente deux faces (latérale et médiale) et quatre bords (supérieur, inférieur, antérieur et postérieur).
➤ Le petit trochanter
C’est une apophyse conique, située à l’union du col avec la face interne du corps. Elle est postéro-médiale et inférieure. Elle présente à décrire :
– Une base, d’où partent la crête intertrochantérienne vers le grand trochanter et la ligne pectinée vers la ligne âpre ;
– Un apex.
➤ Les lignes intertrochantériennes
– La ligne intertrochantérienne antérieure
Elle s’étend du tubercule prétrochantérien vers le petit trochanter dont elle reste séparée par une dépression peu profonde, dite fossette prétrochantérienne. Elle se continue plus bas avec la ligne de trifurcation interne de la ligne âpre.
– La ligne intertrochantérienne postérieure
Elle fait suite au bord postérieur du grand trochanter et s’unit en bas au petit trochanter. Sur son versant externe descend verticalement une étroite surface rugueuse. C’est l’empreinte d’insertion du carré crural [35, 58].
Le cotyle et le bourrelet cotyloïdien
Le cotyle (acétabulum)
C’est une large cavité hémisphérique située à la face externe de l’os coxal, au dessus et en arrière du trou obturateur. Il est limité par un rebord osseux, le sourcil cotyloïdien. La partie centrale du cotyle est dépourvue de cartilage. Elle est extra-articulaire et constitue l’arrière fond du cotyle. La partie périphérique revêt la forme d’un croissant dont les deux cornes se réunissent au niveau de l’échancrure ischio-pubienne [7].
Le labrum acétabulaire
C’est un anneau fibro-cartilagineux triangulaire à la coupe, fixé au pourtour du cotyle. Il présente une face basale adhérente au sourcil cotyloïdien sur toute son étendue, comblant les échancrures ilio-pubienne et ilio-ischiatique. En passant en pont au dessus de l’échancrure ischio-pubienne, il devient le ligament transverse de l’acétabulum, transformant cette échancrure en un orifice ostéo-fibreux (orifice ischio-pubien) [7].
Architecture de l’extrémité proximale du fémur
Les contraintes exercées sur les éléments squelettiques par le poids du corps et les tensions musculaires déterminent une orientation des travées osseuses. L’EPF est formée d’une lame de tissu osseux compact entourant une masse de tissu spongieux dont les travées s’ordonnent selon les lignes de force. Les forces de pression sont reçues par les deux lames corticales compactes diaphysaires interne et externe qui s’épaississent considérablement au niveau du col chirurgical. La lame interne se prolonge en s’amincissant à la partie inférieure du col dont elle forme l’arc-boutant inférieur. De cette lame, au niveau du petit trochanter, naît un prolongement compact qui monte perpendiculairement dans le tissu spongieux du col. C’est l’éperon de Merkel.
La lame externe se prolonge en s’amincissant à la partie inférieure du trochanter. A partir des deux zones d’appui constituées par ces deux lames compactes, trois systèmes de travées spongieuses rayonnent dans l’épiphyse supérieure. De la lame externe naît un système de travées obliques en haut et en dedans, dirigées vers la tête fémorale. C’est le faisceau céphalique ou faisceau arciforme de Gallois et Bosquette. De la lame interne, naissent deux systèmes distincts. Le premier est dirigé en haut et en dehors vers la partie supérieure du grand trochanter qui va constituer le faisceau trochantérien. Il va s’entrecroiser avec le faisceau arciforme pour former une ogive dont la clé de voûte est située à la jonction du col et du trochanter. Le second faisceau va se diriger obliquement en haut et en dedans vers le pôle supérieur de la tête fémorale constituant ainsi l’éventail de sustentation de Delbet ou arc d’Adams, dont la partie la plus basse et la plus postérieure correspond à l’éperon de Merkel. Cet ensemble de travées est complété par un système accessoire né de la lame compacte qui forme la partie supérieure du col. De cette lame sus-cervicale naissent, en effet, deux types de travées osseuses. Les unes se dirigent vers le trochanter et les autres vers la partie moyenne de la tête où elles s’entrecroisent avec les travées arciformes pour former le noyau central de la tête. Il existe ainsi entre l’éventail de sustentation, le faisceau trochantérien et la lame sus cervicale un point faible qui est le siège électif des fractures transcervicales du col fémoral appelé le triangle de Ward (figure 4b). Chez le vieillard, l’ostéoporose de l’ogive explique la possibilité de la fréquence des fractures cervico-trochantériennes dont le caractère habituellement engrené est dû à la pénétration de l’éperon de Merkel dans le tissu spongieux basicervical [7].
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : RAPPEL ANATOMIQUE
I- ANATOMIE DESCRIPTIVE
1- Ostéologie
1-1- Extrémité proximale du fémur
1-1-1- La tête fémorale
1-1-2- Le col fémoral
1-1-3- Le massif trochantérien
1-2- Le cotyle et le bourrelet cotyloïdien
1-2-1- Le cotyle (acétabulum)
1-2-2- Le labrum acétabulaire
2- Architecture de l’extrémité proximale du fémur
3- Arthrologie
3-1- La capsule articulaire
3-1-1- La membrane fibreuse
3-1-2- La membrane synoviale
3-2- Les ligaments
3-2-1- Le ligament de la tête fémorale (ligament rond)
3-2-2- Le ligament ilio-fémoral (ligament de Bertin)
3-2-3- Le ligament pubo-fémoral
3-2-4- Le ligament ischio-fémoral
4- Vascularisation – Innervation
4-1- Vascularisation
4-1-1- Les artères
4-1-2- Les veines
4-1-3- Les lymphatiques
4-2- Innervation
II- ANATOMIE FONCTIONNELLE
1- La flexion et l’extension
1-1- L’axe fonctionnel
1-2- L’amplitude des mouvements
1-3- Les muscles moteurs
2- L’abduction et l’adduction
2-1- L’axe fonctionnel
2-2- L’amplitude des mouvements
2-3- Les muscles moteurs
3- Les rotations internes et externes
3-1- L’axe fonctionnel
3-2- L’amplitude des mouvements
3-3- Les muscles moteurs
4- La circumduction
CHAPITRE II : ELEMENTS DE BIOMECANIQUE
CHAPITRE III : FACTEURS DE RISQUE DES FRACTURES DE L’EPF CHEZ LE SUJET AGE
I- OSTEOPOROSE
II- TAILLE
III- LONGUEUR DU COL FEMORAL
IV- MASSE CORPORELLE
V- CHUTE
VI- AGE
VII- SEXE
VIII- EXERCICE PHYSIQUE
CHAPITRE IV : DIAGNOSTIC CLINIQUE
I- INTERROGATOIRE
1- Le traumatisé
2- Le traumatisme
II- EXAMEN PHYSIQUE
1- Examen local
1-1- Inspection
1-2- Palpation
2- Examen loco-régional
3- Examen général
CONCLUSION
